Introducció
La pràctica esportiva pressuposa un raonable estat de salut. En el cas de l'esport d'elit o de gran prestació, l'esportista s'erigeix com a símbol d'activitat i vigor. En conseqüència, la mort sobtada de l'esportista (MSE) apareix com un episodi especialment sorprenent i traumàtic. En gairebé tots els casos es desconeixia que fossin portadors de malalties cardiovasculars potencialment letals1, malgrat haver estat sotmesos a controls mèdics durant la seva vida esportiva2. En altres casos, lamentablement, no els havien fet cap reconeixement medicoesportiu o no havia estat l'adequat.
La patologia cardiovascular, igual que en no esportistes, no és l'única però sí la més freqüent en esportistes. Entre el 74 i el 94% de les morts no traumàtiques esdevingudes durant la pràctica esportiva són per causes cardiovasculars3-6. Per això la majoria de societats científiques de medicina de l'esport i de cardiologia7-13 recomanen d'una manera imperativa els reconeixements mèdics d'aptitud per a la pràctica esportiva.
Hi ha dades que suggereixen que fer una activitat esportiva intensa14 incrementa sensiblement el risc de patir una mort sobtada. De fet, les persones que practiquen activitat esportiva intensa presenten més incidència que les que no esportistes, 1,6 morts per 100.000 respecte de 0,75 per 100.00015,16.
No sembla que hi hagi una definició universalment acceptada de l'MSE17, per bé que generalment es considera com aquella que apareix d'una manera inesperada, per causa natural, no traumàtica ni violenta i en un curt període de temps i els símptomes de la qual apareixen durant o en l'hora següent a la pràctica esportiva18,19.
Arran de la multitud de causes desencadenants d'MSE20-23, de la diversitat de circumstàncies en què es produeix24, de l'aparició freqüent d'aquest quadre en subjectes asimptomàtics25, de la variabilitat geogràfica de les causes de mort sobtada i de l'escàs nombre de casos al costat de l'heterogeneïtat d'estudis publicats, cal dur a terme estudis centrats en el nostre propi entorn a fi d'aprofundir l'anàlisi d'aquest quadre clínic de conseqüències nefastes26 i poder conèixer la realitat del nostre medi i establir estratègies de prevenció útils per als nostres esportistes.
La major part d'estudis de mort sobtada s'han fet als Estats Units23,27. Hi ha pocs estudis que analitzin la situació de la mort sobtada als països europeus. Aquests fan referència a Itàlia25, Irlanda28, França29 i Espanya21,30.
D'altra banda, a causa de la dispersió dels casos d'MSE a l'Estat espanyol31,32, cal una estructura que permeti tenir accés a tots els indrets de la geografia, necessitat resolta per la societat científica nacional denominada Federació Espanyola de Medicina de l'Esport, que compta amb associacions a gairebé totes les autonomies i amb membres individuals a totes, mitjançant un sistema de registre que té dades dels casos de mort sobtada d'arreu de l'Estat.
L'objectiu d'aquest treball és investigar les causes de mort sobtada i ordenar les dades d'MSE de l'Estat espanyol conegudes per mitjà del Registre nacional de mort accidental i sobtada en esportistes i dels casos estudiats a l'Institut Nacional de Toxicologia i Ciències Forenses (INTCF), com a pas previ per a la investigació de les circumstàncies acompanyants d'aquests casos de mort i, en darrer terme, per poder idear estratègies de prevenció de l'MSE pel que fa a mètodes de diagnosi, criteris d'exclusió per a la pràctica esportiva i procediments d'assistència immediata.
Material i mètodes
S'ha fet un estudi retrospectiu i prospectiu de 180 casos de mort. N'hi ha 81 del Registre nacional de mort sobtada d'esportistes de la Federació Espanyola de Medicina de l'Esport i 99 de l'INTCF (Departament de Madrid) des de l'any 1995 fins a l'actualitat.
El nombre total de casos és de 180, dels quals 164 són homes, 12 dones i en 4 casos el sexe no s'especifica.
En la taula 1 es pot observar la distribució per edats. L'edat mitjana dels homes és de 36,65 anys (rang, 11-79), i la de les dones, de 21,33 (rang, 9-45).
La recerca de dades relacionades amb l'MSE de vegades és insuficient o limitada, en uns casos per motius jurídics i en d'altres pel mateix drama humà que envolta aquestes situacions.
