Introducció

L’esport actual es defineix, en les diferents expressions, no únicament sota la premissa del rendiment o estat de forma, sinó també de la disponibilitat i la salut1. En aquest context, la valoració de les càrregues d’entrenament, així com la prevenció de lesions, esdevenen un element integrat en el procés d’entrenament2-6. Malgrat això, i tot i que és un dels objectius als quals les entitats esportives destinen més recursos7, continuen havent-hi lesions, ja que determinats nivells de risc són intrínsecs a la pràctica esportiva7-10.

Quan l’esportista es lesiona i ha d’interrompre l’activitat11, independentment de la severitat, s’inicia el període de recuperació. La primera pregunta que es formula l’esportista12 és «què tinc?», i el dubte que se li planteja és «i això quan de temps suposa sense jugar?». La resposta a la primera qüestió és que es tracta d’un acte purament mèdic enfocat a donar un diagnòstic exacte11,13. La segona introdueix un model de treball biopsicosocial per fer front al procés complex14 de la recuperació dels esportistes lesionats fins que tornen a la competició. Aquest procés és específic15,16 de cada esportista, lesió i esport, influenciat per molts factors8,9, no únicament clínics, sinó que també hi intervenen els entrenadors, els clubs i, per descomptat, el propi esportista17. Quan es tracta d’esportistes professionals hi intervenen molts interessos, fins i tot econòmics. Per això, aquest és un tema actual i d’un interès especial8,9,18.

Antecedents

L’interès creixent per la recuperació de lesions ha fomentat la presentació de nombrosos treballs sobre aquest tema. Un dels camps més destacats ha estat la investigació de la prevenció de lesions1,16,19-23. Des de fa més de tres dècades s’utilitzen aquests estudis per a la readaptació24,25, donat que es descriu el perfil de l’esportista amb dades que s’utilitzen per plantejar objectius si el jugador arriba a lesionar-se. Actualment, i gràcies als avenços tecnològics, és possible descriure millor i més detalladament l’estat de l’esportista26,27. Altres investigadors han buscat elements que aportin valor pronòstic i ajudin els clínics a la presa de decisions, tant derivades d’exàmens clínics28-30 com per valoracions objectives segons els resultats de les proves diagnòstiques31,32. Finalment, una altra línia d’investigació tracta de guiar els clínics en la confecció o adaptació de programes de recuperació d’esportistes lesionats33-38. En aquest grup podem incloure aquest article, que presenta una visió interdisciplinària, transversal i actual de com afrontar el repte que sorgeix cada vegada que un esportista es lesiona.

Definicions

Recentment, la comunitat científica ha tractat d’arribar a un consens sobre la tornada a l’activitat esportiva després d’una lesió18. La readaptació a la pràctica esportiva ha estat definida com el procés interdisciplinari, específic i individualitzat que té per objectiu que l’esportista tingui la disponibilitat òptima per competir després d’una lesió esportiva.

Cal concretar diversos conceptes per tal d’homogeneïtzar el vocabulari dels professionals de la salut en l’esport18. El concepte de tornada a la participació en l’esport (internacionalment descrit com a «return to participation») es refereix al moment en què l’esportista comença a intervenir en activitats pròpies del seu esport, però a un nivell menor que l’objectiu establert. Quan s’assoleix el nivell objectiu, participa plenament a l’activitat i pot competir sense restricció, i es tipifica com a retorn a l’esport («return to sport»). Aquest terme equival a «return to play»11,13,39, usat més comunament en esports d’equip.

Cal distingir entre alta mèdica i alta esportiva. Ambdues són competència del metge18,33. L’alta mèdica marca la curació de la lesió de l’esportista així com la seva funcionalitat plena. L’esportista rep l’alta esportiva quan està completament capacitat per competir18.

Per completar aquesta anàlisi hem de descriure l’àmbit professional que engloba aquest procés de readaptació. Inicialment són fonamentals un diagnòstic mèdic i unes pautes terapèutiques que ha de determinar un metge especialista en medicina de l’esport. Les lesions han de ser tractades per un especialista en la rehabilitació de la funcio nalitat de la zona afectada, la formació específica i competències del qual les engloba el perfil del fisioterapeuta. Posteriorment és l’especialista en ciències de l’activitat física i l’esport el que, per tal de millorar el rendiment, ha de liderar aquest procés40. També hi ha la figura del readaptador esportiu que, en funció de la seva formació i competència, pot desenvolupar tot el procés complet o una gran part. Aquest entramat laboral es veu amplificat en l’esport professional14,17.

El perfil del readaptador esportiu ha de ser interdisciplinari, amb formació específica en lesions esportives, cinesiologia i anatomia. A aquesta formació específica cal afegir un perfil de proximitat, flexibilitat i empatia. La gestió psicològica d’una lesió no és sempre fàcil, per la qual cosa, l’atenció que requereix un esportista lesionat precisa d’una gran dedicació13.

