Introducción

La práctica regular de la actividad física origina importantes beneficios para la salud y reduce los factores de riesgo, como las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad asociada a los eventos cardíacos1. Teniendo en cuenta este presupuesto, en los últimos años la práctica de los deportes de resistencia de larga duración ha aumentado considerablemente2, con un incremento de muertes súbitas entre corredores de maratón, debido a una predisposición a generar arritmia ventricular y supraventricular3. Por otra parte, se ha descrito una asociación entre sujetos que practican deportes de resistencia y la aparición de fibrilación auricular4,5. Esta última es actualemente una de las condiciones más comunes entre los atletas y afecta del 0,4 al 1% de la población general6.

La práctica constante de deportes de resistencia, de deportes que requieren fuerza o una combinación de los mismos origina adaptaciones en todo el cuerpo7,8. A nivel cardiovascular, la adaptación más común se conoce como «corazón de atleta»9-12. Suele consistir en un remodelado cardíaco con cambios significativos de diámetro, grandes hipertrofias concéntricas y volúmenes eyectados por ambos ventrículos, mayores que en la población general. Algunos autores han reportado un alargamiento del ventrículo izquierdo9,13. Todos los factores antedichos pueden conducir al riesgo creciente de desarrollar condiciones negativas del corazón14-20. Se han sugerido diferentes mecanismos fisiopatológicos para explicar el riesgo creciente de desarrollar fibrilación auricular asociada al deporte9,21,22. Estas explicaciones implican los latidos auriculares ectópicos como la primera causa posible, y hacen referencia a los efectos de las venas pulmonares ectópicas que pueden generar fibrilación auricular paroxística3,9. Otra causa hipotética es la modulación del sistema nervioso autónomo. Se refiere al papel desempeñado por el sistema nervioso autónomo al afectar al latido del corazón, dependiendo del predominio del vago o la estimulación adrenérgica3,9. Por último, los cambios estructurales en las aurículas debidos al ejercicio han sido postulados como otra causa posible3,6,9. Otras explicaciones posibles incluyen el sexo (hembra) y la inflamación/dilatación del corazón, aunque hay poca evidencia científica a este respecto3,6.

No ha sido posible establecer científicamente si la transformación del miocardio de individuos que practican actividad física durante largos períodos de tiempo puede ser la causa de síntomas o condiciones fisiopatológicas tales como arritmias ventriculares o fibrilación auricular1,23,24. Sin embargo, hay evidencia de que existe una relación entre hacer deporte y la aparición de arritmias o fibrilación auricular14-16, así como posibles explicaciones para esta relación3,6,9. Por lo tanto, es claro que la información existente es ambigua y apenas permite extraer conclusiones sobre este tema. El objetivo de esta revisión sistemática es, por lo tanto, revisar y analizar la evidencia científica existente, publicada en los últimos 10 años, sobre las arritmias y alteraciones cardiovasculares que pueden deberse a los deportes de resistencia.

Material y métodos

Búsqueda bibliográfica

Para este estudio se realizó una búsqueda minuciosa de referencias bibliográficas y fuentes electrónicas en diferentes bases de datos y motores de búsqueda. Para esta búsqueda se utilizó la combinación de palabras que se muestran en la tabla 1. La búsqueda electrónica se llevó a cabo en la Web of Science (WOS), Scopus, Sport Discus, PubMed y Medline.

La estrategia de búsqueda se dividió en cinco etapas. La primera etapa consistió en la búsqueda electrónica en las diferentes bases de datos; se identificaron 1.654 estudios, y después de eliminar todos los duplicados quedaron 742 trabajos para someter a estudio sus títulos y resúmenes. La segunda etapa consistió en revisar todos los documentos restantes, tras lo cual quedaron 38. En la tercera etapa se leyeron 38 trabajos para identificar los estudios que debían ser analizados. Después de revisar los trabajos se eliminaron 30, todos ellos porque no consistían en estudios experimentales. La cuarta etapa consistió en buscar artículos, guiados por la bibliografía. Esta etapa incluyó cuatro nuevos estudios. Además, los revisores independientes acordaron la inclusión de estos doce artículos en la revisión sistemática (fig. 1).

Figura 1. Identificación de estudios de la revisión sistemática.

Criterios de inclusión y exclusión

Los límites de búsqueda fueron: trabajos publicados en los últimos 10 años (enero de 2006 a enero de 2016), escritos en inglés o en español, sin ningún cribado sobre el tipo de estudio buscado.