En els casos de l'INTCF s'ha realitzat una autòpsia completa amb anàlisi quimicotoxicològica. Com que la majoria de les MSE són d'origen cardíac, l'estudi del cor s'hi du a terme amb minuciositat seguint el mètode següent: pesatge del cor complet, secció dels ventricles amb talls transversals paral·lels al solc auriculoventricular i la base oberta seguint el sentit del corrent sanguini; verificació de l'origen de les coronàries i de la permeabilitat de les principals branques epicàrdiques mitjançant talls seriats cada 2 mm; mesurament dels perímetres valvulars i valoració de la possible presència de valvulopaties; presa de mostres de paret anterior, lateral i posterior dels dos ventricles, com també de l'envà interventricular, a la base, terç intermedi i punta. En els casos sense troballes patològiques i en què l'anàlisi quimicotoxicològica és negativa, també s'hi estudia el sistema de conducció cardíac21.
Resultats
En la taula 2 i el gràfic 1 es pot observar la distribució de morts per anys. Hi destaca el fet que en més d'un 10%, concretament 19 dels casos coneguts d'MSE, no s'ha pogut esbrinar l'any de la mort.
Figura 1 Morts per anys.
El nombre de morts en el període comprès entre els anys 1995 i 2005 és bastant homogeni, 14,27 casos per any, excepte l'any 1998, en què es van recollir 20 casos (11,21% casos del total).
La distribució de morts respecte de l'activitat practicada en el moment del traspàs, ha estat molt àmplia. La taula 3 recull la distribució de morts per esports o activitat física practicada en el moment de l'MSE. Hi destaquen sobre la resta el futbol i el ciclisme, amb 40 i 39 casos, la qual cosa suposa percentatges del 22,22 i del 21,66%, respectivament.
El tercer esport és l'atletisme, amb 24 casos (13,33%), seguit del futbol sala i els esports de frontó (8 casos cadascun, 4,44%) i l'educació física (7 casos, 3,88%). De 15 casos (8,33%), se'n desconeixia l'esport practicat.
La taula 4 recull les causes d'MSE en els 115 casos en què s'ha pogut obtenir la informació de necròpsia.
La primera causa d'MSE és la malaltia ateromatosa coronària, present en 48 casos (41,73%). L'edat mitjana dels morts era de 48,02 anys, amb un rang de 28-72 anys.
Hi segueix, en ordre de freqüència, la miocardiopatia aritmogènica, amb 11 casos (9,56%) i una edat mitjana de 25,54 anys (rang, 13-39); la miocardiopatia hipertròfica, amb 9 casos (7,82%) i una edat mitjana de 28,22 anys (rang 14-45 anys); les anomalies coronàries congènites, amb 5 casos (4,34%) i una edat mitjana de 16,8 anys (rang, 12-22 anys); la hipertròfia ventricular esquerra idiopàtica (edat mitjana, 24; rang, 18-30 anys), i l'estenosi valvular aòrtica (edat mitjana, 26,75; rang, 12-53 anys), amb 4 casos cadascuna (3,47%).
S'han trobat 5 casos de miocarditis, 3 casos en forma aguda (2,60%) i 2 en forma crònica (1,73%). També s'han trobat 2 casos (1,73%) de dissecció aòrtica i d'accident cerebrovascular.
Hi ha un cas (0,86%) de cadascuna d'aquestes situacions: bradiarítmia, comunicació interauricular, coronària descendent anterior intramural (pont miocàrdic), possible intoxicació per flecaïnida, hipopotassèmia, infart agut de miocardi amb cop de calor, cop de calor, miocardiopatia per hemocromatosi, miocardiopatia dilatada, prolapse valvular mitral amb hipertensió arterial i ruptura aòrtica.
En l'estudi destaquen 14 casos (12,17%) de mort sobtada inexplicada, malgrat haver practicat el procediment de necròpsia complet. Aquest grup tenia una edat mitjana de 18,28 anys, amb un rang de 9-29 anys. En el grup d'edat de menys de 30 anys, aquesta és la causa més freqüent de mort sobtada.
Finalment, el Registre té recollits 7 casos de pacients que van poder ser ressuscitats en situacions d'aturada cardíaca o de fibril·lació ventricular per serveis d'urgència (taula 5). L'edat mitjana d'aquest grup va ser de 35,6 anys, amb un rang de 16-58 anys.
L'anàlisi de les causes d'MSE és diferent segons l'edat.
