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En la revisi&#243;n m&#233;dica previa a su fichaje se palpa un ligero abultamiento en el borde lateral del calc&#225;neo izquierdo&#46; El jugador no refiere antecedentes de inter&#233;s y se encuentra completamente asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza estudio radiogr&#225;fico simple en la misma revisi&#243;n y se observa imagen radiolucente en cuello de calc&#225;neo con trab&#233;culas &#243;seas en su interior &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span></span> Lesi&#243;n radiol&#250;cida de bordes bien definidos con trab&#233;culas gruesas en su interior localizada en el cuerpo-cuello de calc&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico se completa con la realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; utilizando planos sagitales&#44; axiales y coronales en T1&#44; T2 y en <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">short time inversion recovery</span></span> &#40;STIR&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La imagen STIR resulta muy &#250;til en este caso&#44; ya que suprime la se&#241;al del tejido adiposo normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span></span> Im&#225;genes de RM en corte axial T2 &#40;A&#41;&#44; corte axial STIR &#40;B&#41;&#44; corte coronal T1 &#40;C&#41; y corte coronal T2 <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span> &#40;D&#41;&#46; Lesi&#243;n de se&#241;al mixta en el cuello-cuerpo del calc&#225;neo de bordes circunscritos de 33&#44;4 x 3&#44;5  x 2 cm en la que se observan &#225;reas de se&#241;al adiposa entremezcladas con &#225;reas de calcificaci&#243;n u osificaci&#243;n de apariencia trabecular con ausencia de se&#241;al&#46; Asimismo se observa la presencia de una zona central de apariencia qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el diagn&#243;stico&#44; se realiza tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para valorar especialmente el estado de las corticales &#243;seas &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span></span> Im&#225;genes coronal y sagitales en la TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC muestra una lesi&#243;n osteol&#237;tica con &#225;reas de densidad similar al tejido adiposo y extensas calcificaciones u osificaciones&#46; Las corticales se encuentran perfectamente conservadas y sin riesgo de rotura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico completo define la lesi&#243;n como una formaci&#243;n radiol&#250;cida de bordes lobulados y escler&#243;ticos bien definidos que ocupan el cuello y el cuerpo del calc&#225;neo&#44; con un tama&#241;o de 2&#44;5 x 3 x 3&#44;2 cm&#46; Su densidad es heterog&#233;nea&#44; con predominio de &#225;reas de se&#241;al similar al tejido adiposo&#46; Esta lesi&#243;n se corresponde con un lipoma intra&#243;seo del calc&#225;neo estadio III de Mil-gram<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La clasificaci&#243;n de Milgram &#40;1987&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span> cataloga los lipomas intracalac&#225;neos en los 3 estadios siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Estadio I&#58; lesiones que contienen tejido adiposo sin necrosis y que causan reabsorci&#243;n trabecular&#46;<br></br> - Estadio II&#58; lesiones que contienen tejido adiposo normal y necr&#243;tico con regiones distr&#243;ficas calcificadas&#46;<br></br> - Estadio III&#58; cambios involutivos con extensas zonas de necrosis adiposa&#44; formaciones qu&#237;sticas&#44; calcificaciones y formaci&#243;n de hueso nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio I por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Apariencia radiol&#243;gica superponible al quiste &#243;seo simple con una extensa &#225;rea radiol&#250;cida bien circunscrita con m&#237;nima remodelaci&#243;n &#243;sea del calc&#225;neo&#46; En la TC con algoritmo blando y &#243;seo puede demostrarse su bajo coeficiente de atenuaci&#243;n caracter&#237;stico del tejido graso de -100 a -60 UH&#46; En estos casos la RM pone de manifiesto una lesi&#243;n de se&#241;al isointensa al tejido graso en todas las secuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio II por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Presencia de calcificaciones u osificaciones centrales o perif&#233;ricas en una lesi&#243;n radiol&#250;cida&#46; La existencia de una calcificaci&#243;n u osificaci&#243;n central o anular en una lesi&#243;n radiol&#250;cida o hipodensa en el cuerpo-cuello del calc&#225;neo es pr&#225;cticamente patognom&#243;nica de lipoma intra&#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC demuestra con mayor nitidez la presencia de estas calcificaciones as&#237; como su localizaci&#243;n y la presencia de estas &#225;reas de densidad grasa&#46; Las calcificaciones en RM vienen expresadas como &#225;reas de ausencia de se&#241;al&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio