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No obstante&#44; no se realizan ensayos cl&#237;nicos a doble ciego en el &#225;mbito de la medicina del deporte&#46; Por tanto&#44; las evidencias concretas con f&#225;rmacos condroprotectores proceden de ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes artr&#243;sicos&#44; datos que pueden extrapolarse a la medicina del deporte&#44; dadas las similitudes existentes entre la patolog&#237;a condral en deportistas y en pacientes artr&#243;sicos&#46; A continuaci&#243;n describimos las evidencias disponibles en artrosis con los siguientes f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Condroit&#237;n sulfato</span></p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato forma parte del grupo de los glucosaminoglucanos&#44; que son importantes constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cart&#237;lago&#46; Los condrocitos son las c&#233;lulas responsables de la s&#237;ntesis de los diferentes componentes de esta matriz&#44; y de la homeostasis y catabolismo del cart&#237;lago&#46; El condroit&#237;n sulfato est&#225; presente principalmente en la matriz extracelular que rodea estas c&#233;lulas y es m&#225;s abundante en los tejidos con una gran matriz extracelular&#44; como los que forman los tejidos conectivos del cuerpo&#44; cart&#237;lago&#44; piel&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como los ligamentos y los tendones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cart&#237;lago articular es un tejido muy especializado con una matriz extracelular particularmente grande&#44; con m&#225;s del 98&#37; del volumen de su matriz y menos del 2&#37; de c&#233;lulas&#46; Las propiedades de resistencia al peso que el tejido posee se deben&#44; esencialmente&#44; a la integridad y a la estructura de la matriz&#46; Las propiedades f&#237;sicas del tejido pueden entenderse ampliamente en t&#233;rminos de la contribuci&#243;n realizada por el col&#225;geno fibrilar y los proteoglucanos no fibrilares&#46; Esencialmente&#44; los glucosaminoglucanos del cart&#237;lago constituyen estos agregados de alto peso molecular &#40;proteoglucanos&#41; cuya forma principal se llama agrec&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los proteoglucanos contribuyen a aportar al cart&#237;lago sus propiedades mec&#225;nicas y el&#225;sticas&#46; Gracias a la propiedad de retenci&#243;n de agua los proteoglucanos permiten que el cart&#237;lago articular se estire cuando se encuentra sometido a fuerza mec&#225;nica&#46; As&#237;&#44; el cart&#237;lago articular constituye una superficie fuerte y el&#225;stica como soporte de la carga&#44; y estas caracter&#237;sticas dependen de la integridad de la red de col&#225;geno y la retenci&#243;n dentro de &#233;sta de una elevada concentraci&#243;n de agrec&#225;n rico en condroit&#237;n sulfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las enfermedades articulares degenerativas&#44; tales como la artrosis y otras patolog&#237;as condrales&#44; se produce un deterioro y una p&#233;rdida del cart&#237;lago articular&#46; Una fase clave en el proceso degenerativo es la p&#233;rdida de proteoglucano del cart&#237;lago y la exposici&#243;n de su red de col&#225;geno a un mal funcionamiento mec&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede admitirse que la degradaci&#243;n de proteoglucanos tiene lugar en la matriz como consecuencia de una elevada actividad de las metaloproteinasas neutras activadas de una forma latente a una forma activa &#40;colagenasa&#44; gelatinasa y estromelisina&#41;&#46; Se ha observado que la actividad de la colagenasa y de la estromelisina est&#225; significativamente aumentada en la artrosis humana&#46; Estas enzimas son secretadas y sintetizadas por los sinoviocitos&#44; pero tambi&#233;n por los condrocitos bajo el efecto &#34;catabolito&#34; de la interleucina 1&#46; La interleucina 1 tambi&#233;n induce la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de la prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> por parte de los condrocitos&#46; La prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a inhibir la s&#237;ntesis de ADN y la proliferaci&#243;n de condrocitos in vivo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la inhibici&#243;n de la activaci&#243;n de las metaloproteinasas&#44; hay una inhibici&#243;n extracelular de metaloenzimas&#44; que controla su actividad en los tejidos&#46; Al menos 2 inhibidores tisulares de las metaloproteinasas &#40;TIMP&#41; han sido identificados y caracterizados en diversos tejidos&#44; incluyendo el cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bajo condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la actividad proteol&#237;tica de estas proteinasas end&#243;genas del tejido parece estar controlada por diversos inhibidores&#46; La regulaci&#243;n de este sistema de metaloproteinasas podr&#237;a ser un factor clave en la degradaci&#243;n de las macromol&#233;culas del cart&#237;lago&#46; Estudios recientes en cart&#237;lago artr&#243;sico humano indican un desequilibrio entre los valores de metaloproteinasas y el valor de TIMP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede concluirse que la deficiencia de inhibidores espec&#237;ficos para controlar la actividad de las metaloproteinasas neutras podr&#237;a conducir a una reducci&#243;n de los proteoglucanos en la matriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n para utilizar condroit&#237;n sulfato para el tratamiento de las patolog&#237;as condrales se basa en datos experimentales obtenidos en modelos in vitro e in vivo &#40;animales y pacientes artr&#243;sicos&#41;&#44; los cuales han demostrado que los glucosaminoglucanos sulfatados ex&#243;genos poseen un efecto sobre el metabolismo de los condrocitos y sugieren una influencia positiva sobre el curso de las enfermedades degenerativas articulares inducidas experimentalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de la proporci&#243;n de s&#237;ntesis de agrecanos y la disminuci&#243;n de la capacidad de reunir agregados de gran tama&#241;o molecular que tienen lugar con el aumento de la edad en humanos ilustra un fallo progresivo de la funci&#243;n de reparaci&#243;n de las c&#233;lulas del cart&#237;lago articular en humanos&#46; Esta observaci&#243;n explica el aumento de la incidencia de la artrosis en la tercera edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el proceso de la patolog&#237;a condral&#44; el metabolismo del condrocito podr&#237;a ser alterado por factores ex&#243;genos y end&#243;genos en la matriz&#46; Entre &#233;stos&#44; los glucosaminoglucanos sulfatados han demostrado poseer efectos espec&#237;ficos&#44; que podr&#237;an influir favorablemente la restauraci&#243;n del cart&#237;lago o prevenir una mayor degradaci&#243;n de la matriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de diversos estudios realizados in vitro y en animales sugieren que la acci&#243;n terap&#233;utica de condroit&#237;n sulfato se debe al menos a los siguientes mecanismos de acci&#243;n&#58; actividad antiinflamatoria en los componentes celulares de la inflamaci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n de la s&#237;ntesis de proteoglucanos y &#225;cido hialur&#243;nico end&#243;geno&#44; reducci&#243;n de la actividad catab&#243;lica de los condrocitos &#40;inhibiendo algunas enzimas proteol&#237;ticas tales como colagenasa&#44; elastasa&#44; proteoglucanasa&#44; fosfolipasa A2&#44; NAG&#44; MMP-3&#44; MMP-9&#44; MMP-13&#44; MMP-14&#44; catepsina B y agrecanasa 1 y 2&#41; y efecto protector de los componentes celulares del cart&#237;lago<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span> Efecto farmacol&#243;gico del condroit&#237;n sulfato en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos del condroit&#237;n sulfato sobre la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41; a nivel articular&#44; favorecedor de la degradaci&#243;n del cart&#237;lago&#44; han sido evidenciados por el grupo de Blanco et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; cuyos resultados ponen de manifiesto que el condroit&#237;n sulfato es capaz de reducir la s&#237;ntesis de ON en los condrocitos articulares humanos artr&#243;sicos&#46; Estos hallazgos est&#225;n en consonancia con los del grupo de Chevalier &#40;Francia&#41;&#44; que observ&#243; que el condroit&#237;n sulfato reduce la apoptosis &#40;muerte celular&#41; inducida por ON en condrocitos de conejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un trabajo reciente presentado en el XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a apunta acerca de un posible nuevo mecanismo de acci&#243;n relacionado con el efecto positivo del condroit&#237;n sulfato sobre el desequilibrio &#243;seo en el hueso subcondral artr&#243;sico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Toxicidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de toxicidad &#40;aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica&#41;&#44; de mutagenicidad&#44; de genotoxicidad&#44; de carcinog&#233;nesis y de toxicidad sobre la reproducci&#243;n&#44; efectuados con condroit&#237;n sulfato&#44; han dado en todos los casos resultados negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato no posee toxicidad en s&#237; mismo&#46; No se cree que la administraci&#243;n ex&#243;gena de condroit&#237;n sulfato de origen natural produzca toxicidad sist&#233;mica o gen&#233;tica&#44; dado que forma parte de los componentes fisiol&#243;gicos de los tejidos conectivos&#46; La estructura del condroit&#237;n sulfato es id&#233;ntica a la del condroit&#237;n sulfato end&#243;geno&#44; sustancia natural del tejido conectivo humano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato no ha inducido reacciones de tipo anafilactoide ni hipersensibilidad de tipo cut&#225;neo en los tests realizados en conejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Toda esta seguridad demostrada en farmacolog&#237;a experimental ha sido confirmada en cl&#237;nica a trav&#233;s de todos los ensayos cl&#237;nicos&#44; los metaan&#225;lisis y la farmacovigilancia realizada con el producto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Seguridad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de estudios cl&#237;nicos publicados en la literatura&#44; con una duraci&#243;n aproximada de 6 a 40 meses en un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; han mostrado una total ausencia de toxicidad de condroit&#237;n sulfato administrado oralmente en dosis de 1 a 2 g al d&#237;a&#46; Los efectos adversos registrados en estos estudios son menores y generalmente se asocian al tracto gastrointestinal al inicio del tratamiento&#44; bajo forma de n&#225;useas&#44; pesadez g&#225;strica&#44; epigastralgias&#44; diarreas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta ahora&#44; el condroit&#237;n sulfato est&#225; comercializado y se utiliza en distintos pa&#237;ses europeos&#58; en Suiza desde 1982&#44; en Italia desde 1990&#44; en Francia desde 1993&#44; en Austria desde 1994&#44; en Portugal desde 2000&#44; en Espa&#241;a desde 2002&#44; as&#237; como en varios pa&#237;ses de Europa del Este&#46; Durante estos a&#241;os&#44; los estudios de farmacovigilancia jam&#225;s han revelado ning&#250;n