I per damunt de qualsevol altre aspecte, cap dels professionals esmentats no pot obviar que el veritable protagonista del procés de readaptació és el propi esportista. Ell, durant la lesió, experimenta un procés intern de desidentificació. Durant un període indeterminat deixa de ser ell mateix, sense poder desenvolupar una activitat tant vital com professional, donat que el seu cos, entès com a eina de treball alhora que d’expressió, no està capacitat29. El seu benestar13, recuperació28,31 i progressió40 fins a un estat de forma òptim14,30,33,35,36 són els únics aspectes determinants del procés.

Descripció del model de treball

El procés de readaptació és transversal i es fonamenta en el treball en equip per part dels diferents especialistes de l’àmbit de la medicina de l’esport. La readaptació a l’entrenament s’inicia pròpiament en el moment en què el pacient rep l’alta mèdica. Des d’aquest punt fins al moment en què pugui competir amb tota la potencialitat, es desenvolupa la readaptació. És un procés individualitzat i específic41, la planificació i programació del qual han d’orientar-se a l’esport practicat i a la seva exigència competitiva14,15,28. A l’esportista se li ha de valorar l’edat, l’historial mèdic, la posició de joc, el rol i la trajectòria esportiva. I per descomptat, quant a la lesió, el tipus, la causa, la localització i la reincidència1,9,13.

La gestió dels terminis30,32-34 i la informació sobre aquests terminis és competència del metge. Si l’assumissin altres professionals podria ser contraproduent per a l’esportista, la seva confiança i l’estabilitat, així com per a assolir els objectius. D’acord amb aquests terminis, el readaptador i la resta de professionals han de dissenyar uns continguts determinats per a cadascuna de les fases en què es troba l’esportista.

Hi ha variables pròpies de la lesió que han de ser controlades i valorades en tot moment pels professionals que treballen amb l’esportista. En aquest sentit, la percepció del dolor és important31,33,34. L’execució tècnica i la funcionalitat, així com la gestió qualitativa i la intensitat del gest tècnic, han de definir-se com a asimptomàtiques33,40. Oferir una càrrega de treball que es limiti pel dolor o progressar en intensitat fins a assumir llindars no tolerables plenament, comporta traslladar la lesió a uns límits per als quals no està preparada, i s’assumeixen riscos prematurs i innecessaris, tant de recaiguda com de sobrecàrrega d’altres zones per compensació. Cal educar l’esportista en la gestió del dolor, així com en l’expressió de la seva percepció32,34, invertint el temps que calgui fins a aconseguir una comunicació òptima. Al mateix temps, la confiança personal entre esportista i readaptador és un requisit fonamental que el professional ha saber assolir en el dia a dia.

Per això cal que el professional fixi unes fites concretes a curt termini per tal d’encarrilar la motivació i la concentració no més enllà d’aquest conjunt d’èxits assumibles32. S’ha de procurar que els objectius siguin valorables16 i, per tant, disposar de tests o proves que marquin l’assoliment16,42-45. És important que aquests objectius estiguin definits en cada fase i que el jugador els conegui, ja que per definició és competitiu i estarà més motivat durant tot el procés.

Orientació condicional del procés de readaptació

La literatura contemporània ofereix propostes pel que fa a la periodització del procés de readaptació en funció de la pràctica esportiva i el calendari competitiu14. Aquest procés ha d’adoptar els mateixos cicles d’entrenament que es duen a terme en la competició. És a dir, si la planificació de l’equip comprèn el projecte d’un cicle competitiu, les fases de la readaptació s’han de planificar en un sol cicle. Aquest és el cas dels esports individuals i dels esports col·lectius amateurs en què es juga una sola competició. En el cas d’esports col·lectius professionals amb diverses competicions, en què la planificació pot comportat fins a set cicles, la readaptació l’ha de comprendre i aproximar-s’hi en les fases finals (dirigida i específica).

Atenent els terminis i condicions específiques, tant de la lesió com de l’esportista, es pot considerar que calgui desenvolupar un cert treball condicional. Aquest treball pot ser de caràcter general, preventiu o compensatori, sense intervenir en la zona afectada abans de l’alta mèdica46,47. Després de l’alta mèdica pot implicar intensitats o orientacions (si es creu oportú) més específiques. La condició física es pot treballar de manera paral·lela a la lesió, amb l’objectiu d’integrar-se a la fase de readaptació que es consideri14,46,47. Els objectius no són sols reduir els terminis per tornar a l’esport, sinó la prevenció, el manteniment (i millora) de les adaptacions condicionals, tant generals com específiques.

Planificació del procés de readaptació

La proposta ha de ser oberta, adaptada a l’especificitat de cada lesió i modalitat esportiva, individualitzada per a l’esportista i acotada al context dels professionals que han de dur a terme el procés. La planificació del procés de readaptació es divideix en tres fases14,46,47,35,36,48 (fig. 1) i la durada de cadascuna és determinada pels supòsits exposats anteriorment, així com per la consecució d’objectius clínics i condicionals establerts16. Aquestes fases defineixen una progressió de la càrrega i intensitat49,50 a partir dels exercicis que es fan, que són definits per la cadena cinètica51,52, pel tipus d’acció muscular, pel nombre d’articulacions implicades53-55, per l’amplitud de treball i per l’aproximació tecnicotàctica a la pràctica esportiva56.

