El linfedema es un engrosamiento de los tejidos blandos resultante de la acumulación de linfa como consecuencia de un fallo en el sistema linfático1. Cuando este fallo es debido a una causa externa se denomina linfedema secundario y es una de las complicaciones más comunes del tratamiento de cáncer de mama1, 2.

El cáncer de mama es el más común en mujeres occidentales, aunque los avances tecnológicos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer han permitido un aumento de las tasas de supervivencia en las últimas décadas2, 3. Pero este mayor índice de supervivencia puede en ocasiones limitar la calidad de vida de las pacientes debido a las comorbilidades asociadas al tratamiento. El linfedema secundario desarrollado como consecuencia de la cirugía y/o la radioterapia como tratamientos contra el cáncer de mama causa desfiguración, molestias físicas e incapacidad funcional y provoca un mayor índice de estrés, depresión y sufrimiento emocional que en las supervivientes que no padecen linfedema1.

Se plantea pues un nuevo reto, el de desarrollar nuevos escenarios asistenciales que garanticen las necesidades derivadas de la morbilidad asociada al tratamiento contra el cáncer en estas pacientes. Es en este contexto en el que la prescripción de ejercicio físico desde un ámbito sociosanitario puede desempeñar un importante papel3, 4.

El Nordic Walking (NW) tiene sus orígenes en los entrenamientos de fuera de temporada de los esquiadores de fondo en Finlandia, y surgió como actividad física propia a finales del siglo pasado5. Consiste en añadir el uso activo de un par de bastones especialmente diseñados a la forma natural de caminar. De esta manera se integra la activación de la parte superior del cuerpo al acto de caminar, impulsándolo hacia delante mediante el uso de los bastones5. Es una modalidad muy implantada en Europa y en plena expansión, pero con una repercusión limitada en España5.

En este artículo se exponen las ventajas fisiológicas y psicosociales de la práctica del NW en los afectados de linfedema secundario, así como su facilidad de implementación como ejercicio físico prescrito integrado en un marco asistencial sociosanitario. Se propone pues el NW como una forma de ejercicio físico válida a prescribir integrado en un modelo asistencial para pacientes afectadas o con riesgo de padecer linfedema secundario al cáncer de mama.

El abordaje tradicional del linfedema secundario al cáncer de mama suele incluir diversas intervenciones destinadas a favorecer el retorno venoso, el drenaje linfático y, por tanto, la reabsorción del edema en la extremidad afectada. Entre estas medidas destacan las fisioterápicas, como el drenaje linfático manual, o la presoterapia, los cuidados en la piel, el tratamiento farmacológico, los vendajes compresivos y el ejercicio físico mediante un programa de cinesiterapia adecuado2. Este artículo se centra únicamente en el ejercicio físico y en especial en la idoneidad del NW como intervención para tratar el linfedema secundario.

Si bien han existido reservas en cuanto a posibles exacerbaciones de fatiga y/o linfedema resultantes del ejercicio físico, existe hoy en día suficiente evidencia clínica para afirmar lo contrario, y la recomendación es la de evitar el sedentarismo2, 4, 6. Más aún, los beneficios del ejercicio físico en pacientes diagnosticadas con cáncer de mama a la hora de reducir comorbilidades están ampliamente documentados2, 4, 7.

Han sido varias las voces que en los últimos años han apuntado hacia la necesidad de la prescripción de un programa de ejercicio desde un ámbito sociosanitario4, 8, 9. El NW se presenta pues como un ejercicio físico a prescribir encuadrado en un contexto multidisciplinar y en el que representa una intervención más dentro del continuo asistencial para las pacientes supervivientes al cáncer de mama.

El ejercicio físico está recomendado tanto para la prevención como para el tratamiento y mantenimiento del linfedema. El médico deberá valorar a la paciente en función del tratamiento recibido contra el cáncer de mama y determinar el tipo de intervención necesaria para combatir el posible linfedema.