efecto t&#243;xico importante en el ser humano resultante de la utilizaci&#243;n de este compuesto&#46; As&#237; pues&#44; el hecho de que el condroit&#237;n sulfato se comercialice en varios pa&#237;ses desde hace varios a&#241;os y de que se hayan tratado varios millones de pacientes a escala mundial sin detectarse efectos adversos graves&#44; confirma su gran perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato es una sustancia natural bien conocida que&#44; seg&#250;n las evidencias presentadas&#44; puede recomendarse como un tratamiento de acci&#243;n sintom&#225;tica lenta eficaz y seguro para la artrosis utilizado en la manera recomendada&#44; como se ha demostrado en los ensayos cl&#237;nicos realizados siguiendo las directrices del Committee for Proprietary Medicinal Products &#40;CPMP&#41;&#44; comit&#233; asesor de la Agencia Europea del Medicamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las &#250;ltimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatol&#243;gica &#40;EULAR&#41; para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a su elevado perfil de seguridad&#46; En una escala del 0 al 100&#44; se le atribuye un nivel de toxicidad de 6&#44; por lo que constituye uno de los f&#225;rmacos m&#225;s seguros&#44; junto al sulfato de glucosamina&#44; para el tratamiento de la artrosis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dichas recomendaciones tambi&#233;n se constata el nivel de eficacia y seguridad de condroit&#237;n sulfato&#44; al que se incluye dentro de la categor&#237;a 1A de mayor evidencia cient&#237;fica&#44; con un grado de recomendaci&#243;n A&#44; tambi&#233;n el m&#225;s elevado&#46; A su vez&#44; el reciente documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla recoge el mismo grado de recomendaci&#243;n para el condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los ensayos cl&#237;nicos en pacientes artr&#243;sicos demuestran que el tratamiento con condroit&#237;n sulfato produce la disminuci&#243;n o la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de la enfermedad artr&#243;sica&#44; como son el dolor y la impotencia funcional&#44; mejorando el movimiento de las articulaciones afectadas&#44; con un efecto que perdura durante 2 o 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que se trata de un SYSADOA&#44; el inicio de acci&#243;n de condroit&#237;n sulfato es algo lento&#44; entre 2-3 semanas&#44; aunque eventualmente alcanza la misma eficacia que los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y adem&#225;s presenta un efecto remanente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2-3 meses despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia y seguridad del condroit&#237;n sulfato frente al diclofenaco</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; con 146 pacientes con artrosis de rodilla de al menos 6 meses de duraci&#243;n&#44; compar&#243; el diclofenaco tomado durante 30 d&#237;as con el condroit&#237;n sulfato tomado durante 90 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del d&#237;a 45 de estudio&#44; el efecto del condroit&#237;n sulfato respecto al &#237;ndice Lequesne fue semejante al del diclofenaco&#46; No obstante&#44; durante los meses 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; cuando los pacientes s&#243;lo tomaron placebo&#44; el efecto disminuy&#243; significativamente en el grupo del diclofenaco&#44; mientras que el grupo del condroit&#237;n sulfato mantuvo su efecto positivo&#46; Al cabo de los 6 meses&#44; la puntuaci&#243;n en el grupo del condroit&#237;n sulfato fue un 64&#44;4&#37; inferior a los valores iniciales&#44; y la del diclofenaco&#44; un 29&#44;7&#37; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> Valores medios del &#237;ndice Lequesne durante el estudio&#46; CS&#58; condroit&#237;n sulfato&#59; DS&#58; diclofenaco&#46; &#42;&#42; p &#60; 0&#44;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variable del dolor espont&#225;neo &#40;escala anal&#243;gica visual&#44; EAV&#41; muestra un descenso progresivo y significativo en ambos grupos con una tendencia similar hasta el d&#237;a 60&#46; En los per&#237;odos posteriores los valores medios de dolor disminuyen considerablemente en los pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato&#44; que result&#243; ser una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los dos grupos durante los 4 meses finales de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta &#250;nicamente las medidas de dolor y funcionales&#44; puede concluirse que el condroit&#237;n sulfato disminuye el dolor espont&#225;neo con la misma eficacia que el diclofenaco&#46; Sin embargo&#44; a los 30 d&#237;as de tratamiento&#44; el efecto del condroit&#237;n sulfato es inferior al alcanzado con diclofenaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los pacientes tratados con AINE presentaron una reducci&#243;n aguda y precoz de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos que reaparecieron al suspender el tratamiento&#59; en el grupo de condroit&#237;n sulfato la respuesta terap&#233;utica apareci&#243; m&#225;s tarde en el tiempo pero dur&#243; hasta 3 meses una vez finalizado el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n&#44; puede afirmarse que la eficacia cl&#237;nica del condroit&#237;n sulfato fue parecida a la del diclofenaco&#44; con la ventaja adicional de una mejor tolerancia y prolongaci&#243;n del efecto despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha definido las caracter&#237;sticas de la respuesta al condroit&#237;n sulfato durante y despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; tomando como referencia el efecto de 150 mg de diclofenaco s&#243;dico &#40;tabla I&#41;&#46; Para este fin&#44; se evaluaron varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; controlados con placebo que inclu&#237;an pacientes con artrosis de rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El efecto de condroit&#237;n sulfato sobre el estatus funcional &#40;&#237;ndice Lequesne&#41;&#44; el dolor espont&#225;neo &#40;EAV de Huskisson&#41; y el dolor a la carga fue evaluado utilizando el modelo E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#46; Esta metodolog&#237;a permite predecir el efecto m&#225;ximo obtenible &#40;E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; y el tiempo requerido para obtener el 50&#37; de la E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> &#40;T50&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este estudio &#40;tabla I&#41; sugieren que la respuesta m&#225;s favorable predicha en pacientes con artrosis de rodilla que han recibido 800 mg&#47;d&#237;a de condroit&#237;n sulfato durante 90 d&#237;as es ligeramente superior a la predicha para el diclofenaco&#44; aunque el condroit&#237;n sulfato tarda el doble en conseguir el efecto m&#225;s favorable&#46; No obstante&#44; el efecto remanente del condroit&#237;n sulfato persiste el doble que el del diclofenaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia del condroit&#237;n sulfato frente a placebo</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; 9 ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">1-5&#44;18&#44;20&#44;21</span>&#44; aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; han comparado el efecto de condroit&#237;n sulfato frente a placebo en m&#225;s de 1&#46;000 pacientes con artrosis de rodilla y dedos&#44; tratados durante per&#237;odos que oscilaron entre 3 y 36 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de todos los ensayos cl&#237;nicos coinciden en concluir que el condroit&#237;n sulfato es m&#225;s eficaz &#40;aproximadamente el 50&#37;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41; que el placebo en reducir el dolor espont&#225;neo&#44; aumentar la capacidad funcional&#44; disminuir la ingesta de medicaci&#243;n de rescate y en la valoraci&#243;n global del paciente y el investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span> recoge los datos de 7 ensayos cl&#237;nicos suficientemente homog&#233;neos como para ser analizados conjuntamente&#46; Un total de 703 pacientes fueron incluidos en estos ensayos cl&#237;nicos&#59; 372 fueron tratados con condroit&#237;n sulfato&#44; y 331&#44; con placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados mostraron que el condroit&#237;n sulfato era significativamente superior a placebo con respecto al &#237;ndice Lequesne&#44; la EAV del dolor y el consumo de medicaci&#243;n concomitante&#46; Se observ&#243; una mejora significativa del &#237;ndice Lequesne &#40;p &#60; 0&#44;01 a 0&#44;001&#41;&#44; la EAV del dolor &#40;p &#60; 0&#44;05 a 0&#44;001&#41; y el consumo de medicaci&#243;n concomitante &#40;p &#60; 0&#44;05 a 0&#44;01&#41; en los pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato a partir del d&#237;a 60 y hasta el final del estudio &#40;d&#237;as 150 y 180&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que no hubo cambios en el grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos recogidos confirmaron al menos una mejora del 50&#37; en las variables del estudio en el grupo condroit&#237;n sulfato en comparaci&#243;n con la medicaci&#243;n control o placebo al final del estudio&#46; Curiosamente&#44; los efectos secundarios sucedieron m&#225;s frecuentemente en los grupos placebo&#46; Adem&#225;s&#44; la tasa de abandono en todos los ensayos cl&#237;nicos fue muy baja y no revel&#243; diferencias significativas entre los estudios incluidos en el metaan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este metaan&#225;lisis permiten concluir que el condroit&#237;n sulfato puede ser una herramienta terap&#233;utica eficaz para el tratamiento de la artrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe destacar un ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">23</span> reciente &#40;GAIT&#58; Glucosamine&#47;Chondroitin Arthritis Intervention Trial&#41;&#44; multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado y a doble ciego en un total de 1&#46;583 pacientes con artrosis de rodilla realizado por el National Institutes of Health &#40;NIH&#41; de Estados Unidos&#44; en el que se estudi&#243; el efecto de 5 tratamientos &#40;500 mg de glucosamina 3 veces al d&#237;a&#59; 400 mg de condroit&#237;n sulfato 3 veces al d&#237;a&#59; 200 mg de celecoxib al d&#237;a&#59; 500 mg de glucosamina &#43; 400 mg de condroit&#237;n sulfato 3 veces al d&#237;a&#59; placebo&#41; sobre la reducci&#243;n del dolor durante 6 meses&#46; Los resultados mostraron que la glucosamina &#40;64&#44;0&#37;&#41;&#44; el condroit&#237;n sulfato &#40;65&#44;4&#37;&#41; o la combinaci&#243;n de ambos &#40;66&#44;6&#37;&#41; no produjeron una reducci&#243;n significativa del dolor respecto a placebo &#40;60&#37;&#41; en toda la poblaci&#243;n del estudio&#46; Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> manifestaron que esta falta de respuesta podr&#237;a deberse a que la mayor&#237;a de los pacientes presentaba dolor leve &#40;por tanto&#44; poca capacidad de discernir mejor&#237;a en el dolor&#41; y una respuesta del placebo muy superior &#40;60&#37;&#41; a la esperada &#40;35&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; un an&#225;lisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave sugiere que la