Figura 1. Pautes generals en el procés de readaptació per poder tornar a l’entrenament després d’una lesió esportiva.

La primera fase té com a objectiu una mobilització activa precoç que aporta un benefici mecànic i circulatori57, sense obviar que tot el procés ha de ser asimptomàtic. Generalment, es caracteritza per la proposta d’exercicis en cadena cinètica tancada (CCT) i per accions musculars isomètriques o dinàmiques en amplituds internes o mitjanes. La seva orien tació és de caràcter general, és a dir, orientada a les capacitats condicionals i cognitives bàsiques presents a la modalitat esportiva que es practica.

La segona fase té com a objectiu l’increment de la funcionalitat, la intensitat i la càrrega. Hi ha una progressió de continguts en CCT a cadena cinètica oberta (CCO) i amplituds de treball, cosa que permet unes pautes de treball muscular concèntric i una orientació dirigida als gestos i necessitats de la pràctica esportiva específica. Es poden desenvolupar exercicis propis de l’esport però sense cap oposició (defensa).

Finalment, la tercera fase té com a objectiu assumir les intensitats i càrregues competitives, malgrat que es proposin en condicions d’entrenament. Els continguts assumeixen la intensitat i la càrrega màxima de la modalitat així com tota la complexitat tàctica. Aquesta progressió es realitza amb la incorporació pausada de l’esportista en diferents fases dels entrenaments amb l’equip, i des d’un plantejament qualitatiu (intensitat) i quantitatiu (volum)6. Aquests exercicis en la majoria de modalitats esportives són en CCO, i el desenvolupament de la força es fonamenta en exercicis de caràcter excèntric.

Valoració objectiva per al return to play

Determinar la progressió adequada en la rehabilitació de les lesions esportives fins arribar a la reincorporació a l’esport requereix informació objectiva1,2, considerant especialment el fet que l’absència de dolor no és sinònim de guarició completa dels teixits lesionats26. Cal un monitoratge per avaluar la resposta dels teixits enfront de les càrregues des d’una visió multifactorial40,58. Per això, cal dissenyar una valoració funcional que permeti el control i monitoratge, tant pel que fa a les capacitats condicionals i estat de forma59,60, com a l’adaptació al procés d’entrenament61. Aquest procés ha de ser dut a terme mitjançant tests aplicables i fiables16, no invasius62, submàxims59,60, específics44 i individualitzats63,64. Han d’orientar-se a l’entrenament de l’esportista, tant en termes de càrrega interna (a partir de paràmetres com la variabilitat de la freqüència cardíaca, la percepció de la fatiga, o de l’esforç, entre altres), com de càrrega externa (temps d’exposició, distàncies, impactes, acceleracions, desacceleracions…)61,65,66. En aquest disseny no s’han d’obviar dos tipus de paràmetres, tals com la valoració subjectiva de l’esportista26,29 (relatiu a la càrrega interna) degut a la seva utilitat en la gestió dels terminis previstos, i l’aplicació de tests isomètrics (càrrega externa) que faciliten el monitoratge durant tot el procés de readaptació.

La validesa de la valoració és determinada per la presa de dades prèvies a la lesió, cosa que ha de permetre comparar i avaluar el progrés.

Perspectives de futur

L’entrenament esportiu i la integració tecnològica2,5,6 ofereixen la possibilitat d’obtenir multitud de dades66,67. L’accelerometria, el tracking i el GPS permeten aconseguir de manera poc invasiva valors específics i comparables a partir de velocitats i acceleracions durant la competició o l’entrenament. Aquestes dades es relacionen principalment amb les manifestacions de força específica en forma d’acceleracions (concèntric) i desacceleracions (excèntric), salts, impactes, així com velocitats aconseguides, desplaçaments, canvis de direcció o distàncies66,67. Més enllà dels treballs descriptius, la investigació en aquest àmbit se centra en l’elaboració de perfils, a partir de la relació de les càrregues de treball amb altres tipus de paràmetres, mitjançant qüestionaris simples i ecològics (Borg, POMS, RPE) o de variabilitat de la freqüència cardíaca68,69, la qual cosa permet relacionar càrrega externa i interna65 i, per tant, l’efecte de l’entrenament en l’evolució de l’esportista, així com la gestió de càrregues òptimes27.

Conclusions

Quan es lesiona un esportista s’inicia el període de recuperació amb l’objectiu d’obtenir la disponibilitat òptima per a la competició. Tenint en compte els factors que poden influir en el procés, s’ha de crear un marc de treball d’un model biopsicosocial en què els rols de cada professional estiguin definits i en què la comunicació i la confiança entre tots ells i amb el jugador siguin màximes. La gestió dels terminis, la programació de continguts en cada fase de treball i la creació d’objectius són elements primordials de l’evolució de la lesió, la qual cosa requereix tests específics, fiables i reproduïbles que facilitin la presa de decisions d’una manera objectiva.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Rebut el 27 de desembre de 2016;

acceptat el 25 de febrer de 2017

* Autor per a la correspondència.

Correu electrònic: info@tonicaparros.eu (T. Caparrós).