Introducció

La pràctica regular de l’activitat física produeix beneficis importants per a la salut i redueix factors de risc com les malalties cardiovasculars i la mortalitat associada a episodis cardíacs1. D’acord amb això, en els darrers anys la pràctica d’esports de resistència de llarga durada ha augmentat considerablement2, amb un increment de morts sobtades entre corredors de marató degut a una predisposició a generar arítmia ventricular i supraventricular3. D’altra banda, s’ha descrit una associació entre subjectes que practiquen esports de resistència i l’aparició de fibril·lació auricular4,5. Aquesta darrera és actualment una de les condicions més comunes entre els esportistes, i afecta del 0,4 a l’1% de la població general6.

La pràctica constant d’esports de resistència, d’esports que requereixen força o una combinació d’ambdós origina adaptacions a tot el cos7,8. A nivell cardiovascular, l’adaptació més comuna és coneguda com a «cor d’atleta»9-12. Normalment consisteix en una remodelació cardíaca amb canvis significatius de diàmetre, grans hipertròfies concèntriques i hipertròfiques i volums ejectats en ambdós ventricles, majors que en la població general. Alguns autors han reportat un allargament del ventricle esquerre9,13. Tots els factors abans esmentats poden conduir al risc creixent de desenvolupar condicions negatives del cor14-20.

S’han suggerit diferents mecanismes fisiopatològics per explicar el risc de desenvolupar fibril·lació auricular associada a l’esport9,21,22. Aquestes explicacions impliquen els batecs auriculars ectòpics com la primera causa possible, i fan referència als efectes de les venes pulmonars ectòpiques que poden generar fibril·lació auricular paroxística3,9. Una altra causa hipotètica és la modulació del sistema nerviós autònom. Això fa referència al paper desenvolupat pel sistema nerviós autònom en afectar el batec del cor, que depèn del predomini del vague o l’estimulació adrenèrgica3,9. Finalment, s’han considerat com una altra causa possible els canvis estructurals de les aurícules arran de l’exercici3,6,9. Altres possibles explicacions comprenen el sexe (dona) i la inflamació/dilatació del cor, tot i que hi ha poca evidència en aquest sentit3,6.

No ha estat possible establir científicament si la transformació del miocardi d’individus que practiquen activitat física durant llargs períodes pot ser la causa de símptomes o condicions fisiopatològiques com les arítmies ventriculars o fibril·lació auricular1,23,24. Tanmateix, hi ha evidència que existeix una relació entre fer esport i l’aparició d’arítmies o fibril·lació auricular14-16, així com possibles explicacions d’aquesta relació3,6,9. Per tant, és clar que disposem d’informació ambigua que gairebé no permet treure’n conclusions. L’objectiu d’aquesta revisió sistemàtica és, per tant, revisar i analitzar l’evidència científica existent, publicada els 10 darrers anys, sobre les arítmies i alteracions cardiovasculars que poden ser ocasionades per la pràctica d’esports de resistència.

Material i mètodes

Cerca bibliogràfica

Per a aquest estudi es féu una cerca de referències bibliogràfiques exhaustiva, tant en fonts electròniques com en diferents bases de dades i motors de cerca. Per a aquesta cerca s’utilitzà la combinació de paraules que es mostren a la taula 1. La cerca electrònica es dugué a terme al Web of Science (WOS), Scopus, Sport Discus, PubMed i Medline.

L’estratègia de cerca es dividí en cinc etapes. La primera etapa consistí en la cerca electrònica a les diferents bases de dades; s’identificaren 1.654 estudis, i després d’eliminar els duplicats, en restaren 742 que foren sotmesos a estudi del títol i resum. La segona etapa consistí en revisar tots els documents restants, i només en quedaren 38. A la tercera etapa es llegiren els 38 treballs per a identificar els que calia analitzar. Després de revisar-los se n’eliminaren 30, perquè no eren estudis experimentals. La quarta etapa consistí en cercar els articles indexats a la bibliografia. Aquesta etapa va incloure quatre nous estudis. D’altra banda, els revisors independents van acordar incloure aquests dotze articles a la revisió sistemàtica (fig. 1).

Figura 1. Identificació d’estudis de la revisió sistemàtica.

Criteris d’inclusió i exclusió

Els límits de la cerca foren: treballs publicats els 10 darrers anys (gener de 2006 a gener de 2016), escrits en anglès o en espanyol, sense cap mena de cribratge sobre el tipus de recerca buscat.

La importància dels estudis fou valorada segons els criteris d’inclusió que figuren a la taula 2. S’exclogueren els estudis que no complien els criteris d’inclusió. Les discrepàncies sorgides es resolgueren per consens entre els investigadors.