administraci&#243;n conjunta de condroit&#237;n sulfato &#40;Condrosan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bioib&#233;rica&#41; &#43; glucosamina disminuye significativamente el dolor respecto a placebo &#40;79&#44;2&#37; frente a 54&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; en pacientes con artrosis de rodilla&#59; esta respuesta fue un 10&#37; superior a la del control positivo &#40;celecoxib&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo ensayo cl&#237;nico se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la hinchaz&#243;n&#44; acompa&#241;ada o no de derrame articular &#40;sinovitis&#41;&#44; en el grupo tratado con condroit&#237;n sulfato&#44; comparado con placebo &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; bas&#225;ndose en el mismo estudio &#40;GAIT&#41;&#44; tambi&#233;n evaluaron si el condroit&#237;n sulfato podr&#237;a tener un efecto diferencial sobre los s&#237;ntomas de la artrosis en cuanto al grado radiogr&#225;fico de Kellgren &#38; Lawrence &#40;KL&#41; de los pacientes&#46; Los resultados sugieren que el condroit&#237;n sulfato podr&#237;a mejorar el dolor de la artrosis de rodilla en pacientes con fases iniciales de la patolog&#237;a&#44; en concreto con grado 2 de KL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto modificador del curso de la enfermedad artr&#243;sica</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; la radiograf&#237;a es el m&#233;todo m&#225;s sencillo para identificar los cambios anat&#243;micos de la articulaci&#243;n que confirman la existencia y el avance de la artrosis&#46; En ella se observa un estrechamiento del espacio articular correspondiente a una p&#233;rdida de cart&#237;lago&#44; esclerosis subcondral y formaci&#243;n de oste&#243;fitos&#44; la respuesta &#243;sea de la articulaci&#243;n al aumento de la carga mec&#225;nica resultante de la degeneraci&#243;n y p&#233;rdida de cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La facilidad con que pueden detectarse estas caracter&#237;sticas mediante radiograf&#237;a y su f&#225;cil interpretaci&#243;n han hecho que sea considerado el m&#233;todo principal para visualizar las articulaciones artr&#243;sicas&#46; Actualmente tambi&#233;n est&#225;n ganando terreno otras t&#233;cnicas de imagen&#44; como la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o la ecograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El punto m&#225;s estrecho del espacio articular tibiofemoral puede medirse en mil&#237;metros con una regla o calibrador&#44; aunque el estrechamiento tambi&#233;n puede graduarse de 0-3 en los compartimientos separados de la articulaci&#243;n de la rodilla&#44; o de &#173;4 a &#43;4&#44; o partir de una puntuaci&#243;n inicial de &#43;1 registrando los cambios en el tiempo en forma de cambios &#177;1&#44;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Paralelamente a los resultados que demuestran la eficacia sintom&#225;tica del condroit&#237;n sulfato&#44; tambi&#233;n se ha evidenciado en 5 ensayos cl&#237;nicos mediante t&#233;cnicas radiogr&#225;ficas la posibilidad de que el condroit&#237;n sulfato pueda prevenir las lesiones articulares erosivas o retrasar la progresi&#243;n de la lesi&#243;n articular&#46; A continuaci&#243;n resumimos los resultados de estos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; controlados con placebo que incluyeron respectivamente 119 y 165 pacientes con artrosis de dedos tratados con condroit&#237;n sulfato durante 3 a&#241;os&#44; concluyeron que la progresi&#243;n de la artrosis fue menor en el grupo de condroit&#237;n sulfato y&#44; adem&#225;s&#44; menos pacientes de este grupo desarrollaron artrosis erosiva&#46; El criterio principal de evaluaci&#243;n del dolor fue una escala num&#233;rica de la evoluci&#243;n anat&#243;mica de la artrosis de dedos&#44; que se determin&#243; mediante radiograf&#237;as posteroanteriores de las articulaciones interfal&#225;ngicas y metacarpofal&#225;ngicas&#46; Mediante el an&#225;lisis de las modificaciones en las fases anat&#243;micas de cada paciente se evidenci&#243; que un n&#250;mero significativo de pacientes de ambos grupos desarroll&#243; artrosis en articulaciones previamente no afectadas&#46; No obstante&#44; en el grupo tratado con condroit&#237;n sulfato se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa del n&#250;mero de pacientes con articulaciones afectadas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro ensayo cl&#237;nico piloto aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; estudi&#243; la evoluci&#243;n del espacio articular de la articulaci&#243;n femorotibial en 14 pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato y 12 con placebo afectos de artrosis tibiofemoral&#46; El tratamiento con 800 mg de condroit&#237;n sulfato durante un a&#241;o indujo una estabilizaci&#243;n del espacio articular tibiofemoral&#44; medido por an&#225;lisis de imagen digitalizada&#44; mientras que se experiment&#243; una reducci&#243;n del espacio articular en los pacientes del grupo placebo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; otro ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; controlado con placebo de 1 a&#241;o de duraci&#243;n en 110 pacientes con artrosis de rodilla en el que se administraron 800 mg&#47;d&#237;a de condroit&#237;n sulfato realizando 2 ciclos de 3 meses de tratamiento alternados por 3 de descanso&#46; Al cabo de un a&#241;o se observ&#243; que el espacio articular femorotibial disminuy&#243; significativamente en el grupo placebo&#44; mientras que se mantuvo inalterable en el grupo del condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; un nuevo ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; controlado con placebo de 2 a&#241;os de duraci&#243;n que incluy&#243; 300 pacientes con artrosis de rodilla&#44; evidenci&#243; que la anchura y el grosor del espacio articular hab&#237;an disminuido significativamente en el grupo placebo&#44; mientras que permanecieron estables en el grupo condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados citados sugieren que el condroit&#237;n sulfato&#44; adem&#225;s de mejorar efectivamente la sintomatolog&#237;a de la artrosis de rodilla y dedos&#44; posee propiedades modificadoras de la estructura que&#44; aunque no reparan el da&#241;o provocado&#44; s&#237; son capaces de retrasar y mitigar la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excelente seguridad demostrada en toda la investigaci&#243;n cl&#237;nica realizada con condroit&#237;n sulfato es de especial inter&#233;s en un tratamiento cr&#243;nico &#40;tratamiento continuado y&#47;o en ciclos&#41; como es el de la enfermedad artr&#243;sica&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n cabe destacar que el condroit&#237;n sulfato no es metabolizado por enzimas del citocromo P450&#44; y ello es de gran trascendencia&#44; ya que implica que el condroit&#237;n sulfato no puede presentar interacciones con otros medicamentos en el aspecto metab&#243;lico&#46; Este punto es de especial relevancia para pacientes de la tercera edad polimedicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; el condroit&#237;n sulfato presenta la ventaja de ser un f&#225;rmaco mucho m&#225;s seguro que la terap&#233;utica cl&#225;sica utilizada&#44; pues no presenta efectos adversos gastrointestinales&#44; hep&#225;ticos&#44; renales o cardiovasculares como la mayor&#237;a de AINE&#44; por lo que puede administrarse de forma cr&#243;nica &#173;como esta patolog&#237;a requiere&#173;&#44; actuando como tratamiento de base&#46; Adem&#225;s&#44; su utilizaci&#243;n puede suponer una reducci&#243;n del consumo de analg&#233;sicos y AINE o gastroprotectores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span>&#46; Por otra parte&#44; las caracter&#237;sticas de su efecto remanente hacen tambi&#233;n posible que puedan pautarse ciclos con y sin tratamiento de manera intermitente para favorecer una mayor comodidad y calidad de vida al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos concluir que el condroit&#237;n sulfato es un f&#225;rmaco de acci&#243;n sintom&#225;tica lenta eficaz y seguro para el tratamiento de la artrosis que ha demostrado mejorar el dolor y la incapacidad funcional en todos los ensayos cl&#237;nicos realizados al respecto con una eficacia similar a la del diclofenaco y una superioridad &#62;50&#37; frente al placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por todo lo anterior&#44; puede afirmarse que el condroit&#237;n sulfato hoy por hoy puede considerarse uno de los tratamientos de base de dicha patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfato de glucosamina</span></p><p class="elsevierStylePara">El sulfato de glucosamina es un principio activo de origen biol&#243;gico presente en el organismo humano y sintetizado a partir de la quitina que se extrae de las conchas y&#47;o caparazones de crust&#225;ceos&#46; La glucosamina es un aminomonosac&#225;rido natural y es el sustrato para la bios&#237;ntesis de los proteoglucanos del cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la s&#237;ntesis de proteoglucanos en los cart&#237;lagos articulares<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Asimismo&#44; posee una actividad antiinflamatoria independiente de la ciclooxigenasa&#59; de ah&#237; la buena tolerancia gastrointestinal y general de la glucosamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; ha demostrado inhibir algunas enzimas destructoras del cart&#237;lago&#44; tales como colagenasa&#44; agrecanasa&#44; fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y enzimas lisosomales&#44; y la formaci&#243;n de otras sustancias que da&#241;an los tejidos&#44; como los radicales super&#243;xido de los macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas acciones pueden explicarse por una actividad estabilizadora de la membrana&#44; posiblemente conectada con las citadas propiedades metab&#243;licas del producto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos sobre la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41;&#44; favorecedor de la degradaci&#243;n del cart&#237;lago&#44; no est&#225;n totalmente claros&#58; algunos grupos han encontrado que disminuye la s&#237;ntesis de ON<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; mientras que otros no han encontrado efecto alguno &#40;fig&#46; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span> Efecto farmacol&#243;gico del sulfato de glucosamina en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo ello explica su actividad beneficiosa en los procesos de la patolog&#237;a condral y&#44; en particular&#44; sobre los s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el aspecto estrictamente especulativo&#44; se ha comentado que la eficacia del condroit&#237;n sulfato pueda deberse a su conversi&#243;n en sulfato de glucosamina&#44; dado que la estructura qu&#237;mica de ambas mol&#233;culas es parecida&#46; No obstante&#44; es importante clarificar que de la mol&#233;cula de condroit&#237;n sulfato &#40;integrada por un 55&#37; de condroit&#237;n sulfato 4&#44; un 40&#37; de condroit&#237;n sulfato 6 y un 5&#37; de condroit&#237;n sulfato 4&#44;6&#41;&#44; te&#243;ricamente s&#243;lo el condroit&#237;n sulfato 6 puede transformarse