En subjectes d'edat superior a 30 anys (taula 6) la causa més freqüent d'MSE és la malaltia ateromatosa coronària, amb 47 dels 64 casos estudiats, la qual cosa suposa el 73,43%.
Hi ha 4 casos de miocardiopatia aritmogènica (6,25%) i 3 casos (4,68%) de miocardiopatia hipertròfica.
Hi ha un cas (1,56%) de cadascun dels diagnòstics següents: infart agut de miocardi amb cop de calor, miocardiopatia per hemocromatosi, prolapse valvular mitral al costat d'hipertensió, intoxicació per flecaïnida, estenosi valvular aòrtica, miocarditis aguda, miocarditis crònica, coronària descendent anterior intramural, dissecció aòrtica, accident cerebrovascular, hipopotassèmia i bradiarítmia.
En els traspassats de 30 anys o menys (taula 7), l'etiologia d'MSE difereix notablement del grup anterior, com és ben sabut. Concretament en la nostra sèrie, la causa més freqüent ha estat la miocardiopatia aritmogènica, amb 7 casos (13,72%); la miocardiopatia hipertròfica, amb 6 casos (11,76%); les anomalies coronàries congènites, amb 5 casos (9,8%); la hipertròfia ventricular esquerra amb 4 casos (7,84%), i l'estenosi valvular aòrtica, amb 3 casos (5,88%).
S'han detectat 2 casos de miocarditis aguda i de fibrosi cardíaca (3,92%). Hi ha hagut un cas (1,96%) dels diagnòstics següents: dissecció aòrtica, malaltia ateromatosa coronària, comunicació interauricular, miocarditis crònica, cop de calor, miocardiopatia dilatada, ruptura aòrtica i accident cervell vascular.
Cal destacar que en aquest grup d'edat la majoria de les morts van ser d'origen indeterminat (14 casos, 27,45%), malgrat haver practicat el procediment de necròpsia complet.
Discussió
Com s'esdevé en totes les sèries d'estudi d'MSE, la incidència en dones és extraordinàriament més baixa que en homes, amb l'1,96-8,75% dels morts27-29. En aquest estudi la incidència és del 6,81% (12 casos de dones dels 176 casos en què es coneixia el sexe de la traspassada).
Hi ha un nombre alt (42 casos) de morts de 20 anys o menys (25,45% dels 165 casos coneguts) i també hi ha un nombre alt (43 casos) de morts entre els 40 i 55 anys (26,06%), edats de reinici de la pràctica d'esport de molts exesportistes o de persones que s'incorporen a l'esport per primera vegada.
Pel que fa a l'esport, el futbol, el ciclisme i l'atletisme en modalitats de cursa suposen 103 casos (62,42%) dels 165 en què es coneix l'esport practicat. Certament, el futbol és l'esport més practicat a Espanya, però el ciclisme ho és molt menys i ofereix un alt nombre de morts sobtades. El basquetbol i el futbol sala, també molt populars al nostre país, sembla que mostren incidències aparentment baixes.
La prevalença d'esports és molt diferent de la trobada en altres treballs. En l'estudi de Ragosta et al33 els morts eren practicants de golf, curses i natació. A Irlanda també és el golf l'esport més prevalent, seguit del futbol gaèlic28. En l'estudi de Van Camp et al27, realitzat en adolescents i joves nord-americans, l'esport més practicat era el futbol americà, seguit del basquetbol. A Itàlia15 l'esport més practicat, com a Espanya, és el futbol, i amb molta menys freqüència el basquetbol, la natació i el ciclisme.
Els accidents cerebrovasculars són causes conegudes per bé que infreqüents de mort sobtada en esport i estan provocades generalment per ruptura d'aneurisma cerebral34.
La causa més freqüent de mort (taula 4) és la malaltia ateromatosa coronària, amb 48 casos i el 41,73%, provocada per estenosi coronària significativa de, almenys, un vas coronari principal, cicatriu d'infart previ, infart agut de miocardi o trombosi coronària21. Aquesta troballa és semblant a la de treballs que analitzen els casos de mort sobtada de tots els grups d'edat28,35, excepte de les sèries nord-americanes d'esportistes de competició, en què la causa més freqüent és la miocardiopatia hipertròfica, amb una incidència del 36-42% de morts27,36,37. Únicament no és la primera causa de mort quan s'analitzen treballs amb edats per sota dels 30 anys.