III por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La isquemia y la involuci&#243;n progresivas determinan una mayor proliferaci&#243;n fibrosa y degeneraci&#243;n qu&#237;stica que caracterizan el estadio III de Milgram&#44; hallazgos que se corresponden perfectamente con el caso presentado<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado&#44; el lipoma intra&#243;seo es una lesi&#243;n adiposa benigna del tejido musculoesquel&#233;tico&#46; Su incidencia lo sit&#250;a como uno de los tumores &#243;seos menos frecuentes &#40;0&#44;1-2&#44;5&#37;&#41;&#44; a pesar de que este hecho podr&#237;a deberse a que&#44; al ser asintom&#225;tico&#44; pasa inadvertido en muchos casos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;10</span>&#46; La mayor&#237;a son asintom&#225;ticos&#44; pero cuando presenta sintomatolog&#237;a el elemento m&#225;s frecuente es el dolor &#40;50&#37;&#41;&#46; Suelen localizarse en el cuello del f&#233;mur &#40;35&#37;&#41;&#44; en la tibia &#40;13&#37;&#41;&#44; en el peron&#233; &#40;10&#37;&#41; y en el calc&#225;neo &#40;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suelen aparecer entre los 30 y los 60 a&#241;os&#44; aunque no existe un claro consenso acerca de la edad m&#225;s frecuente de aparici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de art&#237;culos referentes a los lipomas intracalc&#225;neos que se encuentran en la literatura hacen referencia a casos cl&#237;nicos concretos&#46; Adams et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describen el lipoma intracalc&#225;neo en una paciente de 60 a&#241;os que presentaba dolor en el tal&#243;n de 8 meses de evoluci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico definitivo se realiz&#243; con RM <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span> y el tratamiento elegido fue conservador&#44; ya que el tratamiento quir&#250;rgico en ausencia de fractura no se considera efectivo&#46; David-West<span class="elsevierStyleSup">12</span> describe igualmente un lipoma intracalc&#225;neo en otra paciente de 60 a&#241;os de edad diagnosticado en una radiograf&#237;a simple hecha de manera rutinaria&#46; La paciente estuvo asintom&#225;tica en todo momento y no precis&#243; tratamiento alguno&#46; Ince et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> comunican el caso de un paciente var&#243;n de 58 a&#241;os de edad con una historia de 4 meses de dolor en el pie sin traumatismo previo&#46; El diagn&#243;stico de lipoma se confirm&#243; mediante la radiolog&#237;a simple y la RM &#40;secuencias STIR y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span>&#41;&#46; En este caso el tratamiento realizado fue quir&#250;rgico mediante curetaje e injerto &#243;seo&#46; Radl et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> analizaron 29 casos de lipomas intra&#243;seos&#44; 10 de los cuales se encontraban en el calc&#225;neo en pacientes de edades comprendidas entre los 20 y los 73 a&#241;os&#46; En 8 casos el diagn&#243;stico fue mediante radiolog&#237;a simple y TC&#44; y en 20 casos se realiz&#243; con radiolog&#237;a simple y RM&#46; En el caso restante el diagn&#243;stico se realiz&#243; &#250;nicamente mediante radiolog&#237;a simple&#46; El tratamiento en todos ellos fue quir&#250;rgico&#44; con resultados satisfactorios&#46; Goto et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> estudiaron 12 pacientes con lipomas intra&#243;seos&#44; 7 de los cuales eran intracalc&#225;neos y&#44; en un caso&#44; bilateral&#46; La RM y&#47;o la TC confirmaron el diagn&#243;stico&#59; en 10 de los casos el tratamiento fue conservador&#44; y en 2 se realiz&#243; cirug&#237;a con curetaje e injerto&#46; En ninguno de los estudios analizados se dio el caso de transformaci&#243;n maligna&#44; de fractura patol&#243;gica o de fractura traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de imagen son b&#225;sicas para el diagn&#243;stico&#46; M&#250;ltiples estudios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;7&#44;10&#44;13&#44;14</span> consideran que las pruebas m&#225;s espec&#237;ficas para el diagn&#243;stico del lipoma intracalc&#225;neo son la radiolog&#237;a simple y la RM&#44; especialmente con la secuencia STIR y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span>&#46; Tambi&#233;n se considera &#250;til la utilizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a &#243;sea como control de una hipot&#233;tica malignizaci&#243;n&#46; La malignizaci&#243;n se manifestar&#237;a con una captaci&#243;n en la gammagraf&#237;a &#243;sea con integridad de las corticales&#44; pero tambi&#233;n hay que tener en cuenta que se podr&#237;a manifestar en forma de fractura patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos asintom&#225;ticos y debido al m&#237;nimo riesgo de fracturas traum&#225;ticas y a que no se han descrito fracturas patol&#243;gicas&#44; se opta por un tratamiento