Introducció

El consum màxim d’oxigen (VO2max) és una mesura bàsica de la condició física dels esportistes, especialment en els casos en què el rendiment està influït per la potència aeròbica. El mesurament directe es considera el patró de referència per valorar-lo, però és força complex i costós. En conseqüència, s’han desenvolupat diversos tests indirectes per valorar el VO2max, com el test en cicloergòmetre de 6 minuts d’Astrand-Rhyming1, el test Balke de 15 minuts de cursa2, el test de Cooper de 12 minuts de cursa3, el test de cinta de córrer de Bruce4, el test de resistència de course navette de Léger i Lambert5 i Léger et al.6, el test de la milla7 i el test de resistència Yo-Yo8. El test de resistència Yo-Yo (TYY) és un test de camp de multiestació contínua que està a bastament implementat per valorar el VO2max com una alternativa al mesurament directe del laboratori, a causa de la seva especificitat, la seva implementació pràctica i fàcil, i a l’entorn simple que requereix. És un dels 3 tests Yo-Yo8. Els altres són el test de resistència intermitent Yo-Yo (TIYY) i el test de recuperació intermitent (TRYY); aquest darrer ofereix una valoració del VO2max9.

El mètode Bland-Altman10-12 ha estat aplicat a bastament per comparar mètodes de mesurament en diferents àrees de recerca. Permet valorar el grau de concordança entre dues tècniques de mesurament, per determinar si poden emprar-se de manera intercanviable. Tanmateix, els estudis de comparació de mètodes algunes vegades s’han analitzat de forma inapropiada en comparar el significat de les respostes, o usant coeficients de correlació o comparant el gradient de regressió lineal entre mètodes10.

Diversos estudis han comparat el mesurament directe del VO2max dels esportistes obtingut a partir de test d’esforç en la cinta de córrer amb els resultats dels tests Yo-Yo13-26. En la majoria de casos la població estudiada eren jugadors de futbol. En aquests estudis, la valoració directa del VO2max fou comparada amb el rendiment (distància recorreguda) en els tests Yo-Yo, o amb la valoració indirecta del VO2max obtinguda a partir del TYY o el TRYY. S’examinaren correlacions lineals o es contrastaren les respostes. Alguns estudis que comparaven la valoració del VO2max del test Yo-Yo (TYY o TRYY) amb el mesurament directe també reportaren els límits de concordança de Bland-Altman15,21,25. Tanmateix, no s’incloïen els intervals de confiança d’aquests límits. A més, és òptim definir els límits acceptables de concordança a priori. Tot i que pot resultar difícil en les variables fisiològiques, cal provar-ho; s’ha de tenir en compte l’opinió dels experts. Sense establir el límits de concordança a priori, es poden seleccionar límits àmpliament discrepants27.

Cal tenir en compte l’ambigüitat deguda a l’error de la mostra no sols en valorar les diferències entre mètodes (biaix), sinó també en valorar els límits de concordança12. Aquest aspecte té una importància cabdal quan la mesura de la mostra és petita. El mètode Bland-Altman proporciona una metodologia estadística per quantificar la precisió dels límits de concordança estimats. Tanmateix, no es trobà cap mètode de comparació en els estudis entre el mesurament directe del VO2max i la valoració indirecta a través del test Yo-Yo (TYY o TRYY) que inclogués intervals de confiança en els límits de concordança. Aquest estudi tingué l’objectiu de revisar el grau de concordança en la valoració del VO2max en esportistes entre el test de resistència Yo-Yo i el test incremental de mesurament directe realitzat a la cinta de córrer, i quantificar la precisió dels límits de concordança valorats.

