Apunts Medicina de l'Esport (Castellano) Apunts Medicina de l'Esport (Castellano)
Apunts Med Esport. 2010;45:191-200 - Vol. 45 Núm.167

Respuesta de la tensión arterial a la prueba de esfuerzo

Miguel Chiacchio Sieira a,, Alberto Omar Ricart b, Rafael Suau Estrany c

a Unidad de Medicina del Deporte, Consultas Médicas Juaneda Bellver, Palma de Mallorca, Illes Balears, España
b Medicina del Deporte, Universidad Nacional de la Plata, Buenos Aires, Argentina
c Medicina de la Educación Física y el Deporte, Servicio de Medicina del Deporte, Consell de Mallorca, Palma de Mallorca, Illes Balears, España

Palabras clave

Tensión arterial. Prueba de esfuerzo. Reacción hipertensiva. Reacción hipotensiva. Hipertensión futura.

Resumen

Aunque en la práctica se mide la tensión arterial durante y en la recuperación de la prueba de esfuerzo, no hay cifras claramente establecidas de una respuesta anormal. Diferentes poblaciones y métodos estudiados explican las diversas definiciones. Estos datos conflictivos provocan una inadecuada apreciación de su significancia clínica y de la conducta a seguir. Este artículo revisa trabajos relevantes de la respuesta de la tensión arterial a la prueba de esfuerzo, y basándose en la evidencia, propone una serie de valores y conductas de significancia diagnóstica y pronóstica.

Artículo

Introducción

La prueba de esfuerzo es un test de estimulación cardiovascular que se realiza en cinta rodante o bicicleta monitorizando el electrocardiograma y la tensión arterial (TA). Tiene un coste relativamente bajo y se usa normalmente para estimar el pronóstico y determinar la capacidad funcional, para evaluar la probabilidad y extensión de una enfermedad coronaria y para evaluar los efectos del tratamiento o del entrenamiento físico.

Hay pocos estudios que brinden cifras de respuesta tensional normal al esfuerzo para adultos y adolescentes. Las que hay tienen en cuenta la edad y el sexo, lo que no es normalmente tomado en consideración a la hora de evaluar una respuesta tensional al esfuerzo.

La determinación manual de la TA sigue usándose habitualmente en la práctica. A veces puede ser difícil definir los valores de TA en reposo, sobre todo la tensión arterial diastólica (TAD), ya sea por problemas de audición, de definir o reconocer el quinto sonido de Korotkoff o por una laguna auscultatoria. En la práctica, aún con experiencia, frecuentemente puede ser aún más difícil definir las cifras de tensión arterial sistólica (TAS) y TAD durante una prueba de esfuerzo, sobre todo esta última. Por ejemplo, a veces la TAD en esfuerzo no puede definirse con el quinto sonido de Korotkoff debido a que se ausculta sonido casi hasta 0mm Hg, debiendo utilizarse el cuarto para definir la TAD.

La determinación de la TA mediante aparatos automáticos, con la técnica correcta, brindan muchas ventajas sobre la técnica manual, habiéndose constatado su utilidad y validez clínica.

En cuanto a lo que es una respuesta anormal de la TA en esfuerzo no hay cifras consensuadas claramente hoy en día. Las definiciones utilizan diferentes parámetros y los métodos para estudiarla también son diferentes. Generalmente se toman cifras absolutas, aunque puede no tener el mismo significado clínico una TA máxima en esfuerzo de 230mm Hg en un adulto de 25 años que en uno de 65 años. Además, posiblemente su relevancia clínica y pronóstica no es valorada suficientemente, dejando probablemente algunas personas de riesgo sin un adecuado seguimiento o estudios adicionales.

Las respuestas de la TA anormales pueden desarrollarse durante la prueba y en su recuperación, incluso justo antes de la prueba de esfuerzo, teniendo significativo valor clínico. La respuesta hipertensiva (RH), hipotensiva, así como una respuesta insuficiente de la TA forman parte de las respuestas anormales durante la prueba de esfuerzo. La respuesta de la TA durante la recuperación, frecuentemente no valorada adecuadamente, puede aportar también información clínica de relevancia. También es importante tener en cuenta las cifras tensionales de seguridad durante la prueba de esfuerzo, tanto lo que son las contraindicaciones así como los criterios de suspensión de la misma.