en sulfato de glucosamina&#44; y se desconoce en qu&#233; proporci&#243;n&#46; No obstante&#44; aunque fuera el total de su proporci&#243;n&#44; lo cual resulta improbable&#44; &#233;sta equivaldr&#237;a a una dosis 5 veces inferior a la terap&#233;utica de glucosamina &#40;1&#46;500 mg&#41;&#44; por lo que el argumento de que la eficacia del condroit&#237;n sulfato se deba a su conversi&#243;n en glucosamina carece de fundamento cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que se trata de un SYSADOA&#44; el inicio de acci&#243;n del sulfato de glucosamina es lento&#44; entre 2 o 3 semanas&#44; aunque eventualmente alcanza la misma eficacia que los AINE y&#44; adem&#225;s&#44; presenta un efecto remanente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2 meses despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha comentado anteriormente&#44; en un reciente ensayo cl&#237;nico publicado por Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> se ha demostrado que la combinaci&#243;n de condroit&#237;n sulfato m&#225;s glucosamina en pacientes con artrosis de rodilla y con dolor moderado o intenso consigue una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del dolor inicial comparativamente con el grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;cido hialur&#243;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico pertenece a la familia de los glucosaminoglucanos y se encuentra en diversos tejidos extracelulares&#44; incluyendo el l&#237;quido sinovial&#44; la matriz extracelular de la piel y el cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las articulaciones&#44; el &#225;cido hialur&#243;nico es producido por los condrocitos y los sinoviocitos&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico constituye el eje central de varios agregados de proteoglucanos necesarios para la integridad funcional del cart&#237;lago&#46; Es uno de los componentes principales de la matriz extracelular del cart&#237;lago y de las capas superficiales de la membrana sinovial&#44; y est&#225; presente en elevadas concentraciones en el l&#237;quido sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con patolog&#237;a condral&#44; el &#225;cido hialur&#243;nico del l&#237;quido sinovial se despolimeriza&#44; dando como resultado una disminuci&#243;n del peso molecular y la viscoelasticidad&#44; aumentando la susceptibilidad del cart&#237;lago a la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico proporciona viscoelasticidad al l&#237;quido sinovial&#44; fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador&#44; y esencial para la correcta estructura de los proteoglucanos en el cart&#237;lago articular&#46; En numerosas patolog&#237;as condrales la cantidad de &#225;cido hialur&#243;nico en el l&#237;quido sinovial y en el cart&#237;lago es insuficiente y su calidad est&#225; alterada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n intraarticular de &#225;cido hialur&#243;nico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cart&#237;lago degenerativa y alteraciones en el l&#237;quido sinovial&#46; Existen varios &#225;cidos hialur&#243;nicos que pueden o no tener los mismos efectos cl&#237;nicos debido a su distinta procedencia&#44; distinta concentraci&#243;n&#44; distinta posolog&#237;a y&#44; sobre todo&#44; distintos pesos moleculares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico de 500-730 kDa &#40;Hyalgan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; ha demostrado que su eficacia terap&#233;utica se debe a la combinaci&#243;n de sus propiedades tanto mec&#225;nicas &#40;viscosuplementaci&#243;n&#41; como farmacol&#243;gicas&#59; de ah&#237; su aprobaci&#243;n como medicamento frente al resto de &#225;cidos hialur&#243;nicos que est&#225;n disponibles como implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para entender el mecanismo de acci&#243;n del &#225;cido hialur&#243;nico se ha definido el t&#233;rmino &#34;viscosuplementaci&#243;n&#34; utilizado para la mayor parte de &#225;cidos hialur&#243;nicos de alto peso molecular para la recuperaci&#243;n de las propiedades viscoel&#225;sticas del l&#237;quido sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; estudios in vitro e in vivo indican que el &#225;cido hialur&#243;nico con peso molecular de 500-730 kDa puede influir en la inflamaci&#243;n por actuar sobre determinados radicales libres del ox&#237;geno&#44; por inhibir la proliferaci&#243;n&#44; la migraci&#243;n y la fagocitosis leucocitaria&#44; y por inhibir la prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41;&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico a este peso molecular tambi&#233;n reduce la apoptosis en el cart&#237;lago artr&#243;sico y contrarresta algunos de los efectos de la interleucina 1 &#40;IL-1&#41;&#46; Asimismo&#44; la inyecci&#243;n intraarticular de Hyalgan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> estimula la s&#237;ntesis de &#225;cido hialur&#243;nico end&#243;geno y de TIMP-1<span class="elsevierStyleSup">27-29</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span> Efecto farmacol&#243;gico del &#225;cido hialur&#243;nico en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a su distinta procedencia&#44; concentraci&#243;n&#44; posolog&#237;a y peso molecular&#44; no se puede afirmar que los distintos &#225;cidos hialur&#243;nicos sean bioequivalentes desde un punto de vista terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio comparativo entre un &#225;cido hialur&#243;nico de 500-730 kDa y otro de 6&#46;000 kDa&#44; se observ&#243; que el primero era capaz de reducir en un 70&#37; los niveles de ON inducido por IL-1 y en un 45&#37; la s&#237;ntesis de PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span> inducida por IL-1&#44; a diferencia del &#225;cido hialur&#243;nico de m&#225;s alto peso molecular&#46; Los dos &#225;cidos hialur&#243;nicos demostraron reducir la apoptosis inducida por el ON en un 40 y 36&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; tras comparar los resultados experimentales de estudios in vitro e in vivo con &#225;cidos hialur&#243;nicos de distintos pesos moleculares&#44; los resultados indican que mientras los estudios in vitro mostraban generalmente que los &#225;cidos hialur&#243;nicos de alto peso molecular eran m&#225;s activos biol&#243;gicamente que los de menor peso molecular&#44; este hecho no se confirmaba utilizando modelos animales de artrosis&#46; La discrepancia podr&#237;a explicarse en parte por la mayor penetraci&#243;n del &#225;cido hialur&#243;nico de menor peso molecular a trav&#233;s de la matriz extracelular de la membrana sinovial&#44; aumentando as&#237; su concentraci&#243;n y facilitando su interacci&#243;n con las c&#233;lulas sinoviales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que han utilizado modelos animales de artrosis han demostrado que los &#225;cidos hialur&#243;nicos con un peso molecular en el rango de 500-1&#46;000 kDa eran generalmente m&#225;s eficaces en la reducci&#243;n de los &#237;ndices de inflamaci&#243;n sinovial y restauraci&#243;n de las propiedades del l&#237;quido sinovial que los &#225;cidos hialur&#243;nicos con un peso molecular &#62;2&#46;300 kDa<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas propiedades farmacol&#243;gicas observadas con el &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-1&#46;000 kDa podr&#237;an explicar el beneficio cl&#237;nico a largo plazo de esta terapia y confirman la teor&#237;a de que no todos los &#225;cidos hialur&#243;nicos son iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; los ciclos de terapia con 5 inyecciones de &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-730 kDa han demostrado mejorar significativamente los s&#237;ntomas de la artrosis&#44; como son el dolor y la impotencia funcional&#44; durante al menos 6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46; En algunos casos la mejor&#237;a se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">31</span> &#40;efecto remanente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n m&#225;s estudiada ha sido la rodilla&#44; y hay otros ensayos cl&#237;nicos realizados en el hombro &#40;omartrosis&#41; y la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico realizado en Estados Unidos con 495 pacientes con gonartrosis&#44; divididos en 3 grupos de tratamiento &#173;uno con &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-730 kDa&#44; otro con placebo y un tercero con naproxeno&#173; puso en evidencia la eficacia y la seguridad de este &#225;cido hialur&#243;nico en pacientes con gonartrosis y sirvi&#243; para que la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; aprobara su comercializaci&#243;n en Estados Unidos para el tratamiento de la artrosis de rodilla en pacientes que no responden a la terapia no farmacol&#243;gica &#40;educaci&#243;n del paciente&#44; p&#233;rdida de peso&#44; terapia f&#237;sica y ocupacional&#41; o analg&#233;sica &#40;paracetamol&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente metaan&#225;lisis de 24 ensayos cl&#237;nicos publicados confirma la eficacia y la seguridad de este &#225;cido hialur&#243;nico en el tratamiento de la artrosis de rodilla&#44; as&#237; como en otras articulaciones&#44; presentando adem&#225;s evidencias de una posible acci&#243;n modificadora del curso de la enfermedad artr&#243;sica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta revisi&#243;n acerca del tratamiento farmacol&#243;gico de las condropat&#237;as&#44; se puede confirmar que estos medicamentos &#40;condroit&#237;n sulfato&#44; sulfato de glucosamina y &#225;cido hialur&#243;nico&#41; son eficaces en el tratamiento sintom&#225;tico de dichas patolog&#237;as y son f&#225;rmacos altamente seguros&#46; Este &#250;ltimo punto es clave en el tratamiento cr&#243;nico de la patolog&#237;a condral&#44; ya que se reducen los efectos adversos y las posibles interacciones con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen adem&#225;s evidencias de que estas mol&#233;culas pueden actuar como modificadoras de la patolog&#237;a&#44; llegando a retrasar el curso de la patolog&#237;a condral&#46; Cabe destacar&#44; sin embargo&#44; que tendr&#225;n que confirmarse en ensayos cl&#237;nicos actualmente en curso&#46; Todo ello permite pensar que en los pr&#243;ximos a&#241;os se podr&#225; iniciar el estudio de la combinaci&#243;n de estas nuevas mol&#233;culas y su especializaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Prof&#46; Antonio Garc&#237;a Garc&#237;a&#46; Servicio de Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Facultad de Medicina&#46; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#46; Av&#46; Arzobispo&#44; 4&#46; 28029 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;agg&#64;uam&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> agg&#64;uam&#46;es</a></p>"
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Revisión del tratamiento farmacológico de las condropatías
Review of pharmacological treatment of chondropathies
Antonio García Garcíaa, Francisco Abad Santosa
a Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