La importancia de cada estudio fue valorada de acuerdo con los criterios de inclusión que se muestran en la tabla 2. Se excluyeron los estudios que no cumplían los criterios de inclusión. Las discrepancias surgidas fueron resueltas por consenso entre los investigadores.

Valoración de la calidad metodológica

La base de datos de fisioterapia basada en la evidencia (Physiotherapy Evidence Database [PEDro]) se utilizó para valorar la calidad de los estudios. Se clasificaron según tres criterios de selección (máximo tres estrellas), comparabilidad (máximo cinco estrellas) y resultados (máximo dos estrellas). Se consideró que los trabajos con una puntuación de 8 a 11 eran de alta calidad metodológica, mientras que los de 4 a 7 eran de calidad media y aquellos con menos de 4 estrellas se consideraron de baja calidad.

De acuerdo con la escala PEDro, ningún trabajo obtuvo una puntuación alta, mientras que once fueron clasificados como moderados y un estudio fue clasificado como de baja calidad (tabla 3).

Resultados

Adaptaciones cardíacas al entrenamiento

Se buscaron adaptaciones cardíacas como resultado de un entrenamiento deportivo de larga duración y se encontraron cambios eléctricos y anatómicos3,6,9. Los diferentes efectos que se encontraron se realizaron comparando y sintetizando los resultados. Los artículos encontrados se dividieron en tres categorías, basadas en diferentes efectos sobre el corazón, para clasificarlos y lograr el objetivo de este estudio: a) arritmia (n = 7); b) fibrilación auricular (n = 3), y c) fibrosis cardíaca, cambios cardíacos y anatómicos (n = 2) (tabla 4).

A continuación, y después de una revisión sistemática, detallada y completa de los últimos 10 años, únicamente se presentan los artículos sobre los deportes de resistencia de larga duración y sus efectos sobre el corazón.

Arritmia (taquiarritmia, bradiarritmia y arritmia)

Esta alteración se refiere a una pérdida de ritmo cardíaco normal debido a desequilibrios en la conductividad eléctrica del corazón, dando lugar a patrones irregulares de frecuencia cardíaca (arrythmia / arritmia, tachyarrythmia / taquiarritmia o bradyarrythmia / bradiarritmia, ventricular y supraventricular)25. Por lo tanto, la búsqueda debe limitarse a estos términos exactos.

La investigación de Biffi et al.25 estudió a 37 sujetos físicamente activos y sus niveles de entrenamiento. Fueron desentrenados y reentrenados. Al final del estudio se encontró un aumento de taquiarritmia ventricular. Sin embargo, este aumento se redujo un año después de haber vuelto al entrenamiento. En el año 200826 estos mismos autores realizaron un estudio en el que se seleccionó a 175 atletas de élite que habían participado activamente en maratones y que no presentaban signos ni factores de riesgo asociados a enfermedades cardiovasculares. Los investigadores compararon su comportamiento cardíaco con el de otros grupos de sujetos, cada uno con una magnitud diferente de entrenamiento. No encontraron diferencias significativas entre la masa del ventrículo izquierdo y la generación de taquiarritmia ventricular.

De modo parecido, Fuchs et al.27 hallaron deportistas de élite y amateurs que presentaban arritmia durante las pruebas de esfuerzo. Al final del estudio, durante el período de seguimiento de 70 ± 25 meses, todos los atletas, excepto uno con una larga historia de miocardiopatía, estaban vivos. Un estudio de Verdile et al.29 monitorizó el entrenamiento y la vida deportiva de 5.011 atletas sanos durante 7,4 ± 5 años. Al final del estudio se notificaron arritmias benignas que no estaban asociadas con eventos cardíacos. De la misma manera, Matelot et al.30 estudiaron si el ejercicio asociado a síntomas, como la bradicardia, predispuso al desarrollo de arritmia o parada cardíaca. Compararon a deportistas con bradicardia con sujetos sedentarios, y sus resultados mostraron la asociación de cero atletas con bradicardia profunda y episodios de arritmia.