La relevancia del estudio de la TA en esfuerzo radica en su potencial diagnóstico, no solo de HTA, sino de reflejo de otras patologías que pueden alterar la hemodinámica, como puede ser una miocardiopatía hipertrófica. También tiene un potencial pronóstico, sobre HTA futura, eventos cardiovasculares, ictus y mortalidad.

Este artículo, resume evidencias de los últimos años de estudios sobre la respuesta anormal de la TA en la prueba de esfuerzo, mencionando cifras orientativas de carácter diagnóstico y pronóstico, con el objetivo de mejorar la interpretación y su aplicación en la práctica diaria.

Respuesta normal

En la respuesta normal de la TA a la prueba de esfuerzo progresiva, la TAS aumenta mientras que la TAD se mantiene o desciende ligeramente.

La respuesta normal de la TAS en pruebas progresivas son de aproximadamente 7–10mm Hg por MET, unos 25W, aunque no hay valores estandarizados1,2,3,4.

La respuesta tensional al esfuerzo a nivel submáximo, máximo y en la recuperación tiene dependencia de la edad, sexo y condición física, lo cual debería ser tomado en consideración a la hora de evaluar una respuesta normal en la prueba de esfuerzo (tabla 1, tabla 2)5,6,7.

Tabla 1. Tensión arterial máxima y percentiles por edad y sexo

  Hombre Mujer
Edad (años) Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg) Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
20–29
Media±DS 182±21 71±12 156±20 70±12
Percentil 5° 146 50 124 49
Percentil 95° 218 89 188 89
 
30–39        
Media±DS 184±20 76±12 160±22 74±11
Percentil 5° 150 58 24 52
Percentil 95° 218 94 196 90
 
40–49
Media±DS 188±21 80±12 167±23 78±11
Percentil 5° 154 60 130 59
Percentil 95° 224 98 208 96
 
50–59
Media±DS 193±23 83±12 177±24 81±12
Percentil 5° 157 62 138 60
Percentil 95° 233 101 215 99
 
60–69
Media±DS 197±24 84±12 186±24 81±13
Percentil 5° 159 66 148 60
Percentil 95° 239 105 228 100
 
70–79
Media±DS 196±27 84±13 185±25 83±10
Percentil 5° 151 60 144 63
Percentil 95° 243 105 222 100

DS:desvío standard.
Adaptado de Daida et al6.

Tabla 2. Respuesta hipertensiva y riesgo de futura hipertensión

Año (fuente) Población (número) Seguimiento (años) Ergómetro/Protocolo Definición RH (mm Hg)
1994 (21) Normotensos (3.741) 5 Bruce TASmáx >210 hombre y 190 mujer
2001 (27) Normotensos (190) 5,7 (5–8) Bruce TASmáx >200 y TADmáx >100
1999 (23) Normotensos (150) 7,7±2,9 Bruce TASmáx >214
1998 (32) Normotensos (5.386) 4±5 Balke Aumento deltaTAS >60/6,3 MET, >70/8,1 MET, deltaTAD>10
2000 (34) TA normal alta (239) 5,1 Bicicleta 12,5w/min Cuartil superior (deltaTAS=33−59 al 50% de la FCres)
2002 (33) Normotensos (1.033) 4,7 (3,6–6,9) Bicicleta 12,5w/min Percentil 90 (según % FCres)
1999 (31) Normotensos (2.310) 8 Bruce TASrec y TADmáx > percentil 95
2004 (34) Normotensos (75) 1 Bruce TASmáx >/=11mm Hg/MET

deltaTAD: delta tensión arterial diastólica (diferencia entre TADmáx–TADreposo); deltaTAS: delta tensión arterial sistólica (diferencia entre TASmáx–TASreposo); FCres: frecuencia cardiaca de reserva; TADmáx: tensión arterial diastólica máxima; TAS: tensión arterial sistólica; TASmáx: tensión arterial sistólica máxima; TASrec: tensión arterial sistólica de recuperación.

Edad

A mayor edad mayores valores de TAS y TAD al esfuerzo submáximo, máximo y en recuperación6,8,9.

Sexo

En general los hombres tienen una valores de TAS máximos (TASmáx) más altos, así como una recuperación más rápida que la mujer8,10.