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No obstante&#44; no se realizan ensayos cl&#237;nicos a doble ciego en el &#225;mbito de la medicina del deporte&#46; Por tanto&#44; las evidencias concretas con f&#225;rmacos condroprotectores proceden de ensayos cl&#237;nicos realizados en pacientes artr&#243;sicos&#44; datos que pueden extrapolarse a la medicina del deporte&#44; dadas las similitudes existentes entre la patolog&#237;a condral en deportistas y en pacientes artr&#243;sicos&#46; A continuaci&#243;n describimos las evidencias disponibles en artrosis con los siguientes f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Condroit&#237;n sulfato</span></p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato forma parte del grupo de los glucosaminoglucanos&#44; que son importantes constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cart&#237;lago&#46; Los condrocitos son las c&#233;lulas responsables de la s&#237;ntesis de los diferentes componentes de esta matriz&#44; y de la homeostasis y catabolismo del cart&#237;lago&#46; El condroit&#237;n sulfato est&#225; presente principalmente en la matriz extracelular que rodea estas c&#233;lulas y es m&#225;s abundante en los tejidos con una gran matriz extracelular&#44; como los que forman los tejidos conectivos del cuerpo&#44; cart&#237;lago&#44; piel&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; as&#237; como los ligamentos y los tendones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cart&#237;lago articular es un tejido muy especializado con una matriz extracelular particularmente grande&#44; con m&#225;s del 98&#37; del volumen de su matriz y menos del 2&#37; de c&#233;lulas&#46; Las propiedades de resistencia al peso que el tejido posee se deben&#44; esencialmente&#44; a la integridad y a la estructura de la matriz&#46; Las propiedades f&#237;sicas del tejido pueden entenderse ampliamente en t&#233;rminos de la contribuci&#243;n realizada por el col&#225;geno fibrilar y los proteoglucanos no fibrilares&#46; Esencialmente&#44; los glucosaminoglucanos del cart&#237;lago constituyen estos agregados de alto peso molecular &#40;proteoglucanos&#41; cuya forma principal se llama agrec&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los proteoglucanos contribuyen a aportar al cart&#237;lago sus propiedades mec&#225;nicas y el&#225;sticas&#46; Gracias a la propiedad de retenci&#243;n de agua los proteoglucanos permiten que el cart&#237;lago articular se estire cuando se encuentra sometido a fuerza mec&#225;nica&#46; As&#237;&#44; el cart&#237;lago articular constituye una superficie fuerte y el&#225;stica como soporte de la carga&#44; y estas caracter&#237;sticas dependen de la integridad de la red de col&#225;geno y la retenci&#243;n dentro de &#233;sta de una elevada concentraci&#243;n de agrec&#225;n rico en condroit&#237;n sulfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las enfermedades articulares degenerativas&#44; tales como la artrosis y otras patolog&#237;as condrales&#44; se produce un deterioro y una p&#233;rdida del cart&#237;lago articular&#46; Una fase clave en el proceso degenerativo es la p&#233;rdida de proteoglucano del cart&#237;lago y la exposici&#243;n de su red de col&#225;geno a un mal funcionamiento mec&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede admitirse que la degradaci&#243;n de proteoglucanos tiene lugar en la matriz como consecuencia de una elevada actividad de las metaloproteinasas neutras activadas de una forma latente a una forma activa &#40;colagenasa&#44; gelatinasa y estromelisina&#41;&#46; Se ha observado que la actividad de la colagenasa y de la estromelisina est&#225; significativamente aumentada en la artrosis humana&#46; Estas enzimas son secretadas y sintetizadas por los sinoviocitos&#44; pero tambi&#233;n por los condrocitos bajo el efecto &#34;catabolito&#34; de la interleucina 1&#46; La interleucina 1 tambi&#233;n induce la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de la prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> por parte de los condrocitos&#46; La prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a inhibir la s&#237;ntesis de ADN y la proliferaci&#243;n de condrocitos in vivo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la inhibici&#243;n de la activaci&#243;n de las metaloproteinasas&#44; hay una inhibici&#243;n extracelular de metaloenzimas&#44; que controla su actividad en los tejidos&#46; Al menos 2 inhibidores tisulares de las metaloproteinasas &#40;TIMP&#41; han sido identificados y caracterizados en diversos tejidos&#44; incluyendo el cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bajo condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la actividad proteol&#237;tica de estas proteinasas end&#243;genas del tejido parece estar controlada por diversos inhibidores&#46; La regulaci&#243;n de este sistema de metaloproteinasas podr&#237;a ser un factor clave en la degradaci&#243;n de las macromol&#233;culas del cart&#237;lago&#46; Estudios recientes en cart&#237;lago artr&#243;sico humano indican un desequilibrio entre los valores de metaloproteinasas y el valor de TIMP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede concluirse que la deficiencia de inhibidores espec&#237;ficos para controlar la actividad de las metaloproteinasas neutras podr&#237;a conducir a una reducci&#243;n de los proteoglucanos en la matriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n para utilizar condroit&#237;n sulfato para el tratamiento de las patolog&#237;as condrales se basa en datos experimentales obtenidos en modelos in vitro e in vivo &#40;animales y pacientes artr&#243;sicos&#41;&#44; los cuales han demostrado que los glucosaminoglucanos sulfatados ex&#243;genos poseen un efecto sobre el metabolismo de los condrocitos y sugieren una influencia positiva sobre el curso de las enfermedades degenerativas articulares inducidas experimentalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n de la proporci&#243;n de s&#237;ntesis de agrecanos y la disminuci&#243;n de la capacidad de reunir agregados de gran tama&#241;o molecular que tienen lugar con el aumento de la edad en humanos ilustra un fallo progresivo de la funci&#243;n de reparaci&#243;n de las c&#233;lulas del cart&#237;lago articular en humanos&#46; Esta observaci&#243;n explica el aumento de la incidencia de la artrosis en la tercera edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el proceso de la patolog&#237;a condral&#44; el metabolismo del condrocito podr&#237;a ser alterado por factores ex&#243;genos y end&#243;genos en la matriz&#46; Entre &#233;stos&#44; los glucosaminoglucanos sulfatados han demostrado poseer efectos espec&#237;ficos&#44; que podr&#237;an influir favorablemente la restauraci&#243;n del cart&#237;lago o prevenir una mayor degradaci&#243;n de la matriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de diversos estudios realizados in vitro y en animales sugieren que la acci&#243;n terap&#233;utica de condroit&#237;n sulfato se debe al menos a los siguientes mecanismos de acci&#243;n&#58; actividad antiinflamatoria en los componentes celulares de la inflamaci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n de la s&#237;ntesis de proteoglucanos y &#225;cido hialur&#243;nico end&#243;geno&#44; reducci&#243;n de la actividad catab&#243;lica de los condrocitos &#40;inhibiendo algunas enzimas proteol&#237;ticas tales como colagenasa&#44; elastasa&#44; proteoglucanasa&#44; fosfolipasa A2&#44; NAG&#44; MMP-3&#44; MMP-9&#44; MMP-13&#44; MMP-14&#44; catepsina B y agrecanasa 1 y 2&#41; y efecto protector de los componentes celulares del cart&#237;lago<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span> Efecto farmacol&#243;gico del condroit&#237;n sulfato en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos del condroit&#237;n sulfato sobre la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41; a nivel articular&#44; favorecedor de la degradaci&#243;n del cart&#237;lago&#44; han sido evidenciados por el grupo de Blanco et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; cuyos resultados ponen de manifiesto que el condroit&#237;n sulfato es capaz de reducir la s&#237;ntesis de ON en los condrocitos articulares humanos artr&#243;sicos&#46; Estos hallazgos est&#225;n en consonancia con los del grupo de Chevalier &#40;Francia&#41;&#44; que observ&#243; que el condroit&#237;n sulfato reduce la apoptosis &#40;muerte celular&#41; inducida por ON en condrocitos de conejo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un trabajo reciente presentado en el XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a apunta acerca de un posible nuevo mecanismo de acci&#243;n relacionado con el efecto positivo del condroit&#237;n sulfato sobre el desequilibrio &#243;seo en el hueso subcondral artr&#243;sico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Toxicidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de toxicidad &#40;aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica&#41;&#44; de mutagenicidad&#44; de genotoxicidad&#44; de carcinog&#233;nesis y de toxicidad sobre la reproducci&#243;n&#44; efectuados con condroit&#237;n sulfato&#44; han dado en todos los casos resultados negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato no posee toxicidad en s&#237; mismo&#46; No se cree que la administraci&#243;n ex&#243;gena de condroit&#237;n sulfato de origen natural produzca toxicidad sist&#233;mica o gen&#233;tica&#44; dado que forma parte de los componentes fisiol&#243;gicos de los tejidos conectivos&#46; La estructura del condroit&#237;n sulfato es id&#233;ntica a la del condroit&#237;n sulfato end&#243;geno&#44; sustancia natural del tejido conectivo humano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato no ha inducido reacciones de tipo anafilactoide ni hipersensibilidad de tipo cut&#225;neo en los tests realizados en conejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Toda esta seguridad demostrada en farmacolog&#237;a experimental ha sido confirmada en cl&#237;nica a trav&#233;s de todos los ensayos cl&#237;nicos&#44; los metaan&#225;lisis y la farmacovigilancia realizada con el producto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Seguridad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de estudios cl&#237;nicos publicados en la literatura&#44; con una duraci&#243;n aproximada de 6 a 40 meses en un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; han mostrado una total ausencia de toxicidad de condroit&#237;n sulfato administrado oralmente en dosis de 1 a 2 g al d&#237;a&#46; Los efectos adversos registrados en estos estudios son menores y generalmente se asocian al tracto gastrointestinal al inicio del tratamiento&#44; bajo forma de n&#225;useas&#44; pesadez g&#225;strica&#44; epigastralgias&#44; diarreas&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta ahora&#44; el condroit&#237;n sulfato est&#225; comercializado y se utiliza en distintos pa&#237;ses europeos&#58; en Suiza desde 1982&#44; en Italia desde 1990&#44; en Francia desde 1993&#44; en Austria desde 1994&#44; en Portugal desde 2000&#44; en Espa&#241;a desde 2002&#44; as&#237; como en varios pa&#237;ses de Europa del Este&#46; Durante estos a&#241;os&#44; los estudios de farmacovigilancia jam&#225;s han revelado ning&#250;n efecto t&#243;xico importante en el ser humano resultante de la utilizaci&#243;n de este compuesto&#46; As&#237; pues&#44; el hecho de que