plenamente conservador&#46; En casos sintom&#225;ticos se realiza curetaje con injerto &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual manera&#44; las recurrencias y las transformaciones malignas son extremadamente raras<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;13&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entendemos que este caso es especialmente interesante por tratarse de un deportista profesional&#44; de un deporte como el b&#225;squet donde se producen millones de impactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de este lipoma intracalc&#225;neo en la revisi&#243;n m&#233;dica del fichaje de un jugador profesional obliga a realizar una serie de consideraciones que adem&#225;s requieren la r&#225;pida toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a del tema es corta y&#44; evidentemente&#44; los casos descritos se alejan mucho del nuestro&#46; De entrada podemos descartar 3 puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Este jugador ha recibido gran cantidad de impactos directos sobre esta zona a lo largo de toda su carrera deportiva y nunca ha tenido ning&#250;n s&#237;ntoma&#46;<br></br> - Este lipoma se encuentra en la &#250;ltima fase del estado evolutivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Milgran&#44; y probablemente este estadio sea el de mayor protecci&#243;n frente a la posible fractura patol&#243;gica&#46;<br></br> - No se han descrito fracturas patol&#243;gicas en la bibliograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de estas 3 consideraciones decidimos fichar al jugador&#46; Se propuso estudio podol&#243;gico y ortesis plantar &#243;ptima&#46; Se propuso como control de factores de riesgo de fractura patol&#243;gica la realizaci&#243;n de un estudio de densitometr&#237;a &#243;sea de la zona concreta&#44; pero los expertos consultados comentan que los estudios detectan un alto n&#250;mero de falsos positivos con esta t&#233;cnica&#46; Y poca especificidad sobre este hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consideraciones posteriores se decidi&#243; un plan de actuaci&#243;n para proceder ante problemas que pudieran acontecer durante la temporada&#46; Con este plan hablamos con el jugador y&#44; evidentemente&#44; con el club&#44; que deber&#225; aceptar el riesgo y aprobar los actos que se van a realizar&#46; En este sentido&#44; nuestra propuesta fue la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Si el jugador presentara un inicio de s&#237;ntomas claros&#44; fundamentalmente dolor&#44; aconsejar&#237;amos parar los entrenamientos&#44; repetir las pruebas diagn&#243;sticas y -como entendemos que este s&#237;ntoma est&#225; claramente relacionado con el posible riesgo de fractura patol&#243;gica- en este caso propondr&#237;amos intervenci&#243;n quir&#250;rgica preventiva&#46;<br></br> - Si el jugador presentara una fractura patol&#243;gica durante el curso de la temporada -caso rar&#237;simo y no descrito&#44; pero posible-&#44; nuestra propuesta ser&#237;a realizar un intervenci&#243;n quir&#250;rgica consistente en vaciado del lipoma&#44; llenado con hueso esponjoso o bien con sustancias en forma de fosfato mono o tric&#225;lcico en forma de pastas inyectadas in situ que proporcionen integridad estructural y mec&#225;nica de la fractura&#44; conjuntamente con osteos&#237;ntesis con placa de bajo relieve para el calc&#225;neo&#44; realizando la correspondiente anatom&#237;a patol&#243;gica de cualquier muestra obtenida&#46; Este hecho permite una rehabilitaci&#243;n precoz y el acortamiento del tiempo de discapacidad&#44; que aproximadamente ser&#237;a de 2 meses sin apoyar el pie y 2 meses de readaptaci&#243;n para volver a competir&#46;<br></br> - Por &#250;ltimo&#44; si el jugador terminara la temporada sin molestias&#44; deber&#237;an realizarse nuevas pruebas diagn&#243;sticas &#40;radiolog&#237;a simple&#44; RM&#44; TC y gammagraf&#237;a&#41;&#44; y si no se detectan cambios significativos&#44; la propuesta ser&#237;a seguir con la filosof&#237;a preventiva con la cual se opt&#243; en su fichaje&#44; es decir&#44; controles cada 6 meses y tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso no est&#225; cerrado&#44; el jugador sigue jugando sin molestias y esperemos que sea para muchos a&#241;os&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;<br></br> Dr&#46; Gil Rodas&#46; Avda&#46; Ar&#237;stides Maillol&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 08440 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gil&#46;rodas&#64;fcbarcelona&#46;cat" class="elsevierStyleCrossRefs"> gil&#46;rodas&#64;fcbarcelona&#46;cat</a></p>"
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Lipoma intracalcáneo en un jugador profesional de baloncesto
Intra-calcaneal lipoma in a professional basketball player
Gil Rodasa, Carles Pedretb, Gabriela Savinc, Jorge Salmerónc, Jordi Puegdellovola
a Servicios Médicos Futbol Club Barcelona. Barcelona. España.
