La lesión deportiva como limitante del rendimiento deportivo
Un aspecto esencial del proceso de entrenamiento-competición, siguiendo una visión sistémica del entrenamiento, es el subsistema control del entrenamiento1. En él se suelen incluir todos los aspectos recogidos durante el proceso y que facilitan y permiten la retroalimentación, y, de ser el caso, la adaptación del proceso de entrenamiento (modificación de orientación o magnitud de las cargas de entrenamiento, inclusión o exclusión de contenidos, etc.). Uno de los aspectos importantes que obliga a modificar los programas de entrenamiento es el de las lesiones deportivas, por cuanto requieren una interrupción parcial o total del proceso de entrenamiento y son un hecho prácticamente habitual en la mayoría de las disciplinas deportivas2,3. Su seguimiento, control, análisis de los factores etiológicos, curso y evolución son un elemento crítico que puede proporcionarse con los medios de control adecuados4.
Las lesiones constituyen contratiempos adversos que no pueden evitarse del todo, pues la propia actividad deportiva conlleva implícito el riesgo de que se produzcan. Sin embargo, se puede conseguir que este riesgo disminuya (prevención) o que su evolución sea más favorable y la incorporación del deportista se realice en el menor tiempo posible (recuperación funcional/readaptación física). Hasta hace relativamente pocos años, los esfuerzos se centraban en el tratamiento del trauma en sí, prestando especial atención al proceso terapéutico desde una perspectiva clínica. Sin embargo, en los últimos tiempos los intereses se han orientado hacia el desarrollo de estrategias y propuestas multidisciplinares de intervención relacionadas con la prevención y la readaptación de las lesiones deportivas y del deportista. Aquí se adopta un modelo de intervención general, que incluye una evaluación global del contexto deportivo de intervención (modalidad deportiva, características de los deportistas, condiciones de entrenamiento, etc.), una adecuada prevención ante los factores predisponentes de la lesión, y un trabajo sistematizado en el caso de que aparezca la lesión, asegurando una recuperación completa5.
El objetivo último para asumir bajo esta perspectiva en el proceso de entrenamiento-competición sería alcanzar la mejor salud deportiva posible (prevención) o recuperarla cuanto antes en las mayores condiciones de eficiencia y eficacia (recuperación funcional) (fig. 1).
Figura 1 Modelo general de intervención ante las lesiones deportivas5.
Prevención de lesiones deportivas: revisión de las medidas preventivas
Siguiendo la propuesta ya clásica de Van Mechelen, Hlobil y Kemper2, la prevención de lesiones deportivas puede diseñarse en una secuencia de 4 pasos: conocer la amplitud del problema, identificar los factores y mecanismos lesionales, introducir medidas de prevención y, por último, evaluar su eficacia. En las últimas décadas han proliferado de manera notable los estudios epidemiológicos que permiten ofrecer luz en los dos primeros aspectos y así identificar la incidencia lesional en cada modalidad deportiva, junto con los factores y mecanismos implicados en la producción de lesiones. El segundo paso se antoja esencial, ya que al determinarse los posibles factores que provocan la lesión, podrá actuarse desde el punto de vista preventivo sobre ellos.
Cualquier intervención profesional para la prevención de lesiones deportivas debe tener en cuenta que no existe un factor único de predisposición lesional. Muy al contrario, en la actualidad se asume un "modelo multifactorial de lesiones deportivas". En su inicio, Meeuwisse6 desarrolló un modelo para explicar los diferentes factores de riesgo implicados en la producción de lesiones deportivas, huyendo de planteamientos unicausales. Más adelante se completa esta propuesta3,7 al mostrar la interacción compleja de factores de riesgo internos y externos y los mecanismos que provocan las lesiones deportivas.