Por otra parte, Brugger et al.14 valoraron el impacto de una vida de entrenamiento aeróbico en la remodelación anatómica y adaptación eléctrica en 95 atletas. Los investigadores dividieron la muestra en grupos según el tiempo de entrenamiento que habían practicado a lo largo de la vida. Al final del estudio se reportaron cambios significativos en el remodelado anatómico y adaptaciones eléctricas asociadas al tiempo que habían estado entrenando. Además, Pelliccia et al.32 estudiaron la asociación entre el entrenamiento de alta intensidad y la incidencia de episodios cardíacos o disfunciones causadas por el entrenamiento de este tipo. Este estudio evaluó a 114 deportistas olímpicos que habían estado entrenando ininterrumpida e intensamente durante un largo período de tiempo. Al final del estudio no se encontró relación entre la intensidad del entrenamiento y la aparición de episodios cardíacos o disfunción ventricular.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una arritmia común y, como tal, debe incluirse en la categoría anterior. Sin embargo, dada la gran cantidad de datos encontrados durante la revisión de este tema como una materia aparte, se tomó la decisión de crear su propia subcategoría para permitir examinar de la mejor manera posible los mecanismos físico-patológicos desarrollados por el ejercicio crónico. La fibrilación auricular se refiere a la condición en que el latido es más rápido de lo normal y a menudo provoca un suministro deficiente de sangre14-16.

Myrstad et al.28 evaluaron a 3.545 sujetos y los dividieron en tres grupos según el tiempo que habían estado entrenando en deportes de resistencia. Se buscó una asociación entre la duración del entrenamiento y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular. Este estudio halló un aumento gradual en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular acompañada de soplo cardíaco. De modo similar, Heidbuchel et al.15 estudiaron a 137 sujetos voluntarios que fueron evaluados según el tiempo que habían estado entrenando en deportes de resistencia para observar la relación de este tipo de entrenamiento con el riesgo de desarrollar fibrilación auricular. Este estudio demostró que existe una asociación entre la duración del tiempo de entrenamiento y el mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular. Por otra parte, Molina et al.16 estudiaron el comportamiento deportivo de 252 hombres para buscar una asociación entre la duración del entrenamiento y el mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular, en comparación con un grupo de sujetos sanos sedentarios. Este estudio encontró un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular en sujetos que practican deportes de larga duración como el maratón.

Fibrosis cardíaca y cambios anatómicos

La fibrosis cardíaca se refiere a la inflamación endomiocárdica con engrosamiento fibrótico de partes del corazón31. Por otra parte, los cambios anatómicos son intrínsecos al deporte y se conocen como «corazón de atleta»9,26.

Lindsay y Dunn31 examinaron a 90 sujetos de manera no invasiva para detectar la presencia de fibrosis cardíaca (tabla 4), comparando grupos de atletas veteranos con sujetos sanos sedentarios. Encontraron diferencias significativas entre estos dos grupos con respecto a la presencia de fibrosis cardíaca. Por otro lado, Wilhelm et al.33 compararon un grupo de corredores de maratón con un grupo de sujetos físicamente activos que no corrían ni competían en carreras de maratón. El objetivo fue detectar el impacto del funcionamiento en la remodelación cardíaca. Al final del estudio los investigadores encontraron un aumento concéntrico en el ventrículo izquierdo en el grupo de corredores de maratón, aunque sin alteración de la presión diastólica o sistólica.

Discusión

En relación con el objetivo de esta revisión, la gran mayoría de los trabajos encontrados mostraron el desarrollo de arritmias ventriculares asociadas a la práctica prolongada de deportes de resistencia14-16,25,26,28-37. En segundo lugar, se encontraron diferentes tipos de arritmia ventricular y supraventricular (taquiarritmia)25,26,29,31, bradiarritmia30,38, fibrilación auricular14-16,28,39 y arritmia25,28,30,33,40. Finalmente, se encontró fibrosis cardíaca31, así como cambios anatómicos en el corazón14,25,26,30,33,41.

Aunque los estudios que asocian la arritmia con el ejercicio de resistencia pueden dividirse en tres categorías, pocos de ellos se han centrado únicamente en los corredores14,16,31,33. Muchos estudios abarcan los deportes de resistencia en general o una amplia gama de deportes sin diferenciar entre sus tipos15,26,28,29,32. Además, la evaluación de los cambios y el daño morfológicos requiere un gran número de herramientas para hacerlos visibles14,25,26,29-33.

Nueve de los 12 estudios consultados determinan el efecto crónico del ejercicio de larga duración sobre la arritmia, es decir, la duración del ejercicio que conduce a la aparición de diferentes tipos de arritmia14,16,26,28,29,31,33. De estos nueve estudios, solo cuatro se centraron en maratonianos y corredores14,16,31,33. Dos estudiaron una amplia gama de deportes (baloncesto, fútbol, esquí, carrera, etc.)15,32 y tres estudiaron deportes distintos de correr26,28,29. Los otros tres estudios se centraron en los efectos agudos del desentrenamiento y reentrenamiento25, el seguimiento de atletas con arritmias ventriculares27 y la relación entre bradicardia y un aumento de la arritmia ventricular30.