Material i mètodes

Participants

S’obtingueren les dades d’un grup d’11 jugadors competitius d’hoquei, homes. Tots els subjectes o els seus tutors firmaren el consentiment informat per participar a l’estudi, després d’explicar-los els objectius i els procediments. L’estudi es realitzà basat en els principis ètics de la Declaració d’Hèlsinki de l’Associació Mèdica Mundial. Cada participant fou sotmès a una revisió mèdica abans de les proves. La taula 1 mostra una recopilació estadística dels trets cineantropomètrics dels esportistes. L’edat fou calculada en anys decimals, restant la data de naixement de la data de valoració. Els percentatges de massa greixosa i massa muscular es calcularen amb el model de quatre compartiments basat en l’estratègia de De Rose i Guimaraes28. Aquest model fou adaptat amb l’equació de regressió simple per a esportistes homes desenvolupada per Withers et al., citada per Norton29 per valorar la densitat del cos, i la fórmula de Siri30 per calcular el percentatge de massa greixosa.

Disseny de l’estudi

Aquesta recerca és un estudi transversal de disseny simple, per avaluar la concordança en la valoració del VO2max x en ml kg−1 min−1 entre el test de resistència Yo-Yo i el mesurament directe, amb atenció especial a la valoració de l’interval dels límits de concordança. El mesurament directe del VO2max (MD) fou dirigit pel Laboratorio de Fisiología del Ejercicio del Centro Nacional de Alto Rendimiento Deportivo (CeNARD, Buenos Aires, Argentina), mitjançant un test incremental en una cinta de córrer motoritzada (Technogym Excite Run 700i; Technogym SpA, Gambettola, Itàlia). La recollida de dades s’obtingué mitjançant un sistema d’anàlisi de gasos respiració a respiració de circuit obert (Medgraphics Cardiopulmonary Exercise System CPX/D, Breeze Ex v3.06 software; Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, EUA). S’establiren increments de velocitat de la cinta d’1 km h−1 cada minut fins a l’esgotament (velocitat inicial = 9 km h−1). La freqüència cardíaca es controlà amb un monitor de freqüència cardíaca (Polar 610i; Polar Electro Oy, Kempele, Finlàndia). El VO2 plateau (un canvi en el VO2 inferior a 2,1 ml kg−1 min−1 a més amb un increment de la càrrega de treball) fou el criteri bàsic per obtenir el VO2max; altres criteris secundaris foren: índex d’intercanvi respiratori més gran d’1,1 i freqüència cardíaca dins els 10 batecs min−1 de l’edat prevista de freqüència cardíaca màxima31,32. El test de resistència Yo-Yo de nivell 1 fou realitzat dins el CeNARD, en un pavelló esportiu amb el paviment de fusta flotant. Consistí en una cursa llançadora de 20 m amb un increment progressiu de la velocitat (velocitat inicial = 8 km h−1), que fou controlada per xiulets d’àudio des d’un reproductor portàtil. El test es considerava acabat quan el participant era incapaç de mantenir la velocitat indicada amb normalitat. Es registrà el nivell de velocitat final i el nombre de distàncies de 20 m realitzat a aquest nivell. La valoració del VO2max s’obtingué amb el nomograma corresponent. Ambdós, TYY i MD, tingueren lloc a la mateixa hora del dia (± 2 h) per minimitzar els efectes de la variació biològica diürna en els resultats, i per evitar restes de fatiga es realitzaren almenys amb un interval de 72 h entre l’un i l’altre. L’ordre dels tests fou assignat als subjectes aleatòriament. Abans de l’avaluació els participants realitzaren un escalfament apropiat de 20 min.