La miocardiopatia aritmogènica38, que en aquesta sèrie ocupa el segon lloc amb el 9,56% dels casos, és una patologia altament prevalent en el nostre medi39 i a Itàlia15, però hi ha treballs en què no s'ha trobat28,29,33,36 o presenta una incidència molt baixa27,37,40. Aquestes variacions quant a la seva incidència es poden atribuir a les diferències de criteri diagnòstic, atès que hi ha grups que reconeixen l'existència d'una forma adiposa pura41, mentre que n'hi ha d'altres que exigeixen la presència de teixit fibroadipós per al diagnòstic29,39.
La miocardiopatia hipertròfica és la tercera causa de mort detectada en aquest estudi, amb 9 casos i una incidència total del 7,82%. Aquesta causa és molt baixa al nord d'Itàlia, segurament pel tipus de reconeixement d'aptitud per a la pràctica esportiva que s'hi efectua, que inclou la realització d'ecocardiografia i que fa retirar aquests pacients de la pràctica esportiva, almenys de la de competició15, malgrat que també cal considerar altres factors, com els genètics i els racials21,37. En qualsevol cas, la incidència de miocardiopatia hipertròfica és molt alta en les sèries anglosaxones, amb percentatges del 36 al 48%27,36,37.
Les anomalies coronàries congènites42,43 són presents en totes les sèries amb incidències variables, del 1,9 al 23%15,21,27,28,36,37,40, excepte la sèrie francesa, que no troba aquest tipus de patologia29. En aquest treball se n'han trobat 5 casos, amb una incidència del 4,34%.
S'han trobat 4 casos d'hipertròfia ventricular esquerra en absència d'hipertensió arterial i patologia valvular, isquèmica o congènita, en cors amb pes superior al 20-30% del pes màxim establert per al seu pes corporal30,44 i que s'han catalogat com a hipertròfia ventricular esquerra idiopàtica, la qual cosa suposa una incidència del 3,47%. Aquesta causa també és molt variable en la resta d'estudis, tot variant la incidència entre 1,2 i 17,2%15,21,27,28,36,37,40. Aquesta causa de mort és molt inquietant per al metge que treballa amb esportistes, perquè l'obliga a fer un esforç especial per escatir la malignitat d'una hipertròfia ventricular esquerra en esportistes que, amb freqüència, mostren hipertròfies ventriculars no catalogables com patològiques i que s'agrupen amb el nom de síndrome del cor de l'esportista4,10,45.
En aquest estudi s'han trobat 4 casos d'estenosi valvular aòrtica (3,47%). Hi ha sèries en què no s'han trobat casos d'estenosi valvular33,36,40. En la resta de sèries hi ha una incidència entre el 3,2 i el 10,2%15,21,27,28,37.
Més aclaridora és l'anàlisi de les causes de mort sobtada en menors i majors de 30 anys.
Per sobre de 30 anys, en la nostra sèrie hi ha 47 casos de malaltia ateromatosa coronària, fet que suposa el 74,43% del total de casos. Aquesta incidència sembla tenir relació amb les característiques clarament progressives d'aquesta malaltia o procés associat als factors de risc que solen incrementar-se amb l'edat46.
Després hem trobat 4 casos de miocardiopatia aritmogènica i 3 de miocardiopatia hipertròfica. La resta de causes de mort sobtada només s'han observat en un cas.
En subjectes de 30 anys o menys, la incidència és molt diferent; així, en aquest grup només s'ha observat un cas de malaltia ateromatosa coronària, la qual cosa suposa l'1,96%.
Les causes més freqüents detectades en aquest grup d'edat són d'etiologia congènita, tot destacant la miocardiopatia aritmogènica amb 7 casos (13,72%), seguit de la miocardiopatia hipertròfica (6 casos, 11,76%), les anomalies coronàries congènites (5 casos, 9,8%), la hipertròfia ventricular esquerra idiopàtica (4 casos, 7,84%) i l'estenosi valvular aòrtica (3 casos, 5,88%).
L'estenosi valvular aòrtica és una causa coneguda de mort sobtada i mostra una baixa incidència en totes les sèries, possiblement per la possibilitat de la seva detecció relativament senzilla47, la qual cosa suposa la retirada dels portadors d'aquesta patologia de la pràctica esportiva o la correcció quirúrgica. En la nostra sèrie, dels 4 casos trobats, 3 eren menors de 30 anys.