Después de la revisión sistemática también es importante afirmar que la mayoría de los trabajos evalúa los efectos y las consecuencias de la práctica de este deporte durante años, mientras que un solo trabajo fue un estudio longitudinal. Este estudio observó cómo se comportaron y sintieron durante un cierto período de tiempo los sujetos con arritmia auricular o ventricular27.

En relación con el objetivo secundario de esta revisión, se encontró que la mayoría de los trabajos estudiados no mencionaban problemas o limitaciones al entrenar o competir. Sin embargo, un artículo que llevó a cabo el seguimiento de una gran población de atletas informa que un sujeto murió debido a una larga historia de cardiomiopatía. Sin embargo, todos los sujetos vivían durante el período de seguimiento (70 ± 25 meses)27. Un estudio que evaluó a 367 atletas halló que 36 de ellos fueron excluidos temporalmente de competir por la frecuencia y la complejidad de su arritmia. Pero en este grupo de atletas excluidos, 23 de ellos disminuyeron esta dificultad y frecuencia durante un período de 3 a 12 meses a un nivel aceptable que les permitió volver a competir. Por otro lado, de los 13 atletas restantes que todavía estaban en un rango peligroso, seis fueron tratados con éxito y, por lo tanto, se les permitió volver a la competición29.

Cuatro de los trabajos estudiados indican que el rango de adaptaciones que se presentan debido a la práctica constante del ejercicio de resistencia no causa limitaciones en los atletas y que no se detectó tal limitación14,16,25,32. Uno de los trabajos investigó el efecto del desentrenamiento y luego el reentrenamiento de sujetos con arritmia ventricular, y se encontró que en el momento de cesar el entrenamiento se produjo una reducción de la arritmia ventricular y que, al reanudarse el entrenamiento, aumentó a un nivel aún más alto que al principio. Sin embargo, después de un año de entrenamiento los niveles disminuyeron en comparación con el estado basal25.

Por otro lado, algunos estudios se refieren a los daños y a las posibles consecuencias de la práctica sistemática del ejercicio de resistencia16,28. Sin embargo, en este caso no hay un seguimiento prolongado de los atletas que observe su comportamiento a lo largo de los años de entrenamiento y competición.

Conclusión

Según la revisión bibliográfica, hay evidencia que demuestra que la práctica sistemática de deportes de resistencia origina una serie de adaptaciones estructurales y morfológicas del músculo cardíaco. Más específicamente, existen pruebas que demuestran cambios nocivos y adaptaciones en deportistas. Sin embargo, todavía es relativamente poco claro, debido a la falta de evidencia científica, si estos cambios tienden a ocurrir en los deportes de resistencia en general.

Debido a esta consideración, se precisa investigar más después de las competiciones. Esto permitiría conocer los mecanismos que causan posibles adaptaciones y/o alteraciones negativas en los deportistas. A consecuencia de ello, una alternativa para prevenir los riesgos de salud y calidad de vida consiste en realizar seguimientos a largo plazo a estos deportistas para analizar la complejidad, las limitaciones y restricciones que pueden causar efectos negativos o alteraciones a nivel cardiovascular, debido a la participación en deportes de resistencia.

Aplicaciones prácticas

En términos prácticos, el ejercicio sistemático de larga duración es una forma de mejorar la salud y el rendimiento de la competición. Sin embargo, hay que tener en cuenta algunos factores.

Aunque los estudios no demuestran que surgen complicaciones mayores en sujetos entrenados con arritmia ventricular, para determinar si deben continuar entrenando o compitiendo podemos utilizar directrices como las Italian cardiological guidelines...42, que ofrecen rangos en los que considerar si los atletas deben hacerlo o no. En este caso solo son aceptados los sujetos con 10 o menos latidos ventriculares prematuros.

Se puede utilizar un Holter de 24 horas para visualizar el electrocardiograma del sujeto, lo que permitirá monitorizar y cuantificar el grado de complejidad y frecuencia de la arritmia ventricular. Los estudios electrofisiológicos también nos permiten estudiar la patología eléctrica o electro-fisiológica de los individuos.

Por último, y con el objetivo de observar cómo se adaptan y las consecuencias de la práctica sistemática, se invitó a los investigadores a determinar grupos de actividades similares, para luego llevar a cabo un seguimiento prolongado de los atletas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Recibido el 8 de septiembre de 2016;

aceptado el 19 de diciembre de 2016

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: achuertao@yahoo.es (A. Huerta-Ojeda).