Valoració de la qualitat metodològica

La base de dades de fisioteràpia basada en l’evidència (Physiotherapy Evidence Database [PEDro]) s’utilitzà per valorar la qualitat dels estudis. Es classificaren segons tres criteris de selecció (màxim tres estrelles), comparabilitat (màxim cinc estrelles) i resultats (màxim dues estrelles). Es considerà que els treballs amb una puntuació de 8 a 11 tenien una qualitat metodològica elevada, mentre que els de 4 a 7 eren de qualitat mitjana i els de menys de 4 estrelles es consideraven de qualitat baixa.

D’acord amb l’escala PEDro, cap treball no va obtenir una puntuació alta, onze foren classificats com a moderats i un fou classificat com de baixa qualitat (taula 3).

Resultats

Adaptacions cardíaques a l’entrenament

Es buscaren adaptacions cardíaques com a resultat d’un entrenament esportiu de llarga durada i es localitzaren canvis elèctrics i anatòmics3,6,9. Els diferents efectes localitzats es compararen, i es sintetitzaren els resultats. Els articles localitzats es dividiren en tres categories basades en diferents efectes sobre el cor per tal de classificar-los i aconseguir l’objectiu d’aquest estudi: a) arítmia (n = 7); b) fibril·lació auricular (n = 3), i c) fibrosi cardíaca i canvis cardíacs i anatòmics (n = 2) (taula 4).

A continuació, i després d’una revisió sistemàtica, detallada i completa dels últims 10 anys, només es presentaren els articles sobre els efectes sobre el cor dels esports de resistència de llarga durada.

Arítmia (taquiarítmia, bradiarítmia i arítmia)

Aquesta alteració es refereix a una pèrdua de ritme cardíac normal degut a desequilibris de la conductivitat elèctrica del cor, que origina patrons de freqüència cardíaca irregulars («arrythmia», «tachyarrythmia» o «bradyarrythmia», ventricular i supraventricular)25. D’altra banda, a la bibliografia espanyola el termes corresponents són «arítmia», «taquiarítmia» i «bradiarítmia». Per tant, la cerca s’ha delimitat a aquests termes.

La recerca de Biffi et al.25 estudià els nivells d’entrenament de 37 subjectes físicament actius. Foren desentrenats i reentrenats. Al final de l’estudi es trobà un augment de taquiarítmia ventricular. Això no obstant, aquest augment es reduí un any després d’haver tornat a l’entrenament. El 200826 aquests mateixos autors van fer un estudi amb 175 esportistes d’elit que havien participat en maratons i que no presentaven signes ni factors de risc associats a malalties cardiovasculars. Els investigadors compararen el seu comportament cardíac amb el d’altres grups de subjectes, cada un amb una magnitud diferent d’entrenament. No van trobar diferències significatives entre la massa del ventricle esquerre i la generació de taquiarítmia ventricular.

Semblantment, Fuchs et al.27 trobaren atletes d’elit i amateurs que presentaven arítmia durant les proves d’esforç. Al final de l’estudi, durant el període de seguiment de 70 ± 25 mesos, tots els esportistes, llevat d’un amb una història llarga de miocardiopatia, vivien. Un estudi de Verdile et al.29 monitorà l’entrenament i la vida esportiva de 5.011 atletes sans durant 7,4 ± 5 anys. Al final de l’estudi es reportaren arítmies benignes que no estaven associades amb episodis cardíacs. De la mateixa manera, Matelot et al.30 estudiaren si l’exercici associat a símptomes com la bradicàrdia predisposà el desenvolupament d’arítmia o aturada cardíaca. Compararen esportistes amb bradicàrdia amb subjectes sedentaris i els seus resultats mostraren associació de zero atletes amb bradicàrdia profunda i episodis d’arítmia.

D’altra banda Brugger et al.14 valoraren l’impacte de la durada de l’entrenament aeròbic en la remodelació anatòmica i adaptacions elèctriques de 95 esportistes. Els investigadors van dividir la mostra en grups segons el temps que havien practicat entrenament al llarg de la vida. Al final de l’estudi reportaren canvis significatius de remodelació anatòmica i adaptacions elèctriques associades al grau d’entrenament. A més, Pelliccia et al.32 estudiaren l’associació entre l’entrenament d’alta intensitat i la incidència d’episodis o disfuncions causades per l’entrenament d’aquest tipus. Aquest estudi avaluà 114 atletes olímpics que havien estat entrenant ininterrompudament i intensament durant un període llarg. Al final de l’estudi no es trobà cap relació entre la intensitat de l’entrenament i l’aparició d’episodis cardíacs o disfunció ventricular.