Anàlisi estadística

Els trets cineantropomètrics dels esportistes i els valors de la freqüència cardíaca i quocient respiratori en assolir el VO2max es mostren com a mitjana ± desviació estàndard (DE). Es realitzaren resums estadístics per il·lustrar els valors de VO2max obtinguts mitjançant TYY i MD. L’anàlisi de Bland-Altman s’emprà per valorar la concordança entre ambdós mètodes de mesurament10-12. D’acord amb Bland33 i, en base a l’experiència, s’establiren els límits de concordança acceptables en un 95%, i es fixaren a priori en ±5ml, kg−1 min−1. També es registraren els intervals de confiança del 95% per als límits de concordança. Degut a la petita dimensió de la mostra es van calcular usant l’expressió exacta de l’estimació de la variància dels límits de concordança, per comptes d’una aproximació12:

en què

és la mitjana de la diferència entre els mètodes i sd és la desviació estàndard de les diferències. Els tests de correlació de Pearson i Spearman s’implementaren per avaluar associacions possibles de la diferència entre TYY i MD amb la grandària del mesurament. El nivell de probabilitat de la significació estadística s’establí en 0,05. Totes les anàlisis es realitzaren en l’entorn del programari R software, versió 3.2.0 (R Core Team, Viena, Àustria)34.

Resultats

Els valors VO2max obtinguts de cada individu, amb els dos mètodes de mesurament, foren força similars. Els valors de VO2max estimats per a TYY foren, de mitjana, sols un 0,6% inferiors als determinats mitjançant MD. La taula 2 presenta una recopilació descriptiva dels resultats de TYY i MD i les diferències entre ambdós mètodes. Els valors de la freqüència cardíaca i el quocient respiratori en assolir el VO2max es resumeixen a la taula 3.

Es trobà un biaix no significatiu estadísticament entre TYY  i  MD  (−0,31  ml  kg−1 min−1; interval de confiança del 95%: −1,69 a 1,07 ml kg−1 min−1). L’estimació dels límits de concordança  inferior  i  superior  al  95%  foren  −4,34  i  3,72 ml kg−1 min−1. Els intervals de confiança del 95% d’aquests  límits  foren,  respectivament,  de  −6,78  a  −1,90 ml kg−1 min−1, i d’1,29 a 6,16 ml kg−1 min−1. Com s’ha dit anteriorment, donada la petita dimensió de la mostra, els intervals de confiança per als límits de concordança es van construir usant l’expressió exacta de l’estimació de la variància d’aquests límits (equació 1). La zona determinada per valorar els límits de concordança del 95% fou més reduïda que l’acotada pels límits d’acceptació definits a priori. Tanmateix, la zona total coberta en considerar els intervals de confiança del 95% pels límits de concordança del 95% fou més àmplia que els límits acceptats a priori. A la figura 1 s’observa el diagrama típic de Bland-Altman amb el biaix estimat i els límits de concordança del 95% entre mètodes, mentre que els resultats esmentats anteriorment es presenten gràficament a la figura 2.

Figura 1. VO2max: diferència entre mètodes per a la mitjana de mesurament amb biaix i límits de concordança al 95%.

Figura 2. VO2max: mediana i límits de concordança del 95% de la diferència entre mètodes amb intervals de confiança del 95%.

S’observà en les dades que ni la diferència ni els valors absoluts de la diferència semblava que estiguessin correlacionats amb la magnitud de la mesura. En aquest ordre: r de Pearson = 0,02 interval de confiança del 95%: −0,59 a 0,61);  rho d’Spearman = −0,06 (interval de confiança del 95%: −0,64  a 0,56).

Discussió

En la valoració esportiva sovint s’usa el mesurament indirecte del VO2max. Per valorar la potència aeròbica màxima de l’individu s’han proposat protocols d’esforç màxim i submàxim1-9. El principal objectiu d’aquests tests ha de ser una bona concordança. El test de resistència Yo-Yo és un test de camp continu multiestació a bastament emprat per valorar indirectament el VO2max15. Per les seves característiques mecàniques és adequat per als esportistes que practiquen esports que impliquen patrons de moviment d’aturada, arrancada i canvi de direcció.