Condición física

En sujetos entrenados la respuesta de la TAS es menor en esfuerzo submáximo que en los no entrenados, alcanzando TASmáx mayores, con valores normales de 225–240mm Hg en alto nivel. Al aumentar la condición física, aumenta la TASmáx4,8,11,12. Así, la diferencia entre la TASmáx y la TASreposo (TAS máxima) alcanza valores mayores en deportistas.

La presión de pulso (TAS-TAD) máxima en ejercicio, también es mayor en deportistas que en no deportistas, generalmente superando los 100mm Hg13.

Los deportistas llegan a TAD en esfuerzo más bajas4. En los jóvenes sanos, algunas veces no se puede determinar la TAD porque se sigue escuchando casi hasta cero.

Una baja condición física está asociada con más altas respuestas tensionales al esfuerzo submáximo y máximo14.

Normalmente hay una hipotensión postejercicio (valores por debajo de los iniciales) tanto en normotensos como en hipertensos que puede durar varias horas1.

Los individuos adultos y adolescentes hipertensos o los que tienen un IMC alto, tienen respuestas más altas de TA al esfuerzo7,15. La respuesta de la TAS es mayor en adolescentes con obesidad indicando una mayor reactividad al esfuerzo físico16.

Métodos de auscultación

En esfuerzo, el método manual sigue siendo recomendado, aunque hay que recordar que la TA central o su equivalente, la arteria braquial, es la que está validada para un adecuado diagnóstico y pronóstico de morbilidad y mortalidad cardiovascular17.

En general los aparatos automáticos de medición de la TA en esfuerzo se correlacionan bien con el método manual y tienen una diferencia absoluta aceptable clínicamente. En general hay una infraestimación con la TAD de esfuerzo a medida que aumenta la intensidad; algunos validados clínicamente (Schiller AG, BP-200 plus, Baar, Switzerland; Colin Medical Instruments, Colin 630, San Antonio, Texas)18,19, otros, específicos de esfuerzo, han sido recomendados y validados con catéter intraarterial (SunTech Medical Inc., Tango+, Eynsham, UK)20.

Lógicamente, y más en la prueba de esfuerzo, por el ruido ambiental y movimiento del paciente, es importante tener en cuenta las posibles causas más frecuentes de error en la evaluación de la TA como son un inapropiado manómetro o tamaño inadecuado del manguito, mal estado de las olivas, tubo demasiado largo, la velocidad de inflado y desinflado del manguito, la experiencia del que mide, sitio o presión inadecuada del estetoscopio, ruido de fondo, mantener presionada la mano y antebrazo o flexión del codo durante la toma.

Los aparatos automáticos de esfuerzo mejoran algunos de estos inconvenientes, aunque es necesario un correcto ajuste previo a la prueba, como son la ubicación correcta del micrófono así como la adecuada colocación de los electrodos, ya que necesitan de la señal del electrocardiógrafo para su medición. Se necesita un breve tiempo de entrenamiento, pero resulta fiable clínicamente y es práctico, ya que podemos automatizar los tiempos de toma de la TA incluyendo la recuperación y tenemos gráficos y mediciones integradas en la mayoría de los software de esfuerzo (tabla 1 y figura 1).

A) Valores de TA en ejercicio máximo y recuperación a los 6min por edad (hombres). B) Valores de TA en ejercicio máximo y recuperación a los 6min por edad (mujeres).

Figura 1. A) Valores de TA en ejercicio máximo y recuperación a los 6min por edad (hombres). B) Valores de TA en ejercicio máximo y recuperación a los 6min por edad (mujeres).

Respuesta anormal Durante el esfuerzo

  • a) Respuesta hipertensiva

    No hay definición de RH en normotensos estandarizada, aunque si hay cifras tensionales propuestas.

    La mayoría habla de TASmáx al esfuerzo3,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 pero también hay cifras a diferentes niveles submáximos31,32, algunas que tienen en cuenta el sexo y otras no, otras que tienen en cuenta percentiles o que la relacionan con un porcentaje de esfuerzo fijo o variable: frecuencia cardiaca de reserva (FRres)33,34, mm Hg/MET35, mm Hg/min30,36, otros tienen en cuenta la TAS de reposo y su variación en mm Hg (TAS)32,37, otros incluyen la TAD máxima (TADmáx) o la definen solo por ella25,26,27,30,38.