b Escuela Medicina del Deporte. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
c Hospital Asepeyo Sant Cugat. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. España.
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En la revisi&#243;n m&#233;dica previa a su fichaje se palpa un ligero abultamiento en el borde lateral del calc&#225;neo izquierdo&#46; El jugador no refiere antecedentes de inter&#233;s y se encuentra completamente asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza estudio radiogr&#225;fico simple en la misma revisi&#243;n y se observa imagen radiolucente en cuello de calc&#225;neo con trab&#233;culas &#243;seas en su interior &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span></span> Lesi&#243;n radiol&#250;cida de bordes bien definidos con trab&#233;culas gruesas en su interior localizada en el cuerpo-cuello de calc&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico se completa con la realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; utilizando planos sagitales&#44; axiales y coronales en T1&#44; T2 y en <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">short time inversion recovery</span></span> &#40;STIR&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La imagen STIR resulta muy &#250;til en este caso&#44; ya que suprime la se&#241;al del tejido adiposo normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span></span> Im&#225;genes de RM en corte axial T2 &#40;A&#41;&#44; corte axial STIR &#40;B&#41;&#44; corte coronal T1 &#40;C&#41; y corte coronal T2 <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span> &#40;D&#41;&#46; Lesi&#243;n de se&#241;al mixta en el cuello-cuerpo del calc&#225;neo de bordes circunscritos de 33&#44;4 x 3&#44;5  x 2 cm en la que se observan &#225;reas de se&#241;al adiposa entremezcladas con &#225;reas de calcificaci&#243;n u osificaci&#243;n de apariencia trabecular con ausencia de se&#241;al&#46; Asimismo se observa la presencia de una zona central de apariencia qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el diagn&#243;stico&#44; se realiza tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para valorar especialmente el estado de las corticales &#243;seas &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="277v43n158-13125204fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span></span> Im&#225;genes coronal y sagitales en la TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC muestra una lesi&#243;n osteol&#237;tica con &#225;reas de densidad similar al tejido adiposo y extensas calcificaciones u osificaciones&#46; Las corticales se encuentran perfectamente conservadas y sin riesgo de rotura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico completo define la lesi&#243;n como una formaci&#243;n radiol&#250;cida de bordes lobulados y escler&#243;ticos bien definidos que ocupan el cuello y el cuerpo del calc&#225;neo&#44; con un tama&#241;o de 2&#44;5 x 3 x 3&#44;2 cm&#46; Su densidad es heterog&#233;nea&#44; con predominio de &#225;reas de se&#241;al similar al tejido adiposo&#46; Esta lesi&#243;n se corresponde con un lipoma intra&#243;seo del calc&#225;neo estadio III de Mil-gram<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La clasificaci&#243;n de Milgram &#40;1987&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span> cataloga los lipomas intracalac&#225;neos en los 3 estadios siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Estadio I&#58; lesiones que contienen tejido adiposo sin necrosis y que causan reabsorci&#243;n trabecular&#46;<br></br> - Estadio II&#58; lesiones que contienen tejido adiposo normal y necr&#243;tico con regiones distr&#243;ficas calcificadas&#46;<br></br> - Estadio III&#58; cambios involutivos con extensas zonas de necrosis adiposa&#44; formaciones qu&#237;sticas&#44; calcificaciones y formaci&#243;n de hueso nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio I por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Apariencia radiol&#243;gica superponible al quiste &#243;seo simple con una extensa &#225;rea radiol&#250;cida bien circunscrita con m&#237;nima remodelaci&#243;n &#243;sea del calc&#225;neo&#46; En la TC con algoritmo blando y &#243;seo puede demostrarse