S’han dut a terme diferents estudis per comparar els resultats proporcionats pels tests Yo-Yo amb el VO2max obtingut per mesurament directe en un test de cursa incremental en cinta de córrer. La comparació implicà contrastar els valors de VO2max o el test de correlació entre mesurament directe de valors del VO2max i la distància recorreguda en els tests Yo-Yo. Alguns dels estudis que compararen els resultats del VO2max en ambdós mètodes també incloïen la valoració de la concordança. Així, per exemple, Metaxas et al.22 trobaren diferències estadísticament significatives (p < 0,05) en jugadors de futbol homes (n = 35) en comparar la valoració del VO2max proporcionada per TYY nivell 1 amb el valor de VO2max obtingut per MD en ambdós protocols, cursa contínua o intermitent en cinta de córrer (valor TYY nivell 1 inferior als valors d’MD, en 11,4 i 13,4%, respectivament). Castagna et al.15 contrastaren els resultats del VO2max de TYY nivell 2 amb els d’MD en jugadors de futbol homes (n = 24), i s’evidencià un biaix no significatiu estadísticament (p = 0,10) d’1,17 ml kg−1 min−1, i uns límits de concordança del 95% de −5,44 i 7,79 ml kg−1 min−1. Nazarali et al.23 descrigueren una mitjana més elevada dels valors de VO2max proporcionats per TRYY nivell 2 (50,8 ml kg−1 min−1) en comparació amb la mitjana de valors determinada per MD (43,6 ml kg−1 min−1), en un estudi realitzat amb jugadores de futbol femení (n = 20). En canvi, Martínez-Lagunas i Hartmann21 trobaren que el VO2max de jugadores de futbol femení (n = 18) estava significativament subestimat (p < 0,001) pel TRYY nivell 1 (45,2 ml kg−1 min−1) comparat amb l’MD (55,0 ml kg−1 min−1), i expressaren els límits de concordança del 95% en escala percentual (−31,8% a −3,8%).  Sánchez-Oliva et al.25 revisaren la valoració dels dos mètodes en jugadors de futbol homes (n = 15) i també trobaren una subestimació estadísticament significativa del VO2max amb el TRYY nivell 1 (51,00 ml kg−1 min−1) en comparació amb MD (60,85 ml kg−1 min−1), amb límits de concordança del 95% de 3,37 i 16,33 ml kg−1 min−1.

D’altra banda, no s’han localitzat articles de recerca que descriguin estudis de comparació de mètodes que emprin l’anàlisi de Bland-Altman entre mesurament directe del VO2max i estimació indirecta del test Yo-Yo (TYY o TRYY) que tinguessin en compte el càlcul dels intervals de confiança per als límits de concordança. Aquest és un punt d’importància especial en el cas d’una mostra de mida reduïda, que és una situació freqüent en estudis que impliquin test d’esforç màxim. La variància de la diferència de mitjanes i la dels límits de concordança són inversament proporcionals a les dimensions de la mostra. Per tant, els intervals de confiança corresponents són més amplis quan la mida de la mostra és menor, la qual cosa reflecteix una gran discrepància entre mètodes.

Aquesta recerca presenta un estudi acurat de comparació entre mètodes de valoració directa del VO2max al laboratori i l’estimació indirecta mitjançant el test de resistència Yo-Yo, que és un test de camp continu multiestació especialment útil per als esportistes de disciplines de resistència8, però també és apropiat per a esports d’equip35 com jugadors d’hoquei, futbol i rugbi. S’ha descrit l’estimació del biaix i els límits de concordança del 95% entre mètodes. A més, també s’ha reportat un interval de confiança precís del 95% del límits de concordança del 95% per a la grandària de la mostra actual. S’observà un petit biaix entre ambdues tècniques, que resultà que no era significatiu estadísticament (p = 0,63). L’estimació dels límits de concordança del 95% s’establí en ± 4,03 ml kg−1 min−1 a partir de la mediana de la diferència entre ells. En el model proposat, per a la mitjana i desviació estàndard de les diferències entre mètodes de valoració significatius, que són estimacions significatives, cal suposar que són constants al llarg de totes les sèries de mesurament12,36,37. Cal destacar que la diferència mitjana i la desviació estàndard de les diferències sorgides no depèn de la magnitud de la mesura, que compleix amb els supòsits fonamentals simples dels límits de concordança del 95% del mètode aplicat. La zona determinada pels límits estimats de concordança estigué dins els límits acceptables definits a priori. No obstant això, aquestes valoracions tenen gran variància a causa de la petita grandària de la mostra, de manera que aquest últim resultat ha de ser considerat amb precaució. Tenint en compte els intervals de confiança del 95% per els límits de concordança del 95%, la zona total ampliada s’estén més enllà de ± 6 ml kg-1 min−1, superior als límits de concordança acceptables del 95% establerts a priori.