    Aunque la relevancia del diagnóstico y el pronóstico de una RH no está totalmente aclarada, algunos de estos pacientes tienen un riesgo aumentado de HTA futura1,21,25,27,28,29,31,32,33,34,35,38,39,40,41,42, hipertrofia ventricular izquierda o movilidad anormal24,26,43,44,45, accidente cerebrovascular23,36, eventos cardiovasculares23,30, mayor mortalidad46,47, y disfunción endotelial48.

    Se mencionan otros hallazgos relacionados con la RH: hipercolesterolemia49, aumento de angiotensina II50, marcadores inflamatorios como los leucocitos51, aterosclerosis carotídea22, rigidez arterial y albuminuria52. La prevalencia oscila entre el 3–4% o más, según los estudios41.

Hipertensión futura

La detección precoz de una HTA puede prevenir un daño crítico de órganos diana. Varios estudios observaron que una respuesta exagerada de la TA al esfuerzo es un factor pronóstico de HTA, incluso en niños53. En general los trabajos presentan una baja sensibilidad (25–40%) con una alta especificidad (73–90%)23,32,34.

Singh et al31, en el Framingham Heart Study, ponen como referencia el percentil 95 de la TAS y TAD en el segundo estadío de un Bruce, y no encuentran la TASmáx predictora de HTA futura (RR=1 en hombre y RR=1,4 en mujer), pero sí la TADmáx (RR=4,2 en hombre, RR=2,2 en mujer), y la TAS de recuperación (TASrec) en el hombre (RR=1,9).

Matthews et al32, con la participación del Instituto Cooper, tienen en cuenta la TAS y la relacionan con el nivel de esfuerzo realizado en MET, considerando también el aumento de la TAD. Refiere un RR=3,0 ajustado con varios factores.

Miyai et al34, en individuos con tensión normal alta, también tiene en cuenta la TAS a un nivel de esfuerzo del 50% de la FRres, es decir, a un nivel submáximo. Mencionan un RR de futura HTA de 2,3.

En otro trabajo33, con normotensos, establece curvas por percentiles de la TASmáx y la TADmáx en relación a la FRres. Más allá del percentil 90 refiere un RR=3,8.

Manolio et al21 establecieron como punto de corte solo un valor fijo de la TASmáx. Encontró una prevalencia de 18% y una incidencia de 4,9%. El OR de predicción de una futura HTA fue de 1,7 (p<0,001), igualmente incluyendo eventos cardiovasculares.

Zanettini et al35 estudiaron 75 normotensos mediante un test ergométrico de Bruce durante un año, encontrando que individuos con una RH tienen un IMC más alto, una pared izquierda ventricular posterior más gruesa y una TAS más alta en la medición ambulatoria. Concluyen que la detección de la RH es mejor detectada que el valor de 210mm Hg, si la variación de la TA se corrige por la cantidad de trabajo hecho. El punto de corte sería >/=a 11mm Hg/MET.

Varios han visto que la respuesta de la TAD al ejercicio tiene similar o mayor fuerza predictora que la TAS para HTA futura, con valores de TADmáx mayor que 90/100mm Hg o un aumento > de 10mm Hg (tabla 2)26,27,31,38.

Evento cardiovascular

Laukkanen et al30 estudiaron 1.731 hombres de edad media, aparentemente sanos, en cicloergómetro, con un seguimiento de 12,7 años. La TASmáx mayor de 230mm Hg se asoció a un RR ajustado de 2,47 para riesgo de infarto de miocardio. Entre los que tenían TA elevada en reposo, un aumento excesivo de la curva de TA, mayor de 9,4mm Hg por minuto de ejercicio, tuvieron un RR de infarto de 4,31.

Kurl et al36 estudiaron 1.026 hombres sanos, con un seguimiento de 10,4 años, en cicloergómetro a 20W/min, y observaron que una RH durante el ejercicio y en la recuperación fueron directamente e independientemente asociada con el riesgo de accidente cerebrovascular (tabla 3).

  • b) Respuesta hipotensiva

    Aunque tampoco hay acuerdo consensuado sobre su definición, las dos más frecuente son: a) una caída de la TAS por debajo de los valores de reposo estando de pie, y b) aumento inicial de la TAS con una posterior caída igual o mayor de 20mm Hg54,55,56.