La evidencia empírica acumulada hasta la fecha permite identificar una serie de factores que deben asumirse para implementar medidas preventivas en el entrenamiento. Para una mejor comprensión del fenómeno se suelen clasificar en factores intrínsecos (predisposición del deportista) y extrínsecos (exposición a factores de riesgo), aunque se entiende que, en la realidad del proceso de entrenamiento-competición, se dan de manera compleja e interactiva (y, en muchos casos, acumulativa)2,6-11. En la figura 2 se señalan los más significativos.
Figura 2 Factores relacionados con la aparición de lesiones deportivas.
Dentro de los factores intrínsecos se pueden apuntar:
Las lesiones anteriores y su recuperación inadecuada suponen el factor intrínseco más importante.
La edad, lo que permite reconocer patrones lesionales típicamente evolutivos en diferentes grupos de edad. Igualmente, se presenta una caracterización lesional ligada al sexo del deportista.
El estado de salud del deportista.
Aspectos anatómicos, como desalineaciones articulares, alteraciones posturales, laxitud o inestabilidad articular, rigidez y acortamiento muscular suponen los factores típicamente individuales que más hay que tener en cuenta, junto con los grados de cada una de las cualidades fisicomotrices (fuerza, resistencia, flexibilidad, coordinación, etc.).
El estado psicológico12,13.
En el caso de los factores extrínsecos:
La motricidad específica del deporte supone el factor extrínseco más relevante, ya que los gestos que hay que realizar implican la exacerbación de determinado mecanismo lesional, incluyendo las formas de producción de lesión más comunes: traumatismo directo, sobreuso por gestoformas repetidas, velocidad, descoordinación, etc.
La dinámica de la carga de entrenamiento, ya que se asocia un aumento de las lesiones en los ciclos de mayor densidad competitiva o de aumento de la carga de entrenamiento. Asimismo, el volumen de entrenamiento, en cuanto a tiempo de exposición o carga acumulada en la temporada (minutos y competiciones disputadas), podría indicar sobrecarga de entrenamiento o fatiga residual, siendo un importante disparador de lesiones.
La competición (su nivel, el tiempo de exposición, etc.) supone un disparador fundamental que dobla o triplica el riesgo lesional.
Materiales y equipamientos, superficie/pavimento, uso de protecciones, etc.
Condiciones ambientales (estrés térmico, etc.).
Tipo de actividad (contenido de entrenamiento), algo poco estudiado pero tremendamente relevante para establecer contenidos de entrenamiento especialmente sensibles a la implementación de pautas preventivas.
Momento de la sesión, ya que la fatiga aguda producida en el entrenamiento o la competición es un elemento que multiplica el riesgo lesional, al existir mayor frecuencia de lesiones en los minutos finales del entrenamiento o de la competición. También debe contemplarse el calentamiento inadecuado como elemento importante.
Con respecto a la implementación de medidas preventivas, es necesario revisar la potencia de las medidas propuestas, evaluando su eficacia. Son muy numerosos los trabajos publicados sobre el particular, aunque se hace necesario un minucioso estudio de ellos, tanto desde el punto de vista metodológico como de idoneidad de las propuestas, para fundamentar adecuadamente dichas intervenciones2,7,14,15. Los programas han de evaluarse mediante diseños más rigurosos, no sólo con diseños experimentales aleatorizados de grupo control, sino también diseños cuasiexperimentales que permitan utilizar muestras más representativas (deportistas profesionales) y contextos de práctica más realistas (procesos de entrenamiento-competición), y con programas de intervención con medidas realmente potentes. De esta manera, podrán valorarse con el rigor requerido las diferentes medidas preventivas, refutando así trabajos generalmente citados y asumidos como referentes que utilizan muestras poco significativas (sedentarios que se alistan en el ejército para iniciar un proceso de instrucción que contiene cierta cantidad de ejercicio físico) y protocolos de prevención muy limitados (p. ej., algo más de 2 min de estiramientos para prevenir lesiones tendinosas y musculares)16, o muestras todavía menos significativas, como sedentarios que dedican 1-2 min a realizar estiramientos para prevenir lesiones musculares17.