el condroit&#237;n sulfato se comercialice en varios pa&#237;ses desde hace varios a&#241;os y de que se hayan tratado varios millones de pacientes a escala mundial sin detectarse efectos adversos graves&#44; confirma su gran perfil de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El condroit&#237;n sulfato es una sustancia natural bien conocida que&#44; seg&#250;n las evidencias presentadas&#44; puede recomendarse como un tratamiento de acci&#243;n sintom&#225;tica lenta eficaz y seguro para la artrosis utilizado en la manera recomendada&#44; como se ha demostrado en los ensayos cl&#237;nicos realizados siguiendo las directrices del Committee for Proprietary Medicinal Products &#40;CPMP&#41;&#44; comit&#233; asesor de la Agencia Europea del Medicamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las &#250;ltimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatol&#243;gica &#40;EULAR&#41; para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a su elevado perfil de seguridad&#46; En una escala del 0 al 100&#44; se le atribuye un nivel de toxicidad de 6&#44; por lo que constituye uno de los f&#225;rmacos m&#225;s seguros&#44; junto al sulfato de glucosamina&#44; para el tratamiento de la artrosis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En dichas recomendaciones tambi&#233;n se constata el nivel de eficacia y seguridad de condroit&#237;n sulfato&#44; al que se incluye dentro de la categor&#237;a 1A de mayor evidencia cient&#237;fica&#44; con un grado de recomendaci&#243;n A&#44; tambi&#233;n el m&#225;s elevado&#46; A su vez&#44; el reciente documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el tratamiento farmacol&#243;gico de la artrosis de rodilla recoge el mismo grado de recomendaci&#243;n para el condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los ensayos cl&#237;nicos en pacientes artr&#243;sicos demuestran que el tratamiento con condroit&#237;n sulfato produce la disminuci&#243;n o la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de la enfermedad artr&#243;sica&#44; como son el dolor y la impotencia funcional&#44; mejorando el movimiento de las articulaciones afectadas&#44; con un efecto que perdura durante 2 o 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que se trata de un SYSADOA&#44; el inicio de acci&#243;n de condroit&#237;n sulfato es algo lento&#44; entre 2-3 semanas&#44; aunque eventualmente alcanza la misma eficacia que los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; y adem&#225;s presenta un efecto remanente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2-3 meses despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia y seguridad del condroit&#237;n sulfato frente al diclofenaco</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; con 146 pacientes con artrosis de rodilla de al menos 6 meses de duraci&#243;n&#44; compar&#243; el diclofenaco tomado durante 30 d&#237;as con el condroit&#237;n sulfato tomado durante 90 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir del d&#237;a 45 de estudio&#44; el efecto del condroit&#237;n sulfato respecto al &#237;ndice Lequesne fue semejante al del diclofenaco&#46; No obstante&#44; durante los meses 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; cuando los pacientes s&#243;lo tomaron placebo&#44; el efecto disminuy&#243; significativamente en el grupo del diclofenaco&#44; mientras que el grupo del condroit&#237;n sulfato mantuvo su efecto positivo&#46; Al cabo de los 6 meses&#44; la puntuaci&#243;n en el grupo del condroit&#237;n sulfato fue un 64&#44;4&#37; inferior a los valores iniciales&#44; y la del diclofenaco&#44; un 29&#44;7&#37; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> Valores medios del &#237;ndice Lequesne durante el estudio&#46; CS&#58; condroit&#237;n sulfato&#59; DS&#58; diclofenaco&#46; &#42;&#42; p &#60; 0&#44;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variable del dolor espont&#225;neo &#40;escala anal&#243;gica visual&#44; EAV&#41; muestra un descenso progresivo y significativo en ambos grupos con una tendencia similar hasta el d&#237;a 60&#46; En los per&#237;odos posteriores los valores medios de dolor disminuyen considerablemente en los pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato&#44; que result&#243; ser una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los dos grupos durante los 4 meses finales de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta &#250;nicamente las medidas de dolor y funcionales&#44; puede concluirse que el condroit&#237;n sulfato disminuye el dolor espont&#225;neo con la misma eficacia que el diclofenaco&#46; Sin embargo&#44; a los 30 d&#237;as de tratamiento&#44; el efecto del condroit&#237;n sulfato es inferior al alcanzado con diclofenaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los pacientes tratados con AINE presentaron una reducci&#243;n aguda y precoz de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos que reaparecieron al suspender el tratamiento&#59; en el grupo de condroit&#237;n sulfato la respuesta terap&#233;utica apareci&#243; m&#225;s tarde en el tiempo pero dur&#243; hasta 3 meses una vez finalizado el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n&#44; puede afirmarse que la eficacia cl&#237;nica del condroit&#237;n sulfato fue parecida a la del diclofenaco&#44; con la ventaja adicional de una mejor tolerancia y prolongaci&#243;n del efecto despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha definido las caracter&#237;sticas de la respuesta al condroit&#237;n sulfato durante y despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; tomando como referencia el efecto de 150 mg de diclofenaco s&#243;dico &#40;tabla I&#41;&#46; Para este fin&#44; se evaluaron varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; controlados con placebo que inclu&#237;an pacientes con artrosis de rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El efecto de condroit&#237;n sulfato sobre el estatus funcional &#40;&#237;ndice Lequesne&#41;&#44; el dolor espont&#225;neo &#40;EAV de Huskisson&#41; y el dolor a la carga fue evaluado utilizando el modelo E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#46; Esta metodolog&#237;a permite predecir el efecto m&#225;ximo obtenible &#40;E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#41; y el tiempo requerido para obtener el 50&#37; de la E<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> &#40;T50&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este estudio &#40;tabla I&#41; sugieren que la respuesta m&#225;s favorable predicha en pacientes con artrosis de rodilla que han recibido 800 mg&#47;d&#237;a de condroit&#237;n sulfato durante 90 d&#237;as es ligeramente superior a la predicha para el diclofenaco&#44; aunque el condroit&#237;n sulfato tarda el doble en conseguir el efecto m&#225;s favorable&#46; No obstante&#44; el efecto remanente del condroit&#237;n sulfato persiste el doble que el del diclofenaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia del condroit&#237;n sulfato frente a placebo</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; 9 ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">1-5&#44;18&#44;20&#44;21</span>&#44; aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; han comparado el efecto de condroit&#237;n sulfato frente a placebo en m&#225;s de 1&#46;000 pacientes con artrosis de rodilla y dedos&#44; tratados durante per&#237;odos que oscilaron entre 3 y 36 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de todos los ensayos cl&#237;nicos coinciden en concluir que el condroit&#237;n sulfato es m&#225;s eficaz &#40;aproximadamente el 50&#37;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41; que el placebo en reducir el dolor espont&#225;neo&#44; aumentar la capacidad funcional&#44; disminuir la ingesta de medicaci&#243;n de rescate y en la valoraci&#243;n global del paciente y el investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22</span> recoge los datos de 7 ensayos cl&#237;nicos suficientemente homog&#233;neos como para ser analizados conjuntamente&#46; Un total de 703 pacientes fueron incluidos en estos ensayos cl&#237;nicos&#59; 372 fueron tratados con condroit&#237;n sulfato&#44; y 331&#44; con placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados mostraron que el condroit&#237;n sulfato era significativamente superior a placebo con respecto al &#237;ndice Lequesne&#44; la EAV del dolor y el consumo de medicaci&#243;n concomitante&#46; Se observ&#243; una mejora significativa del &#237;ndice Lequesne &#40;p &#60; 0&#44;01 a 0&#44;001&#41;&#44; la EAV del dolor &#40;p &#60; 0&#44;05 a 0&#44;001&#41; y el consumo de medicaci&#243;n concomitante &#40;p &#60; 0&#44;05 a 0&#44;01&#41; en los pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato a partir del d&#237;a 60 y hasta el final del estudio &#40;d&#237;as 150 y 180&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que no hubo cambios en el grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos recogidos confirmaron al menos una mejora del 50&#37; en las variables del estudio en el grupo condroit&#237;n sulfato en comparaci&#243;n con la medicaci&#243;n control o placebo al final del estudio&#46; Curiosamente&#44; los efectos secundarios sucedieron m&#225;s frecuentemente en los grupos placebo&#46; Adem&#225;s&#44; la tasa de abandono en todos los ensayos cl&#237;nicos fue muy baja y no revel&#243; diferencias significativas entre los estudios incluidos en el metaan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este metaan&#225;lisis permiten concluir que el condroit&#237;n sulfato puede ser una herramienta terap&#233;utica eficaz para el tratamiento de la artrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe destacar un ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">23</span> reciente &#40;GAIT&#58; Glucosamine&#47;Chondroitin Arthritis Intervention Trial&#41;&#44; multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado y a doble ciego en un total de 1&#46;583 pacientes con artrosis de rodilla realizado por el National Institutes of Health &#40;NIH&#41; de Estados Unidos&#44; en el que se estudi&#243; el efecto de 5 tratamientos &#40;500 mg de glucosamina 3 veces al d&#237;a&#59; 400 mg de condroit&#237;n sulfato 3 veces al d&#237;a&#59; 200 mg de celecoxib al d&#237;a&#59; 500 mg de glucosamina &#43; 400 mg de condroit&#237;n sulfato 3 veces al d&#237;a&#59; placebo&#41; sobre la reducci&#243;n del dolor durante 6 meses&#46; Los resultados mostraron que la glucosamina &#40;64&#44;0&#37;&#41;&#44; el condroit&#237;n sulfato &#40;65&#44;4&#37;&#41; o la combinaci&#243;n de ambos &#40;66&#44;6&#37;&#41; no produjeron una reducci&#243;n significativa del dolor respecto a placebo &#40;60&#37;&#41; en toda la poblaci&#243;n del estudio&#46; Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> manifestaron que esta falta de respuesta podr&#237;a deberse a que la mayor&#237;a de los pacientes presentaba dolor leve &#40;por tanto&#44; poca capacidad de discernir mejor&#237;a en el dolor&#41; y una respuesta del placebo muy superior &#40;60&#37;&#41; a la esperada &#40;35&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; un an&#225;lisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con dolor moderado a grave sugiere que la administraci&#243;n