Fibril·lació auricular

La fibril·lació auricular és una arítmia comuna, i d’aquesta manera ha de ser tractada, i pot incloure’s a la categoria anterior. Tanmateix, donada la gran quantitat de dades localitzades durant la revisió d’aquest tema com a matèria a part, es prengué la decisió de crear una subcategoria pròpia que permetés examinar de la millor manera possible els mecanismes fisicopatològics desenvolupats per l’exercici crònic. La fibril·lació auricular es refereix a una afecció en què els batecs del cor son més ràpids del normal i que sovint provoca un subministrament deficient de sang14-16. El terme utilitzat en la bibliografia espanyola d’aquest estat és «fibrilación auricular».

Myrstad et al.28 avaluaren 3.545 subjectes i els dividiren en tres grups segons el temps que havien estat entrenant en esports de resistència. Buscaren l’associació entre la durada del període d’entrenament i el risc de fibril·lació auricular. Aquest estudi trobà un augment gradual de risc de desenvolupar fibril·lació auricular acompanyada d’un buf cardíac. De manera similar, Heidbuchel et al.15 estudiaren 137 subjectes voluntaris que foren avaluats segons el temps que havien estat entrenant en esports de resistència i observar la relació d’aquests tipus d’entrenament i el risc de desenvolupar fibril·lació auricular. A més, Molina et al.16 estudiaren la conducta esportiva de 252 homes per buscar una associació entre durada de l’entrenament i risc creixent de desenvolupar fibril·lació auricular en comparació amb un grup de subjectes sedentaris saludables. L’estudi trobà un risc major de desenvolupament de fibril·lació auricular en subjectes que practiquen esports de resistència de llarga durada, com la marató.

Fibrosi cardíaca i canvis anatòmics

La fibrosi cardíaca es refereix a la inflamació endomiocàrdica amb engruiximent fibròtic de parts del cor31. D’altra banda, el canvis anatòmics són intrínsecs a l’esport i són coneguts com a «cor d’atleta»9,26. A la bibliografia espanyola la fibrosi cardíaca es coneix com a «fibrosis cardíaca».

Lindsay i Dunn31 examinaren 90 subjectes de manera no invasiva (taula 4) per tal de detectar la presència de fibrosi cardíaca, comparant grups d’atletes veterans amb subjectes sans sedentaris. Trobaren diferències significatives entre aquests dos grups pel que fa a la presència de fibrosi cardíaca. D’altra banda, Wilhelm et al.33 compararen un grup de corredors de marató amb un grup de subjectes físicament actius que no corrien ni competien curses de marató, amb l’objectiu de detectar l’impacte de córrer en la remodelació cardíaca. Al final de l’estudi els investigadors trobaren un augment concèntric en el ventricle esquerre en el grup de corredors de marató, tot i que sense alteració de la pressió diastòlica o sistòlica.

Discussió

Pel que fa a l’objectiu d’aquesta revisió, la gran majoria de treballs localitzats mostraren el desenvolupament d’arítmies ventriculars associades a la pràctica perllongada d’esports de resistència14-16,25,26,28-37. En segon lloc, es trobaren diferents tipus d’arítmia ventricular i supraventricular (taquiarítmia)25,26,29,31, bradiarítmia30,38, fibril·lació auricular14-16,28,39 i arítmia25,28,30,33,40. Finalment, s’observà fibrosi cardíaca31, així com canvis anatòmics del cor14,25,26,30,33,41.

Tot i que els estudis que associen l’arítmia a l’exercici de resistència poden dividir-se en tres categories, pocs s’han centrat únicament en corredors14,16,31,33. Molts dels estudis abasten esports de resistència en general o una àmplia gamma d’esports sense diferenciar-ne el tipus15,26,28,29,32. A més, valorar els canvis i el dany morfològic requereix un gran nombre d’eines per fer-los visibles14,25,26,29-33.

Nou dels 12 estudis consultats determinen l’efecte crònic de l’exercici de llarga durada en l’arítmia, és a dir, quina quantitat (durada) d’exercici condueix a l’aparició de diferents tipus d’arítmia14-16,26,28,29,31,33. D’aquests nou estudis, només quatre se centraren en corredors maratonians i altres corredors14,16,31,33. Dos estudiaren una àmplia gamma d’esports (bàsquet, futbol, esquí, curses, etc.)15,32 i tres investigaren sobre altres esports diferents a córrer26,28,29. Els altres tres estudis es centraren en els efectes aguts del desentrenament i el reentrenament25, seguiment d’atletes amb arítmia ventricular27 i relació bradicàrdia i augment d’arítmia ventricular30.