Como ejercicio a prescribir en un programa preventivo contra el linfedema secundario al cáncer de mama, el NW juega un importante papel. La finalidad es la de evitar que se desarrolle el linfedema y/o minimizar los daños en caso de que este llegue a producirse. En este sentido no está integrado en un tratamiento médico sino que se trata de una herramienta puramente preventiva. La propuesta de incluir sesiones dirigidas desde un ámbito sociosanitario está en consonancia con la tendencia actual de política preventiva que se está llevando a cabo por parte de las autoridades sanitarias.

Cuando se incorpora a un tratamiento contra el linfedema secundario al cáncer de mama, el NW ha de ser utilizado de forma complementaria a otras técnicas como el drenaje linfático manual. Se trata en este caso de una intervención reactiva de carácter intensivo que intentará paliar los síntomas producidos en el paciente y que precisará de un seguimiento médico adecuado.

El linfedema es una enfermedad crónica que requerirá por tanto una intervención continuada. Tanto desde el punto de vista preventivo como de tratamiento debe proporcionarse un continuo asistencial óptimo que ayude a estos pacientes a controlar la sintomatología. Gracias a las ventajas que proporciona el NW, la prescripción de un programa de ejercicio de esta modalidad facilitará significativamente esta labor asistencial.

Este nuevo marco asistencial debe proporcionar al paciente información acerca de la morbilidad derivada del tratamiento contra el cáncer de mama así como una evaluación y seguimiento adecuados3, 4.

Es fundamental la educación de los pacientes susceptibles de padecer linfedema secundario en cuanto a riesgos y prevención de la sintomatología. La información se pueden facilitar de diversas maneras dependiendo de los medios de que se disponga (trípticos, charlas informativas, talleres, etc.). Esta labor de educación al paciente se proveerá en primera instancia en el centro médico desde una perspectiva general. El/la instructor/a complementará esta información con la específica relativa a los beneficios del NW relacionados con el linfedema secundario al cáncer de mama.

Deberán tomarse los valores de referencia de estas pacientes para realizar una labor de evaluación y seguimiento a lo largo del proceso asistencial, y en concreto para monitorizar los efectos del NW sobre la sintomatología del linfedema. Debe controlarse en todo caso la evolución del volumen del edema y podrán tomarse en consideración otras variables fisiológicas y psicológicas (medidas de fuerza en las extremidades superiores, capacidad cardiopulmonar, esfuerzo percibido, etc.). La evaluación y el seguimiento deberán llevarse a cabo bajo supervisión de profesionales sanitarios.

Aunque la prescripción del ejercicio se lleva a cabo por el médico, será el/la instructor/a de NW quien dirija las sesiones. Estas se componen de un primer elemento de movilidad articular, un elemento aeróbico y una vuelta a la calma y estiramientos. Tanto en el modelo preventivo como en el de tratamiento del linfedema secundario las sesiones de NW deberán ser de intensidad moderada, ya que un exceso de ejercicio físico podría ser contraproducente. Se ha sugerido una sesión semanal de una hora a una velocidad de 4 km/h y deberá emplearse en todo caso un vendaje o manga compresiva10.

La literatura destaca la importancia del ejercicio físico para pacientes con cáncer de mama susceptibles de padecer linfedema4, 7. Sin embargo, el NW ofrece diversas ventajas con respecto a otras formas de actividad física:

El NW es considerado un ejercicio seguro a la hora de tratar el linfedema secundario en supervivientes de cáncer de mama10, 11, 12. Varios estudios han demostrado que caminar con bastones aumenta la resistencia muscular del tren superior en supervivientes de cáncer de mama12, 13. En un reciente estudio se evaluó el efecto de 8 semanas de NW en un grupo de 23 mujeres que habían recibido tratamiento para cáncer de mama12. Se observó que comparadas con el grupo de control, las mujeres que habían practicado NW experimentaron cambios estadísticamente significativos en la fuerza de los brazos sin que apareciera o se exacerbara el linfedema12.