    La primera tiene un RR significativo de 3,2 para eventos cardiovasculares, mientras que la segunda el valor predictivo es menor. La prevalencia oscila entre el 5–8% siendo mayor en pacientes con enfermedad coronaria41.

    Una respuesta hipotensiva puede reflejar una miocardiopatía hipertrófica lo mismo que una respuesta plana. En estudios en pacientes con miocardiopatía hipertrófica los patrones de hipotensión observados fueron o una continua caída desde el primer minuto del ejercicio en la TAS > 20mm Hg o un aumento inicial con caída posterior de 20mm Hg o mayor. Una respuesta plana fue definida como un cambio en la TAS durante todo el esfuerzo menor de 20mm Hg comparado con la TAS de reposo57,58.

  • c) Respuesta insuficiente

    Las personas activas tienen una TAS menor en reposo, durante el ejercicio y también en la TAS. La amplitud de la respuesta de la TASmáx en esfuerzo parece ser un factor de riesgo de mortalidad independiente de la TA de reposo12.

    Hedberg et al37 estudiando 382 personas mayores de ambos sexos (edad media de 75 años) observó que una respuesta aumentada de la TAS durante el esfuerzo está asociada con una mejor sobrevida a largo plazo en adultos mayores. A mayor aumento (>55mm Hg) menor tasa de mortalidad por todas las causas (RR de 2,6 y para los de </=30mm Hg un RR de 5,1). Por cada 10mm Hg de aumento en la TAS el RR para todas las causas se redujo un 13% y por mortalidad cardiovascular un 26%, después de ajustar para varios factores.

    Gupta et al46 estudiaron 6.145 hombres con edad media de 53±12 años que hicieron una prueba de esfuerzo limitada por síntomas.

    Un aumento en la TAS </=44mm Hg fue un significante predictor de mortalidad, independiente de otros factores como edad, segmento ST, y capacidad de ejercicio, con un RR de 1,2. Un aumento >/=a 44mm Hg en la prueba de esfuerzo se asoció con un 23% de mejoría en la sobrevida sobre una media de seguimiento mayor de 6 años, e independiente de varios factores (edad, historia de HTA o coronariopatía, capacidad funcional o anormalidades del ST).

    Naughton et al47 estudió 641 hombres con historia de infarto de miocardio durante 3 años. Concluye que una pobre TASmáx </=140mm Hg está asociada a una alta mortalidad. El ejercicio no redujo la mortalidad.

    Sadrzadeh et al59 han concluido en un estudio retrospectivo de 1.959 hombres durante un seguimiento de 5.4±2.1 años, que el doble producto de reserva (doble producto máximo menos el de reposo) parece tener mayor potencia pronóstica de mortalidad que los MET, la frecuencia cardiaca máxima, TAS máxima, o la frecuencia cardiaca de recuperación. Un doble producto de reserva menor a 10.000 fue un predictor de mortalidad (OR=4,1).

Tabla 3. Respuesta hipertensiva y riesgo de evento cardiovascular

Año (fuente) Población (número) Seguimiento (años) Ergómetro/Protocolo Definición RH (mm Hg)
2006 (30) Normotensos (1.731) 12.7 Bicicleta 25w/2min TASmáx >230 >9.4mm Hg/min
2001 (36) Normotensos (1.026) 10.4 Bicicleta 20w/2min 19,7mm Hg/min

TASmáx: tensión arterial sistólica máxima

Durante la recuperación

Huang et al60 estudiaron retrospectivamente 3.054 pacientes enviados para prueba de esfuerzo, con un seguimiento de 10 años. Un paradójico aumento de la TAS después del ejercicio (TAS a los 3min de recuperación=/>que a 1min de recuperación) es un importante y significativo predictor de mortalidad cardiovascular, con un OR ajustado de 1,80.

Nakashima et al39 estudiaron durante un promedio de 12 años 138 hombres y 76 mujeres con una edad media de 19 años al principio. Hicieron una prueba de esfuerzo de 5min en cicloergómetro y registraron la TA inmediatamente después del ejercicio, calculando también la TA al 50% de la intensidad del ejercicio. La TAS y la TAD inmediatamente después del ejercicio en varones mostró ser un fuerte predictor de HTA futura, más que la TA de reposo. En cambio, en las mujeres la TAS de reposo mostró ser el mejor predictor.