Després de la revisió sistemàtica també és important afirmar que la majoria d’estudis avaluen els efectes i les conseqüències de la pràctica d’aquest esport durant anys, mentre que un únic treball fou un estudi longitudinal. Aquest treball observà com es comportaren i sentiren els subjectes amb arítmia auricular o ventricular durant un determinat període de temps27.

En relació amb l’objectiu secundari d’aquesta revisió, es veié que la majoria de treballs no esmentaven problemes o limitacions en entrenar o competir. Tanmateix, un article que dugué a terme el seguiment d’una àmplia població d’atletes informa que un subjecte morí a causa d’una llarga història de cardiomiopatia. No obstant això, tots els subjectes eren vius durant el període de seguiment (70 ± 25 mesos)27. Un estudi que avaluà 367 atletes mostrà que 36 foren exclosos temporalment de competir per la freqüència i la complexitat de la seva arítmia. En aquest grup d’atletes exclosos, 23 pogueren disminuir aquesta dificultat i freqüència durant un període de 3 a 12 mesos a un nivell acceptable que els permeté tornar a competir. D’altra banda, dels 13 atletes restants que encara tenien un risc perillós, sis foren tractats amb èxit i, per tant, se’ls permeté tornar a la competició29.

Quatre treballs manifesten que el rang d’adaptacions que es presenta a causa de la pràctica constant d’exercici de resistència no causa limitació en els esportistes i que no es detectà aquesta limitació14,16,25,32. Un del treballs estudià l’efecte del desentrenament i després del reentrenament dels subjectes amb arítmia ventricular, i es trobà que quan se suspenia l’entrenament es produïa una reducció de l’arítmia ventricular, i que quan es reprenia, l’arítmia augmentava a un nivell encara més elevat que al principi. Tanmateix, després d’un any d’entrenament els nivells disminuïren en comparació amb l’estat basal25.

D’altra banda, alguns estudis fan referència als danys i conseqüències possibles de la pràctica sistemàtica de l’exercici de resistència16,28. Tanmateix, en aquest cas no hi ha un seguiment perllongat dels esportistes que observi el comportament al llarg dels anys d’entrenament i competició.

Conclusió

Segons la revisió bibliogràfica, hi ha evidència que demostra que la pràctica sistemàtica d’esports de resistència origina una sèrie d’adaptacions estructurals i morfològiques del múscul cardíac. Més específicament, hi ha proves que demostren canvis nocius i adaptacions dels esportistes. Tanmateix, encara és relativament poc clar, degut a la falta d’evidència científica, si aquests canvis tendeixen a produir-se en els esports de resistència en general.

Respecte a aquest fet, cal investigar més després de les competicions. Això permetria conèixer els mecanismes que causen possibles adaptacions i/o alteracions negatives als esportistes. En conseqüència, una alternativa per prevenir els riscos de salut i qualitat de vida consisteix en fer un seguiment a llarg termini d’aquests esportistes per analitzar la complexitat, les limitacions i les restriccions que poden causar efectes negatius o alteracions a nivell cardiovascular per participar en esports de resistència.

Aplicacions pràctiques

En termes pràctics, l’exercici sistemàtic de llarga durada és una forma de millorar la salut i el rendiment de la competició. Tanmateix, cal tenir en compte alguns factors.

Tot i que els estudis no demostren que hi ha complicacions majors en subjectes entrenats amb arítmia ventricular, si volem determinar si cal continuar entrenant o competint, podem utilitzar les directrius Italian cardiological guidelines...42, que proporcionen rangs amb els quals considerar si els atletes han de fer-ho o no. En aquest cas només són acceptats els subjectes amb 10 o menys batecs ventriculars prematurs.

Es pot emprar un Holter de 24 hores per visualitzar l’electrocardiograma del subjecte, la qual cosa permetrà monitorar i quantificar el grau de complexitat i freqüència de l’arítmia ventricular. Els estudis electrofisiològics també permeten estudiar la patologia elèctrica o electrofisiològica dels individus.

Finalment, i amb l’objectiu d’observar com s’adapten i les conseqüències de la pràctica sistemàtica, es convidà els investigadors a determinar grups d’activitats similars, per fer més endavant un seguiment perllongat dels esportistes.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Rebut el 8 de setembre de 2016;

acceptat el 19 de desembre de 2016

* Autor per a la correspondència

Correu electrònic: achuertao@yahoo.es (A. Huerta-Ojeda).