Els intervals de confiança per a la diferència de mitjanes i per als límits de concordança proporcionen una mesura de la precisió dels aspectes valorats basada en l’error de mostreig. Les variàncies dels estimadors d’aquestes quantitats estan afectades decisivament per la grandària de la mostra. Com més petit sigui el nombre d’observacions per a l’avaluació de la diferència entre mètodes, més amplis són els intervals de confiança, i més alt és el nivell d’incertesa. A més, tot i que l’anàlisi de Bland-Altman proporciona la metodologia per a la construcció dels límits de concordança, no indica si són o no acceptables. Els límits acceptables han de ser definits a priori, basats en les necessitats específiques i els objectius.

Limitacions

Una limitació d’aquest estudi fou la petita grandària de la mostra. Els intervals de confiança del 95% pels límits de concordança del 95%, atesa la mida de la mostra actual, són ± 1,19 unitats de la desviació estàndard de les diferències entre els mesuraments d’ambdós mètodes. Per tant, caldria fer aquesta anàlisi amb mostres més grans per augmentar la precisió de les estimacions generades. D’altra banda, seria pertinent la realització simultània d›una comparació de la repetibilitat de cada mètode mitjançant la recopilació de dades replicades, perquè els índexs de constància dels dos mètodes de mesurament limiten la quantitat de concordança possible12.

Conclusions

La valoració bàsica dels límits de concordança del 95% estigué dins de ± 5 ml kg−1 min−1, satisfent a priori els requisits basats en l’experiència. Per tant, en la valoració del VO2max d’esportistes es trobà una concordança correcta entre el test de resistència Yo-Yo i el mesurament directe al laboratori. D’acord amb aquesta dada, els dos mètodes poden ser intercanviables. Tanmateix, la necessitat de precaució en la interpretació d’aquest resultat encara s’emfatitza per la troballa que la zona coberta en considerar els intervals de confiança del 95% per als límits de concordança del 95% era més ampla que la zona acceptable de concordança definida a priori . Per tant, tot i que els límits de concordança estimats del 95% no desacreditin el test de resistència Yo-Yo com un mètode alternatiu per mesurar el VO2max dels esportistes, el present estudi presenta una limitació de precisió, degut a la petita grandària de la mostra, i no permet conclusions definitives.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Agraïments

Els autors desitgen agrair especialment a Mariela B. Arangio, Enrique D. Balardini, Claudio A. Gillone, Cristina Pérez i Enrique O. Prada pel seu suport tècnic.

---

☆ Un resum preliminar d’aquest treball fou publicat en ocasió de la seva presentació al «57th Annual Meeting and Inaugural World Congress on Exercise in Medicine of the American College of Sports Medicine», que tingué lloc al Baltimore Convention Center de Baltimore, Maryland, de l’1 al 5 de juny de 2010. El resum fou publicat a la revista Medicine and Science in Sports and Exercise, volum 42, suplement 5.

Rebut el 12 d’abril de 2016;

acceptat l’11 de juliol de 2016

* Autor per a correspondència.

Correu electrònic: alongo@deportes.gob.ar (A.F. Longo).