Yosefy et al61 estudiaron 86 pacientes aparentemente sanos que acudieron para control de rutina, con edad media de 60±4,1(46–75) años, con test de Bruce, midiendo la TAS y la TAD a los 5min de recuperación. Después de 5 años de seguimiento, aquellos que tuvieron una RH, definida como >160/90mm Hg (pequeña TAS de 46,9±3,1mm Hg) desarrollaron un peor perfil cardiovascular y de eventos adversos (colesterol anormal, HTA y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular combinada) con un RR de 1,32.

Tsumura et al62 estudiaron 6.557 hombres, de 35–63 años, con un período de seguimiento de 63.696 personas-año. Realizaron una prueba de esfuerzo en escalón (test de Master) y observaron que la TAS y la TAD a los 4min después del ejercicio se asoció con un aumento del riesgo de HTA en normotensos y en individuos con tensión normal alta. El RR para la TAS y la TAD después del ejercicio fue de 1,55 por cada 10mm Hg. Fue independiente de la TA de reposo.

Laukkanen et al63 estudiaron 2.336 individuos en cicloergómetro con una edad media de 52,9±5,1 con un seguimiento de 13,1 años. La TASmáx media fue de 202mm Hg y a los 2min de 183mm Hg. La TAS >195mm Hg a los 2min de la recuperación fue relacionado con un riesgo de infarto de miocardio de 1,7 veces. El RR ajustado fue de 1,45 para mortalidad cardiovascular y 1,68 para infarto de miocardio.

Singh et al31 estudiaron 1.026 hombres y 1.284 mujeres con edad media de 42±10 años del Framingham Offspring Study, normotensos, con un seguimiento de 8 años. Encontraron que una TASrec a los 3min fue predictiva de HTA en hombres, con un RR ajustado de 1,92 (media de TASrec a los 3min de 142±19mm Hg) (tabla 4).

Tabla 4. Recuperación y eventos cardiovasculares

Año (fuente) Población (número) Seguimiento (años) Ergómetro/Protocolo Definición RH (mm Hg)
2008 (60) 3.054 10 Bruce TASrec 3′ >1′
2006 (61) Normotensos (86) 5 Bruce TA >160/90 a los 5′
2004 (63) Normotensos (2.336) 13.1 Bicicleta TAS >195 a los 2′
1999 (31) Normotensos (2.310) 8 Bruce TAS 142+>−19 a los 3′

TAS: tensión arterial sistólica; TASrec: tensión arterial sistólica de recuperación.

Seguridad de la prueba de esfuerzo

El riesgo de la prueba de esfuerzo es en general bajo y depende de las características clínicas del paciente.

El riesgo general en una población mixta es de aproximadamente de 6 eventos (infarto de miocardio, fibrilación ventricular, otras importantes arritmias o muerte) cada 10.000 pruebas3

Las complicaciones en general, mayores y menores, en gente aparentemente sana y deportistas, es menor, estimándose aproximadamente en 1/10.000 pruebas; la morbilidad varía entre 1–5 según los estudios y la mortalidad de 0–0,464.

En cuanto a la TA, y sin que haya evidencias definidas, es conveniente a fin de evitar complicaciones serias, seguir las recomendaciones actuales de contraindicación y de finalización de una prueba de esfuerzo.

Una de las principales guías que sirve de referencia es la del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, las cuales también sigue el American College of Sports Medicine3,25.

Contraindicación para prueba de esfuerzo

La guía americana no refiere ninguna contraindicación absoluta en cuanto a la TA de reposo aunque en la guía española mencionan una TA de 240/130mm Hg42.

En la guía ponen como contraindicación relativa la HTA severa, considerando la misma cifras mayores de 200/110mm Hg en reposo25.

Indicaciones para terminar la prueba de esfuerzo

Se considera una indicación absoluta para interrumpir la prueba una caída en la TAS de >10mm Hg desde el valor inicial de la TA a pesar de un aumento en la carga de trabajo, cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia.

Dentro de las relativas, se considera la anterior, pero cuando no hay evidencia de isquemia. También consideran una indicación relativa la RH, que a falta de evidencia definitiva, la definen como una TAS mayor de 250mm Hg y/o una TAD mayor de 115mm Hg (tabla 5).