su bajo coeficiente de atenuaci&#243;n caracter&#237;stico del tejido graso de -100 a -60 UH&#46; En estos casos la RM pone de manifiesto una lesi&#243;n de se&#241;al isointensa al tejido graso en todas las secuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio II por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Presencia de calcificaciones u osificaciones centrales o perif&#233;ricas en una lesi&#243;n radiol&#250;cida&#46; La existencia de una calcificaci&#243;n u osificaci&#243;n central o anular en una lesi&#243;n radiol&#250;cida o hipodensa en el cuerpo-cuello del calc&#225;neo es pr&#225;cticamente patognom&#243;nica de lipoma intra&#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC demuestra con mayor nitidez la presencia de estas calcificaciones as&#237; como su localizaci&#243;n y la presencia de estas &#225;reas de densidad grasa&#46; Las calcificaciones en RM vienen expresadas como &#225;reas de ausencia de se&#241;al&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estadio III por imagen</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La isquemia y la involuci&#243;n progresivas determinan una mayor proliferaci&#243;n fibrosa y degeneraci&#243;n qu&#237;stica que caracterizan el estadio III de Milgram&#44; hallazgos que se corresponden perfectamente con el caso presentado<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado&#44; el lipoma intra&#243;seo es una lesi&#243;n adiposa benigna del tejido musculoesquel&#233;tico&#46; Su incidencia lo sit&#250;a como uno de los tumores &#243;seos menos frecuentes &#40;0&#44;1-2&#44;5&#37;&#41;&#44; a pesar de que este hecho podr&#237;a deberse a que&#44; al ser asintom&#225;tico&#44; pasa inadvertido en muchos casos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;10</span>&#46; La mayor&#237;a son asintom&#225;ticos&#44; pero cuando presenta sintomatolog&#237;a el elemento m&#225;s frecuente es el dolor &#40;50&#37;&#41;&#46; Suelen localizarse en el cuello del f&#233;mur &#40;35&#37;&#41;&#44; en la tibia &#40;13&#37;&#41;&#44; en el peron&#233; &#40;10&#37;&#41; y en el calc&#225;neo &#40;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suelen aparecer entre los 30 y los 60 a&#241;os&#44; aunque no existe un claro consenso acerca de la edad m&#225;s frecuente de aparici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de art&#237;culos referentes a los lipomas intracalc&#225;neos que se encuentran en la literatura hacen referencia a casos cl&#237;nicos concretos&#46; Adams et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describen el lipoma intracalc&#225;neo en una paciente de 60 a&#241;os que presentaba dolor en el tal&#243;n de 8 meses de evoluci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico definitivo se realiz&#243; con RM <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span> y el tratamiento elegido fue conservador&#44; ya que el tratamiento quir&#250;rgico en ausencia de fractura no se considera efectivo&#46; David-West<span class="elsevierStyleSup">12</span> describe igualmente un lipoma intracalc&#225;neo en otra paciente de 60 a&#241;os de edad diagnosticado en una radiograf&#237;a simple hecha de manera rutinaria&#46; La paciente estuvo asintom&#225;tica en todo momento y no precis&#243; tratamiento alguno&#46; Ince et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> comunican el caso de un paciente var&#243;n de 58 a&#241;os de edad con una historia de 4 meses de dolor en el pie sin traumatismo previo&#46; El diagn&#243;stico de lipoma se confirm&#243; mediante la radiolog&#237;a simple y la RM &#40;secuencias STIR y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span>&#41;&#46; En este caso el tratamiento realizado fue quir&#250;rgico mediante curetaje e injerto &#243;seo&#46; Radl et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> analizaron 29 casos de lipomas intra&#243;seos&#44; 10 de los cuales se encontraban en el calc&#225;neo en pacientes de edades comprendidas entre los 20 y los 73 a&#241;os&#46; En 8 casos el diagn&#243;stico fue mediante radiolog&#237;a simple y TC&#44; y en 20 casos se realiz&#243; con radiolog&#237;a simple y RM&#46; En el caso restante el diagn&#243;stico se realiz&#243; &#250;nicamente