A continuación se repasan algunas medidas que, desde el campo de intervención de la actividad física y el deporte, se pueden implementar como medidas de prevención primaria.
Valoración inicial: análisis postural y desequilibrios artromusculares
Dado que las lesiones deportivas se asocian a la afectación mayoritaria del aparato locomotor, la integridad y el equilibrio mecánico de éste suponen una de las fuentes primarias a la hora de facilitar su aparición. Las desalineaciones articulares y los desequilibrios artromusculares son germen frecuente de aparición de problemas18,19, por lo que una de las bases de cualquier programa preventivo debería incluir una valoración postural y artromuscular completa y exhaustiva, incluyendo el análisis plantar. Propuestas sencillas, pero potentes para la realización de exámenes posturales, pueden encontrarse en la bibliografía del ámbito20-22. Con respecto a la valoración de la extensibilidad muscular (fig. 3) y la movilidad articular, pueden utilizarse algunos de los test que tienen buenas medidas de validez y de fiabilidad, ya sea realizando observación directa o valoraciones más exhaustivas, como las goniométricas. Su desarrollo y su protocolo pueden encontrarse en diversas fuentes23-27.
Figura 3 Ejemplos de test de extensibilidad muscular. (De Berryman y Bandy23.)
La exploración manual de la fuerza de los grupos musculares más importantes puede ser de gran ayuda para localizar posibles desequilibrios, a partir de pruebas sencillas y de adecuada validez28-31. Evidentemente, esta evaluación puede completarse con medidas más potentes, como la valoración isocinética32,33.
Calentamiento
Como medida metodológica esencial en los procesos de entrenamiento-competición, su eficacia se explica por el cambio de las propiedades viscoelásticas de los tejidos con el aumento de temperatura34 o la mejora de las condiciones metabólicas que provoca35. Un reciente metaanálisis ejemplifica la potencia de esta medida preventiva36. Contenidos como la movilidad articular, la carrera progresiva, los estiramientos y el entrenamiento técnico-propioceptivo previos a la actividad principal proporcionan una garantía preventiva importante (fig. 4)8,37,38.
Figura 4 Protocolo de calentamiento con objetivo preventivo. (De Olsen et al38.)
Trabajo de flexibilidad
La falta de extensibilidad muscular, o el elevado tono de la musculatura antagonista, son un elemento favorecedor de las lesiones deportivas, en especial las lesiones musculares19,39-42. Para preservar a los deportistas de posibles lesiones musculares por sobreestiramiento, es necesario lograr un buen nivel de flexibilidad residual, para tener un rango articular y muscular de reserva, por si algún gesto inesperado o no habitual es superior a los gestos de la flexibilidad o movilidad de trabajo43. Igualmente, parece bien constatado que la realización de estiramientos como contenido del calentamiento puede prevenir frente a posibles lesiones musculares por sobreestiramiento44, aunque hay opiniones encontradas, quizás debido a la tipología de técnicas de estiramiento empleadas (estiramiento estático, facilitación neuromuscular propioceptiva, rebotes, etc.) o la realización de aquéllos en diferentes condiciones (sin/con aumento previo de la temperatura muscular)45. El uso combinado de estiramientos estáticos repetidos superiores a 15 s, junto con estiramientos de las diversas modalidades de facilitación neuromuscular propioceptiva, parecen ser las propuestas más eficaces en el aspecto preventivo46,47.
Trabajo de fuerza
El grado de fuerza de la musculatura, junto con las propiedades funcionales del músculo durante el ejercicio (valores específicos en régimen de contracción concéntrica, excéntrica, fatigabilidad, etc.), y su función fijadora en las articulaciones de carga como la rodilla o el tobillo, son factores determinantes de protección en las lesiones deportivas7,10,40. En la construcción muscular del deportista ha de asegurarse, primeramente, una buena armonía entre diferentes grupos musculares, por lo que han de respetarse los principios de equilibrio: derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-atrás, agonista-antagonista. Seguidamente, han de plantearse desarrollos específicos de las manifestaciones de fuerza propias de cada modalidad deportiva. En la literatura del ámbito se ofrecen suficientes propuestas de trabajo en este sentido48-51.