Tabla 5. Indicaciones de seguridad en la prueba de esfuerzo

  Absoluta Relativa
Contraindicación
  • Criterio clínico

  • 240/130mm Hg de reposo

>200/100mm Hg de reposo
Suspensión Caída de la TAS >10mm Hg de la inicial más evidencia de isquemia
  • Caída de la TAS >10mm Hg sin evidencia de isquemia

  • TAS >250/115mm Hg

TAS: tensión arterial sistólica.

Discusión

Es indudable que el registro de la TA durante y después del esfuerzo nos puede dar información valiosa clínicamente. El problema reside en que hay pocas cifras de referencia, y que además, a veces en la práctica no se tiene en cuenta las variaciones que hay con la edad, el sexo, la condición física y el IMC.

En la práctica muchas veces se tiene en cuenta la TASmáx solamente como patrón de referencia, entendiendo que a veces puede ser difícil determinar la TADmáx.

Muchas veces no se tiene en cuenta la presión del pulso, la TAS ni se completan las tomas de TA en la recuperación, lo cual hemos visto que también puede brindar datos clínicamente relevantes.

Indudablemente la realización de una prueba de esfuerzo es la única forma de determinar una respuesta anormal al esfuerzo.

La guía del American College of Cardiology/American Heart Association, mencionan la elevación exagerada tanto de la TAS como TAD durante el ejercicio como un indicador de riesgo de HTA futura en asintomáticos normotensos, así como una TASmáx mayor que 214mm Hg o elevada TAS o TAD a los 3min de recuperación25, y también refieren como reacción hipertensiva a la cifra de 250/115mm Hg, indicación relativa para detener una prueba de esfuerzo.

La referencia de RH de la TA a veces la marca la TASmáx solamente, como las cifras de Manolio et al21 de 210/190mm Hg en hombre y mujer respectivamente, o también refieren la TASmáx y la TADmáx, como las de Sharabi et al27 de 200/100mm Hg respectivamente. Asimismo, otros trabajos como el de Framingham, encuentran solo a la TADmáx o la TASrec predictoras de HTA31. Presenta tablas de referencia de valores previstos del percentil 95, específicos del sexo y la edad, aunque son valores derivados del segundo estadio del test de Bruce. Así, tenemos valores de TASmáx para hombres de 20–70 años que van de 190–218mm Hg y de mujeres de igual rango de edad de 165–203mm Hg. Por lo tanto, no ponen cifras máximas fijas para todos sino tienen en cuenta la edad y el sexo.

Por otro lado, hay otros autores que como riesgo de HTA futura proponen cifras que tienen en cuenta otros parámetros relacionando el comportamiento de la TA con el esfuerzo. Por ejemplo, el trabajo de Matthews et al32, en el Instituto Cooper, donde tienen en cuenta la variación de la TAS durante el esfuerzo, la TAS y lo relacionan con el nivel de esfuerzo según los MET. Al igual, Miyai et al34 que utiliza curvas de percentiles en relación al esfuerzo, en este caso la FRres. También Zanettini et al35 establece que es mejor que una cifra fija, en este caso 210mm Hg, relacionar la variación de la TA con el trabajo realizado en MET. Laukkanen et al30 y Kurl et al36 también refieren cifras de aumento del riesgo, en este caso de evento cardiovascular, pero en relación del aumento de la TAS en el tiempo, por minuto.

Una respuesta hipotensiva tiene un alto grado de significación pronóstica ya que puede reflejar una disminución del gasto cardíaco o una enfermedad coronaria grave54,55,56, aunque puede representar otras patologías, como una miocardiopatía, arritmias, o alteraciones como una reacción vasovagal o la producida por medicación. La hipotensión que puede ocurrir inmediatamente después del ejercicio, debido a una vasodilatación periférica y caída del retorno venoso, no debería considerarse una respuesta hipotensiva41.

Una respuesta insuficiente de la TAS al esfuerzo, la TAS, también debe ser medida y considerada como una predictora significativa de mortalidad. A medida que la respuesta de la TAS al esfuerzo es menor aumenta el riesgo. Las cifras consideradas insuficientes como respuesta de la TAS al esfuerzo oscilan entre 20–45mm Hg37,46,47.