conjunta de condroit&#237;n sulfato &#40;Condrosan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bioib&#233;rica&#41; &#43; glucosamina disminuye significativamente el dolor respecto a placebo &#40;79&#44;2&#37; frente a 54&#44;3&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; en pacientes con artrosis de rodilla&#59; esta respuesta fue un 10&#37; superior a la del control positivo &#40;celecoxib&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo ensayo cl&#237;nico se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la hinchaz&#243;n&#44; acompa&#241;ada o no de derrame articular &#40;sinovitis&#41;&#44; en el grupo tratado con condroit&#237;n sulfato&#44; comparado con placebo &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; bas&#225;ndose en el mismo estudio &#40;GAIT&#41;&#44; tambi&#233;n evaluaron si el condroit&#237;n sulfato podr&#237;a tener un efecto diferencial sobre los s&#237;ntomas de la artrosis en cuanto al grado radiogr&#225;fico de Kellgren &#38; Lawrence &#40;KL&#41; de los pacientes&#46; Los resultados sugieren que el condroit&#237;n sulfato podr&#237;a mejorar el dolor de la artrosis de rodilla en pacientes con fases iniciales de la patolog&#237;a&#44; en concreto con grado 2 de KL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Efecto modificador del curso de la enfermedad artr&#243;sica</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; la radiograf&#237;a es el m&#233;todo m&#225;s sencillo para identificar los cambios anat&#243;micos de la articulaci&#243;n que confirman la existencia y el avance de la artrosis&#46; En ella se observa un estrechamiento del espacio articular correspondiente a una p&#233;rdida de cart&#237;lago&#44; esclerosis subcondral y formaci&#243;n de oste&#243;fitos&#44; la respuesta &#243;sea de la articulaci&#243;n al aumento de la carga mec&#225;nica resultante de la degeneraci&#243;n y p&#233;rdida de cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La facilidad con que pueden detectarse estas caracter&#237;sticas mediante radiograf&#237;a y su f&#225;cil interpretaci&#243;n han hecho que sea considerado el m&#233;todo principal para visualizar las articulaciones artr&#243;sicas&#46; Actualmente tambi&#233;n est&#225;n ganando terreno otras t&#233;cnicas de imagen&#44; como la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; o la ecograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El punto m&#225;s estrecho del espacio articular tibiofemoral puede medirse en mil&#237;metros con una regla o calibrador&#44; aunque el estrechamiento tambi&#233;n puede graduarse de 0-3 en los compartimientos separados de la articulaci&#243;n de la rodilla&#44; o de &#173;4 a &#43;4&#44; o partir de una puntuaci&#243;n inicial de &#43;1 registrando los cambios en el tiempo en forma de cambios &#177;1&#44;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Paralelamente a los resultados que demuestran la eficacia sintom&#225;tica del condroit&#237;n sulfato&#44; tambi&#233;n se ha evidenciado en 5 ensayos cl&#237;nicos mediante t&#233;cnicas radiogr&#225;ficas la posibilidad de que el condroit&#237;n sulfato pueda prevenir las lesiones articulares erosivas o retrasar la progresi&#243;n de la lesi&#243;n articular&#46; A continuaci&#243;n resumimos los resultados de estos trabajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego&#44; controlados con placebo que incluyeron respectivamente 119 y 165 pacientes con artrosis de dedos tratados con condroit&#237;n sulfato durante 3 a&#241;os&#44; concluyeron que la progresi&#243;n de la artrosis fue menor en el grupo de condroit&#237;n sulfato y&#44; adem&#225;s&#44; menos pacientes de este grupo desarrollaron artrosis erosiva&#46; El criterio principal de evaluaci&#243;n del dolor fue una escala num&#233;rica de la evoluci&#243;n anat&#243;mica de la artrosis de dedos&#44; que se determin&#243; mediante radiograf&#237;as posteroanteriores de las articulaciones interfal&#225;ngicas y metacarpofal&#225;ngicas&#46; Mediante el an&#225;lisis de las modificaciones en las fases anat&#243;micas de cada paciente se evidenci&#243; que un n&#250;mero significativo de pacientes de ambos grupos desarroll&#243; artrosis en articulaciones previamente no afectadas&#46; No obstante&#44; en el grupo tratado con condroit&#237;n sulfato se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa del n&#250;mero de pacientes con articulaciones afectadas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro ensayo cl&#237;nico piloto aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; estudi&#243; la evoluci&#243;n del espacio articular de la articulaci&#243;n femorotibial en 14 pacientes tratados con condroit&#237;n sulfato y 12 con placebo afectos de artrosis tibiofemoral&#46; El tratamiento con 800 mg de condroit&#237;n sulfato durante un a&#241;o indujo una estabilizaci&#243;n del espacio articular tibiofemoral&#44; medido por an&#225;lisis de imagen digitalizada&#44; mientras que se experiment&#243; una reducci&#243;n del espacio articular en los pacientes del grupo placebo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; otro ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; controlado con placebo de 1 a&#241;o de duraci&#243;n en 110 pacientes con artrosis de rodilla en el que se administraron 800 mg&#47;d&#237;a de condroit&#237;n sulfato realizando 2 ciclos de 3 meses de tratamiento alternados por 3 de descanso&#46; Al cabo de un a&#241;o se observ&#243; que el espacio articular femorotibial disminuy&#243; significativamente en el grupo placebo&#44; mientras que se mantuvo inalterable en el grupo del condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; un nuevo ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; a doble ciego&#44; controlado con placebo de 2 a&#241;os de duraci&#243;n que incluy&#243; 300 pacientes con artrosis de rodilla&#44; evidenci&#243; que la anchura y el grosor del espacio articular hab&#237;an disminuido significativamente en el grupo placebo&#44; mientras que permanecieron estables en el grupo condroit&#237;n sulfato<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados citados sugieren que el condroit&#237;n sulfato&#44; adem&#225;s de mejorar efectivamente la sintomatolog&#237;a de la artrosis de rodilla y dedos&#44; posee propiedades modificadoras de la estructura que&#44; aunque no reparan el da&#241;o provocado&#44; s&#237; son capaces de retrasar y mitigar la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excelente seguridad demostrada en toda la investigaci&#243;n cl&#237;nica realizada con condroit&#237;n sulfato es de especial inter&#233;s en un tratamiento cr&#243;nico &#40;tratamiento continuado y&#47;o en ciclos&#41; como es el de la enfermedad artr&#243;sica&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n cabe destacar que el condroit&#237;n sulfato no es metabolizado por enzimas del citocromo P450&#44; y ello es de gran trascendencia&#44; ya que implica que el condroit&#237;n sulfato no puede presentar interacciones con otros medicamentos en el aspecto metab&#243;lico&#46; Este punto es de especial relevancia para pacientes de la tercera edad polimedicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; el condroit&#237;n sulfato presenta la ventaja de ser un f&#225;rmaco mucho m&#225;s seguro que la terap&#233;utica cl&#225;sica utilizada&#44; pues no presenta efectos adversos gastrointestinales&#44; hep&#225;ticos&#44; renales o cardiovasculares como la mayor&#237;a de AINE&#44; por lo que puede administrarse de forma cr&#243;nica &#173;como esta patolog&#237;a requiere&#173;&#44; actuando como tratamiento de base&#46; Adem&#225;s&#44; su utilizaci&#243;n puede suponer una reducci&#243;n del consumo de analg&#233;sicos y AINE o gastroprotectores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span>&#46; Por otra parte&#44; las caracter&#237;sticas de su efecto remanente hacen tambi&#233;n posible que puedan pautarse ciclos con y sin tratamiento de manera intermitente para favorecer una mayor comodidad y calidad de vida al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos concluir que el condroit&#237;n sulfato es un f&#225;rmaco de acci&#243;n sintom&#225;tica lenta eficaz y seguro para el tratamiento de la artrosis que ha demostrado mejorar el dolor y la incapacidad funcional en todos los ensayos cl&#237;nicos realizados al respecto con una eficacia similar a la del diclofenaco y una superioridad &#62;50&#37; frente al placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por todo lo anterior&#44; puede afirmarse que el condroit&#237;n sulfato hoy por hoy puede considerarse uno de los tratamientos de base de dicha patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfato de glucosamina</span></p><p class="elsevierStylePara">El sulfato de glucosamina es un principio activo de origen biol&#243;gico presente en el organismo humano y sintetizado a partir de la quitina que se extrae de las conchas y&#47;o caparazones de crust&#225;ceos&#46; La glucosamina es un aminomonosac&#225;rido natural y es el sustrato para la bios&#237;ntesis de los proteoglucanos del cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la s&#237;ntesis de proteoglucanos en los cart&#237;lagos articulares<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Asimismo&#44; posee una actividad antiinflamatoria independiente de la ciclooxigenasa&#59; de ah&#237; la buena tolerancia gastrointestinal y general de la glucosamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; ha demostrado inhibir algunas enzimas destructoras del cart&#237;lago&#44; tales como colagenasa&#44; agrecanasa&#44; fosfolipasa A<span class="elsevierStyleInf">2</span> y enzimas lisosomales&#44; y la formaci&#243;n de otras sustancias que da&#241;an los tejidos&#44; como los radicales super&#243;xido de los macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas acciones pueden explicarse por una actividad estabilizadora de la membrana&#44; posiblemente conectada con las citadas propiedades metab&#243;licas del producto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos sobre la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41;&#44; favorecedor de la degradaci&#243;n del cart&#237;lago&#44; no est&#225;n totalmente claros&#58; algunos grupos han encontrado que disminuye la s&#237;ntesis de ON<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; mientras que otros no han encontrado efecto alguno &#40;fig&#46; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span> Efecto farmacol&#243;gico del sulfato de glucosamina en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo ello explica su actividad beneficiosa en los procesos de la patolog&#237;a condral y&#44; en particular&#44; sobre los s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el aspecto estrictamente especulativo&#44; se ha comentado que la eficacia del condroit&#237;n sulfato pueda deberse a su conversi&#243;n en sulfato de glucosamina&#44; dado que la estructura qu&#237;mica de ambas mol&#233;culas es parecida&#46; No obstante&#44; es importante clarificar que de la mol&#233;cula de condroit&#237;n sulfato &#40;integrada por un 55&#37; de condroit&#237;n sulfato 4&#44; un 40&#37; de condroit&#237;n sulfato 6 y un 5&#37; de condroit&#237;n sulfato 4&#44;6&#41;&#44; te&#243;ricamente s&#243;lo el