Trabajo postural y equilibrio muscular
Los desequilibrios de tono muscular, grado de acortamiento y fuerza originados por la dinámica de la estática postural han de ser un factor de regulación casi diaria y permanente en los programas preventivos52,53. En cuanto al equilibrio muscular, se puede ofrecer como pauta general tratar de manera diferente a músculos tónicos (que tienen tendencia a acortarse y que han de estirarse) y músculos fásicos (con tendencia a elongarse y debilitarse, por lo que deben tonificarse, y por su predominio de fibras lentas, preferentemente en isometría, como corresponde a su función fijadora)54. El trabajo de elongación muscular puede abordarse tanto desde perspectivas analíticas55,56 como globales52,57-59.
Trabajo excéntrico
El uso de las contracciones excéntricas (fig. 5), en particular en la rehabilitación de diversas lesiones relacionadas con el deporte, ha sido objeto de gran interés en los últimos años60, siguiendo la propuesta abierta en su día por Stanish61-63 fundamentalmente por 2 motivos: las lesiones musculares, que se producen normalmente tras la realización de contracciones musculares con un componente excéntrico elevado34,39,40, y la modificabilidad histológica que se produce con el entrenamiento excéntrico en el trabajo muscular y en las tendinopatías63-65.
Figura 5 Secciones longitudinales del vasto externo antes (A), después de 2 días (B) y después de 7 días (C) de un trabajo muscular excéntrico. (De Hortobagyi et al64.)
De esta manera, la introducción de protocolos de trabajo excéntrico para el entrenamiento de ciertos grupos musculares (isquiotibiales, aductores, etc.) se ha mostrado tremendamente eficaz para la reducción de la incidencia de lesión muscular66,67. Igualmente, está bien datado el tratamiento excéntrico preventivo de cara al refuerzo y la integridad funcional de los tendones65,68-73 o el reforzamiento articular74.
Trabajo propioceptivo
Una articulación normal depende del correcto funcionamiento del control neuromuscular para evitar lesiones, ya que así se permite la regulación dinámica de las cargas que se aplican sobre ella. Distintos autores han resaltado el papel de la propiocepción en la prevención y el tratamiento de las lesiones deportivas75-77. Después de lesiones articulares, suelen afectarse mecanismos mecanorreceptores que inhiben la estabilización refleja neuromuscular normal de la articulación, lo que contribuye a que se reproduzcan las lesiones, así como el deterioro progresivo de la articulación78,79. Los trabajos encaminados a un mejor control neuromotor del movimiento se han mostrado eficaces, especialmente ante lesiones de carácter articular, y hay propuestas de gran interés en este sentido40,41,80-88.
Protocolos generales de prevención de lesiones en el deporte
Las medidas señaladas han sido contrastadas en términos de eficacia en diferentes estudios. Actualmente existen numerosas propuestas en la literatura que pretenden englobarlas de diferente manera en protocolos de prevención general, estudiando de manera compleja sus efectos (tabla I).
A modo de conclusión, puede afirmarse que las medidas preventivas que mayor evidencia científica ofrecen son el uso de vendajes funcionales, el entrenamiento de flexibilidad y de fuerza (con especial atención al trabajo excéntrico), y el trabajo propioceptivo.
Anexo Ejemplos de medios de prevención de lesiones desde la actividad física.
Correspondencia:
Luis Casáis Martínez.
Universidad de Vigo.
Facultad de Ciencias de la Educación y el Deporte de Pontevedra.
Campus A Xunqueira s/n.
36005 Pontevedra. España.
Correo electrónico: luisca@uvigo.es