En cuanto a la TA durante la recuperación, los estudios muestran una relación entre una respuesta anormal e HTA futura y mortalidad cardiovascular. Hay estudios que comprenden una población significativa así como un seguimiento de varios años60,61,62,63, aunque difieren también en los métodos de determinación así como en la definición, con cifras sugeridas desde el primer minuto hasta el minuto 5. En un estudio reciente de Huang et al60 refiere la relevancia de un aumento paradójico de la TASrec a los 3min mayor que en el primero, siendo un predictor significativo de mortalidad. La mayoría de los otros estudios proponen cifras específicas, siendo una de las más mencionadas la del estudio de Framingham (142mm Hg a los 3min) como predictora de HTA futura en hombres.

Se evidencia la necesidad de futuros estudios, que contemplen la edad y el sexo, pudiendo ser conveniente considerar el establecer percentiles y relacionarlos con el nivel de esfuerzo en el que se establecen las cifras tensionales.

Conclusiones

Existen muchos trabajos sobre el diagnóstico y el pronóstico de una respuesta anormal de la TA al esfuerzo, tanto durante como en la recuperación del ejercicio, incluso antes del inicio del mismo65.

Sin embargo, no se han determinado valores estandarizados que sean aceptados globalmente, quizás en parte, debido a los diferentes métodos realizados en los estudios.

En general, la respuesta de la TA anormal al esfuerzo se relaciona con un aumento del riesgo de HTA futura o eventos y mortalidad cardiovascular.

En el caso de una respuesta anormal en un paciente asintomático se debe considerar un estudio de HTA primaria, control clínico más frecuente de la TA en reposo, un ecocardiograma, un holter de 24h como prueba más dinámica, e incluso la repetición de la prueba de esfuerzo, ya que la misma puede no ser reproducible66. En el caso de una respuesta hipotensiva o insuficiente hay que estudiar una posible cardiopatía isquémica y la función ventricular.

Indudablemente son necesarios más estudios y consensos en cuanto a la respuesta anormal de la TA el esfuerzo. Mientras tanto, en base a los trabajos mencionados, sin poder fijar cifras tensionales definitorias, y debiendo tener en cuenta también la edad, sexo y condición física del paciente, y sobretodo su contexto clínico, podemos considerar una respuesta anormal de la TA al esfuerzo en los siguientes casos:

  • Unos valores de TASmáx mayores de 210/190mm Hg en hombre y mujer respectivamente, pudiendo representar una respuesta exagerada en adultos.

  • Valores de TASmáx mayor que 230mm Hg pueden ser considerados de mayor riesgo. Valores de TAS >250mm Hg y de TAD >115mm Hg definen a una clara RH.

  • Valores de TAD mayores de 100–105mm Hg o aumento > de 10mm Hg en cualquier momento de la prueba.

  • Una respuesta hipotensiva, es decir, una caída de la TAS debajo de los valores iniciales, una caída igual o mayor de 20mm Hg, o un aumento menor de 20mm Hg durante todo el esfuerzo.

  • Una TASmáx baja, igual o menor que 140mm Hg

  • Una TAS reducida, menor de 45mm Hg

  • Doble producto de reserve < de 10.000

  • Aumento brusco, empinado, mayor de 10–12mm Hg/MET puede ser considerado anormal. Podría ser conveniente medir rutinariamente la TAS entre los MET alcanzados en la prueba.

  • Aumento paradójico de la TAS en la recuperación, es decir, una TAS a los 3min mayor que la del primer minuto

  • TASrec lenta, es decir, manteniendo valores elevados en los primeros minutos de recuperación (Ver tabla 5). Podría ser conveniente medir rutinariamente la TA de recuperación 2–3 veces durante los primeros minutos de la recuperación.

En resumen, aumentos importantes de la TAS y TAD en esfuerzo, valores bajos o caídas de la TAS en esfuerzo, poca amplitud de la TAS y recuperaciones lentas de la TAS son consideradas respuestas anormales de la TA y tienen un valor pronóstico significativo de HTA futura y/o de evento cardiovascular, pudiendo ser necesario evaluar la necesidad de estudios adicionales o seguimiento más estrecho del paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 7 Octubre 2009
Aceptado 27 Enero 2010

Autor para correspondencia. miguelchiacchio@medicodeldeporte.es

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