Al compararla con caminar sin bastones, la práctica de NW ha reportado entre otros beneficios incrementos en la capacidad cardiopulmonar, aumentando la tasa de consumo de oxígeno y la frecuencia cardíaca, así como un mayor consumo de energía14, 15, 16. Esto convierte al NW en una actividad física con importantes beneficios saludables y un gran potencial para utilizar en la promoción de la salud.

La técnica correcta de NW implica abrir y cerrar la mano alrededor de la empuñadura del bastón5, lo que activa la circulación y favorece el retorno venoso y el drenaje linfático. Esta característica de la técnica del NW puede así contribuir a reducir el edema en la extremidad afectada y prevenir el riesgo de que se produzca en las pacientes susceptibles de padecerlo.

Tradicionalmente se recomiendan o prescriben rutinas de ejercicio para pacientes individuales. Este modelo actual resulta ineficaz e insuficiente, ya que un estudio muestra que el 85% de mujeres supervivientes al cáncer de mama reconoce mantener niveles de actividad física por debajo de los recomendados4. El nuevo modelo propuesto se basa en una prescripción de ejercicio grupal desde un ámbito sociosanitario. Gracias a la transversalidad del NW, este puede ser practicado conjuntamente por personas de distintas edades y condiciones físicas5. En este sentido, un estudio realizado en mujeres con linfedema secundario al cáncer de mama ha resaltado los beneficios de realizar la rutina de ejercicios en una clase conjunta6. No solamente se apreció una reducción del volumen del linfedema, sino que hubo una valoración general positiva en cuanto a disfrute, estado anímico y mejora de la autoestima6. Asimismo, en una reciente revisión sistemática y metaanálisis sobre los efectos del ejercicio físico en síntomas de depresión en pacientes supervivientes de cáncer, los mayores beneficios se observan en grupos que realizan los programas de ejercicio que se llevan a cabo fuera de casa, bajo supervisión total o parcial y con una duración de al menos 30 min17.

La realización de actividades conjuntamente con otros pacientes puede pues no solamente aportar beneficios desde el punto de vista de la salud, sino paliar la falta de motivación que las pacientes pudieran experimentar a la hora de ejercitarse en solitario y de esta manera asegurar la adherencia al programa de ejercicio prescrito.

Debido a que el esfuerzo se reparte entre el tren superior y el inferior, los estudios no muestran un incremento en el índice de esfuerzo percibido al comparar el NW con caminar normalmente14, 18. Esto comporta importantes implicaciones, ya que convierte al NW en una actividad física con un gran potencial en cuanto a la promoción del ejercicio físico para la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de distintas dolencias.

El NW es una actividad física de relativamente fácil aprendizaje, aunque es esencial una instrucción adecuada por parte de un/a instructor/a acreditado/a, ya que el empleo de una técnica incorrecta no solamente no propiciará los beneficios descritos, sino que podría ser contraproducente. Tanto la técnica como la intensidad del ejercicio pueden ser adaptadas individualmente, ya que no se requieren condiciones físicas específicas para poder practicarlo.

Se trata de una actividad social, económica y ecológica. Para su práctica únicamente se necesita adquirir un par de bastones específicos. En el mercado actual pueden encontrarse diversos modelos con un rango de precios de entre 35 y 125 euros el par, dependiendo del modelo y de la marca. Por otro lado, la práctica del NW no precisa de instalaciones específicas, ya que puede practicarse en cualquier tipo de superficie, en recintos cerrados o al aire libre en la playa, la montaña, la ciudad, senderos, etc.