condroit&#237;n sulfato 6 puede transformarse en sulfato de glucosamina&#44; y se desconoce en qu&#233; proporci&#243;n&#46; No obstante&#44; aunque fuera el total de su proporci&#243;n&#44; lo cual resulta improbable&#44; &#233;sta equivaldr&#237;a a una dosis 5 veces inferior a la terap&#233;utica de glucosamina &#40;1&#46;500 mg&#41;&#44; por lo que el argumento de que la eficacia del condroit&#237;n sulfato se deba a su conversi&#243;n en glucosamina carece de fundamento cient&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que se trata de un SYSADOA&#44; el inicio de acci&#243;n del sulfato de glucosamina es lento&#44; entre 2 o 3 semanas&#44; aunque eventualmente alcanza la misma eficacia que los AINE y&#44; adem&#225;s&#44; presenta un efecto remanente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2 meses despu&#233;s de la supresi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha comentado anteriormente&#44; en un reciente ensayo cl&#237;nico publicado por Clegg et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> se ha demostrado que la combinaci&#243;n de condroit&#237;n sulfato m&#225;s glucosamina en pacientes con artrosis de rodilla y con dolor moderado o intenso consigue una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del dolor inicial comparativamente con el grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;cido hialur&#243;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico pertenece a la familia de los glucosaminoglucanos y se encuentra en diversos tejidos extracelulares&#44; incluyendo el l&#237;quido sinovial&#44; la matriz extracelular de la piel y el cart&#237;lago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las articulaciones&#44; el &#225;cido hialur&#243;nico es producido por los condrocitos y los sinoviocitos&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico constituye el eje central de varios agregados de proteoglucanos necesarios para la integridad funcional del cart&#237;lago&#46; Es uno de los componentes principales de la matriz extracelular del cart&#237;lago y de las capas superficiales de la membrana sinovial&#44; y est&#225; presente en elevadas concentraciones en el l&#237;quido sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con patolog&#237;a condral&#44; el &#225;cido hialur&#243;nico del l&#237;quido sinovial se despolimeriza&#44; dando como resultado una disminuci&#243;n del peso molecular y la viscoelasticidad&#44; aumentando la susceptibilidad del cart&#237;lago a la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico proporciona viscoelasticidad al l&#237;quido sinovial&#44; fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador&#44; y esencial para la correcta estructura de los proteoglucanos en el cart&#237;lago articular&#46; En numerosas patolog&#237;as condrales la cantidad de &#225;cido hialur&#243;nico en el l&#237;quido sinovial y en el cart&#237;lago es insuficiente y su calidad est&#225; alterada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n intraarticular de &#225;cido hialur&#243;nico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cart&#237;lago degenerativa y alteraciones en el l&#237;quido sinovial&#46; Existen varios &#225;cidos hialur&#243;nicos que pueden o no tener los mismos efectos cl&#237;nicos debido a su distinta procedencia&#44; distinta concentraci&#243;n&#44; distinta posolog&#237;a y&#44; sobre todo&#44; distintos pesos moleculares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido hialur&#243;nico de 500-730 kDa &#40;Hyalgan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; ha demostrado que su eficacia terap&#233;utica se debe a la combinaci&#243;n de sus propiedades tanto mec&#225;nicas &#40;viscosuplementaci&#243;n&#41; como farmacol&#243;gicas&#59; de ah&#237; su aprobaci&#243;n como medicamento frente al resto de &#225;cidos hialur&#243;nicos que est&#225;n disponibles como implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para entender el mecanismo de acci&#243;n del &#225;cido hialur&#243;nico se ha definido el t&#233;rmino &#34;viscosuplementaci&#243;n&#34; utilizado para la mayor parte de &#225;cidos hialur&#243;nicos de alto peso molecular para la recuperaci&#243;n de las propiedades viscoel&#225;sticas del l&#237;quido sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; estudios in vitro e in vivo indican que el &#225;cido hialur&#243;nico con peso molecular de 500-730 kDa puede influir en la inflamaci&#243;n por actuar sobre determinados radicales libres del ox&#237;geno&#44; por inhibir la proliferaci&#243;n&#44; la migraci&#243;n y la fagocitosis leucocitaria&#44; y por inhibir la prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el &#243;xido n&#237;trico &#40;ON&#41;&#46; El &#225;cido hialur&#243;nico a este peso molecular tambi&#233;n reduce la apoptosis en el cart&#237;lago artr&#243;sico y contrarresta algunos de los efectos de la interleucina 1 &#40;IL-1&#41;&#46; Asimismo&#44; la inyecci&#243;n intraarticular de Hyalgan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> estimula la s&#237;ntesis de &#225;cido hialur&#243;nico end&#243;geno y de TIMP-1<span class="elsevierStyleSup">27-29</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v42n156-13113845tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span> Efecto farmacol&#243;gico del &#225;cido hialur&#243;nico en el sistema osteoarticular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a su distinta procedencia&#44; concentraci&#243;n&#44; posolog&#237;a y peso molecular&#44; no se puede afirmar que los distintos &#225;cidos hialur&#243;nicos sean bioequivalentes desde un punto de vista terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio comparativo entre un &#225;cido hialur&#243;nico de 500-730 kDa y otro de 6&#46;000 kDa&#44; se observ&#243; que el primero era capaz de reducir en un 70&#37; los niveles de ON inducido por IL-1 y en un 45&#37; la s&#237;ntesis de PGE<span class="elsevierStyleInf">2</span> inducida por IL-1&#44; a diferencia del &#225;cido hialur&#243;nico de m&#225;s alto peso molecular&#46; Los dos &#225;cidos hialur&#243;nicos demostraron reducir la apoptosis inducida por el ON en un 40 y 36&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; tras comparar los resultados experimentales de estudios in vitro e in vivo con &#225;cidos hialur&#243;nicos de distintos pesos moleculares&#44; los resultados indican que mientras los estudios in vitro mostraban generalmente que los &#225;cidos hialur&#243;nicos de alto peso molecular eran m&#225;s activos biol&#243;gicamente que los de menor peso molecular&#44; este hecho no se confirmaba utilizando modelos animales de artrosis&#46; La discrepancia podr&#237;a explicarse en parte por la mayor penetraci&#243;n del &#225;cido hialur&#243;nico de menor peso molecular a trav&#233;s de la matriz extracelular de la membrana sinovial&#44; aumentando as&#237; su concentraci&#243;n y facilitando su interacci&#243;n con las c&#233;lulas sinoviales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que han utilizado modelos animales de artrosis han demostrado que los &#225;cidos hialur&#243;nicos con un peso molecular en el rango de 500-1&#46;000 kDa eran generalmente m&#225;s eficaces en la reducci&#243;n de los &#237;ndices de inflamaci&#243;n sinovial y restauraci&#243;n de las propiedades del l&#237;quido sinovial que los &#225;cidos hialur&#243;nicos con un peso molecular &#62;2&#46;300 kDa<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas propiedades farmacol&#243;gicas observadas con el &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-1&#46;000 kDa podr&#237;an explicar el beneficio cl&#237;nico a largo plazo de esta terapia y confirman la teor&#237;a de que no todos los &#225;cidos hialur&#243;nicos son iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; los ciclos de terapia con 5 inyecciones de &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-730 kDa han demostrado mejorar significativamente los s&#237;ntomas de la artrosis&#44; como son el dolor y la impotencia funcional&#44; durante al menos 6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46; En algunos casos la mejor&#237;a se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">31</span> &#40;efecto remanente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La articulaci&#243;n m&#225;s estudiada ha sido la rodilla&#44; y hay otros ensayos cl&#237;nicos realizados en el hombro &#40;omartrosis&#41; y la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico realizado en Estados Unidos con 495 pacientes con gonartrosis&#44; divididos en 3 grupos de tratamiento &#173;uno con &#225;cido hialur&#243;nico de peso molecular 500-730 kDa&#44; otro con placebo y un tercero con naproxeno&#173; puso en evidencia la eficacia y la seguridad de este &#225;cido hialur&#243;nico en pacientes con gonartrosis y sirvi&#243; para que la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; aprobara su comercializaci&#243;n en Estados Unidos para el tratamiento de la artrosis de rodilla en pacientes que no responden a la terapia no farmacol&#243;gica &#40;educaci&#243;n del paciente&#44; p&#233;rdida de peso&#44; terapia f&#237;sica y ocupacional&#41; o analg&#233;sica &#40;paracetamol&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente metaan&#225;lisis de 24 ensayos cl&#237;nicos publicados confirma la eficacia y la seguridad de este &#225;cido hialur&#243;nico en el tratamiento de la artrosis de rodilla&#44; as&#237; como en otras articulaciones&#44; presentando adem&#225;s evidencias de una posible acci&#243;n modificadora del curso de la enfermedad artr&#243;sica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta revisi&#243;n acerca del tratamiento farmacol&#243;gico de las condropat&#237;as&#44; se puede confirmar que estos medicamentos &#40;condroit&#237;n sulfato&#44; sulfato de glucosamina y &#225;cido hialur&#243;nico&#41; son eficaces en el tratamiento sintom&#225;tico de dichas patolog&#237;as y son f&#225;rmacos altamente seguros&#46; Este &#250;ltimo punto es clave en el tratamiento cr&#243;nico de la patolog&#237;a condral&#44; ya que se reducen los efectos adversos y las posibles interacciones con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen adem&#225;s evidencias de que estas mol&#233;culas pueden actuar como modificadoras de la patolog&#237;a&#44; llegando a retrasar el curso de la patolog&#237;a condral&#46; Cabe destacar&#44; sin embargo&#44; que tendr&#225;n que confirmarse en ensayos cl&#237;nicos actualmente en curso&#46; Todo ello permite pensar que en los pr&#243;ximos a&#241;os se podr&#225; iniciar el estudio de la combinaci&#243;n de estas nuevas mol&#233;culas y su especializaci&#243;n a nivel de la articulaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Prof&#46; Antonio Garc&#237;a Garc&#237;a&#46; Servicio de Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Facultad de Medicina&#46; Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#46; Av&#46; Arzobispo&#44; 4&#46; 28029 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;agg&#64;uam&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> agg&#64;uam&#46;es</a></p>"
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Article information
ISSN: 02133717
Original language: Spanish
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