La resta de circumstàncies tenen una incidència molt petita. S'han trobat 2 casos de fibrosi cardíaca. I també 1 cas de dissecció aòrtica, comunicació interauricular, cop de calor, ruptura aòrtica i accident cerebrovascular.
La detecció dels casos de miocarditis (2 en forma aguda i 1 en forma crònica), juntament amb la miocardiopatia dilatada, es pot tractar des d'un punt de vista global. Es pot considerar que la miocardiopatia dilatada ha pogut ser una seqüela de miocarditis patida en la infància. Es tracta d'una causa de mort sobtada no gaire freqüent, però present en la bibliografia amb una incidència de miocarditis de l'1,9 al 10,2%15,27,28,37,40. En la nostra sèrie, la incidència total de miocarditis en menors de 30 anys ha estat del 5,89% i només s'ha trobat un cas de miocardiopatia dilatada, que és una causa molt poc freqüent en altres sèries, excepte en la sèrie francesa, l'única que mostra una elevada incidència de morts sobtades en esportistes per miocardiopatia dilatada, ja que de 80 casos de mort sobtada, se n'han trobat 9 casos, tots en menors de 30 anys29.
Mereix una anàlisi més aprofundida el fet que 14 morts (27,45%), tots ells menors de 30 anys, no mostressin cap causa objectivable de mort sobtada en el procediment complet de necròpsia, incloent-hi l'estudi sistemàtic del sistema de conducció cardíac, per la qual cosa s'anomenen "autòpsies blanques"48. La seva incidència és semblant a la d'altres sèries que analitzen els subjectes d'edat semblant (27-31,2%)44.
En aquest grup, que correspon a l'anomenada mort sobtada cardíaca o arítmica amb cor estructuralment normal, s'ha demostrat que en alguns casos l'alteració apareix en un nivell molecular, als canals dels electròlits que determinen l'impuls cardíac (en tots s'han pogut demostrar alteracions amb proves moleculars als canals de sodi, potassi o calci).
En aquest grup de causes és obligada una exploració cardiològica dels familiars més pròxims al mort.
Actualment l'única possibilitat de conèixer l'origen d'aquestes morts seria la valoració conjunta de diversos aspectes, a més de l'estudi de necròpsia complet, incloent-hi antecedents patològics, lloc i circumstàncies de la mort21, potser estudi de substàncies dopants24 i estudis genètics24,49.
Des del punt de vista electrofisiològic, la mort sobtada cardíaca pot produir-se en el context d'una alteració aritmogènica, com s'esdevé en patologies com la síndrome de Brugada50, la síndrome de QT llarga51, la síndrome QT curta52, les síndromes de preexcitació com el Wolf-Parkinson-White53, la fibril·lació ventricular idiopàtica54 i la taquicàrdia55.
Aquest treball preliminar és la base d'investigacions ulteriors en mort sobtada en esportistes espanyols a fi d'ampliar els coneixements sobre els casos de mort sobtada i establir estratègies adequades de prevenció56.
Conclusions
D'aquest treball es dedueixen les conclusions següents:
• La investigació dels casos d'MSE és d'una complexitat i dificultat extraordinàries.
• Els casos d'MSE afecten tots els trams d'edat amb una prevalença important en joves i en adults de la cinquena dècada de vida.
• Els esports més freqüentment implicats en casos de mort sobtada són el futbol, el ciclisme i l'atletisme, possiblement perquè són els més practicats a Espanya.
• La causa més freqüent de mort sobtada a partir dels 30 anys és la malaltia ateromatosa coronària.
• Les causes més freqüents en menors de 30 anys són la miocardiopatia aritmogènica, la miocardiopatia hipertròfica, les anomalies coronàries congènites i la hipertròfia ventricular esquerra idiomàtica, però la de més incidència és la de les morts inexplicades que apareixen amb cor estructuralment normal.
• Cal aprofundir els mecanismes d'obtenció de dades dels casos de mort sobtada i s'ha de prosseguir la recerca per avançar en mètodes més específics de prevenció.
• Caldria sensibilitzar tot el col·lectiu esportiu per millorar els marcadors d'MSE.
Treball realitzat amb la beca d'investigació cardiovascular 2004-2005 de la Fundació MAPFRE Medicina.
Correspondència:
Pedro Manonelles Marqueta.
Federación Española de Medicina del Deporte. Asociación Aragonesa.
Paseo de Ruiseñores, 2.
50006 Saragossa. Espanya.
Correu electrònic: manonelles@telefonica.net