La prescripción de un programa de NW constituye una actividad de fácil consecución que requiere un desembolso mínimo. Es por tanto una intervención apta para integrarse en protocolos existentes o de nueva creación de asistencia a supervivientes de cáncer de mama. Se perfila como una forma de ejercicio físico idónea para implementar en centros de salud, asociaciones de pacientes, centros deportivos especializados y otros organismos de atención al paciente. Esta modalidad de prescripción del ejercicio físico se integra en un modelo de asistencia multidisciplinar en el que los profesionales sanitarios e instructores/as trabajarán en estrecha colaboración, los primeros prescribiendo el ejercicio físico y los segundos dirigiendo las sesiones y educando a los pacientes en los beneficios de la práctica del NW.

En la Tabla 1 se relacionan las distintas ventajas del NW como ejercicio físico a prescribir en pacientes con linfedema secundario al cáncer de mama.

Tabla 1. Ventajas del empleo del Nordic Walking como ejercicio físico a prescribir en el tratamiento contra el linfedema secundario al cáncer de mama

El NW es una actividad física en plena expansión en España. La Federación Internacional de Nordic Walking (INWA) fue fundada en el año 2000 en Finlandia y es la primera y más importante organización internacional de promoción y desarrollo del NW. Cuenta con instructores/as en más de 40 países y es miembro de The Association For International Sport for All (TAFISA), que, entre otras organizaciones, colabora con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Comité Olímpico Internacional (COI) y la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO)5.

La INWA se encuentra representada en España desde el año 2005 por INWA-Spain, con sede en Montferrer y Castellbó, en la comarca del Alt Urgell en el Pirineo de Lleida (inwa.nordicwalking.spain@gmail.com). Su misión es la de promocionar y desarrollar el NW por todo el territorio estatal, para lo que cuenta con una escuela de formación, coordinadores territoriales y una red de instructores en las distintas comunidades autónomas.

Los/as instructores/as acreditados/as por la INWA realizan obligatoriamente cursos de reciclaje con una periodicidad de 2 años, cumpliendo así con los requisitos de formación continuada dentro de los criterios de excelencia y calidad de la enseñanza implantados por la INWA a nivel internacional.

Siguiendo la metodología de la INWA y su 10 Step Teaching Method™, la técnica se basa en 3 principios fundamentales:

• - Una postura correcta.

• - Un patrón de marcha correcto.

• - Un correcto uso de los bastones5.

Esta técnica enfatiza la buena alineación corporal, la simetría y el movimiento natural y fluido del acto de caminar. El esfuerzo físico es distribuido entre varios grupos de músculos de todo el cuerpo, de una forma versátil, equilibrada y correcta5. Es, pues, una actividad física completa que desde el punto de vista biomecánico favorece hábitos posturales saludables y transferibles a las actividades cotidianas.

Fruto de la creciente expansión del NW, en los últimos años se han creado otras asociaciones dedicadas a la promoción de esta modalidad deportiva. Las distintas escuelas poseen metodologías y técnicas diversas y se recomienda valorar los requisitos de formación y experiencia de los/as distintos/as instructores/as.

Existe suficiente evidencia científica que avala los beneficios del ejercicio físico en las pacientes supervivientes al cáncer de mama. El NW es una novedosa actividad física que puede mejorar la calidad de vida de las afectadas de linfedema secundario cuando es integrado en un programa asistencial multidisciplinar. Este artículo propone la integración del NW como ejercicio físico prescrito formalmente desde un ámbito sociosanitario en el cuidado de estos pacientes. Es una propuesta viable y de fácil implementación en centros médicos y asistenciales en colaboración con centros deportivos especializados. Se trata asimismo de inculcar desde un ámbito sociosanitario un nuevo hábito que reportará beneficios físicos y psíquicos a las pacientes y que por ende facilitará la labor de seguimiento médico.

Esta propuesta abre nuevas líneas de investigación, en especial relativas al empleo del NW y el ejercicio físico, en programas preventivos y de tratamiento en el ámbito sanitario así como de promoción de la salud.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 9 Mayo 2012

Aceptado 30 Julio 2012