mediante radiolog&#237;a simple&#46; El tratamiento en todos ellos fue quir&#250;rgico&#44; con resultados satisfactorios&#46; Goto et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> estudiaron 12 pacientes con lipomas intra&#243;seos&#44; 7 de los cuales eran intracalc&#225;neos y&#44; en un caso&#44; bilateral&#46; La RM y&#47;o la TC confirmaron el diagn&#243;stico&#59; en 10 de los casos el tratamiento fue conservador&#44; y en 2 se realiz&#243; cirug&#237;a con curetaje e injerto&#46; En ninguno de los estudios analizados se dio el caso de transformaci&#243;n maligna&#44; de fractura patol&#243;gica o de fractura traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de imagen son b&#225;sicas para el diagn&#243;stico&#46; M&#250;ltiples estudios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;7&#44;10&#44;13&#44;14</span> consideran que las pruebas m&#225;s espec&#237;ficas para el diagn&#243;stico del lipoma intracalc&#225;neo son la radiolog&#237;a simple y la RM&#44; especialmente con la secuencia STIR y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">fat sat</span></span>&#46; Tambi&#233;n se considera &#250;til la utilizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a &#243;sea como control de una hipot&#233;tica malignizaci&#243;n&#46; La malignizaci&#243;n se manifestar&#237;a con una captaci&#243;n en la gammagraf&#237;a &#243;sea con integridad de las corticales&#44; pero tambi&#233;n hay que tener en cuenta que se podr&#237;a manifestar en forma de fractura patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos asintom&#225;ticos y debido al m&#237;nimo riesgo de fracturas traum&#225;ticas y a que no se han descrito fracturas patol&#243;gicas&#44; se opta por un tratamiento plenamente conservador&#46; En casos sintom&#225;ticos se realiza curetaje con injerto &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual manera&#44; las recurrencias y las transformaciones malignas son extremadamente raras<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;13&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entendemos que este caso es especialmente interesante por tratarse de un deportista profesional&#44; de un deporte como el b&#225;squet donde se producen millones de impactos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de este lipoma intracalc&#225;neo en la revisi&#243;n m&#233;dica del fichaje de un jugador profesional obliga a realizar una serie de consideraciones que adem&#225;s requieren la r&#225;pida toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a del tema es corta y&#44; evidentemente&#44; los casos descritos se alejan mucho del nuestro&#46; De entrada podemos descartar 3 puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Este jugador ha recibido gran cantidad de impactos directos sobre esta zona a lo largo de toda su carrera deportiva y nunca ha tenido ning&#250;n s&#237;ntoma&#46;<br></br> - Este lipoma se encuentra en la &#250;ltima fase del estado evolutivo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Milgran&#44; y probablemente este estadio sea el de mayor protecci&#243;n frente a la posible fractura patol&#243;gica&#46;<br></br> - No se han descrito fracturas patol&#243;gicas en la bibliograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de estas 3 consideraciones decidimos fichar al jugador&#46; Se propuso estudio podol&#243;gico y ortesis plantar &#243;ptima&#46; Se propuso como control de factores de riesgo de fractura patol&#243;gica la realizaci&#243;n de un estudio de densitometr&#237;a &#243;sea de la zona concreta&#44; pero los expertos consultados comentan que los estudios detectan un alto n&#250;mero de falsos positivos con esta t&#233;cnica&#46; Y poca especificidad sobre este hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consideraciones posteriores se decidi&#243; un plan de actuaci&#243;n para proceder ante problemas que pudieran acontecer durante la temporada&#46; Con este plan hablamos con el jugador y&#44; evidentemente&#44; con el club&#44; que deber&#225; aceptar el riesgo y aprobar los actos que se van a realizar&#46; En este sentido&#44; nuestra propuesta fue la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Si el jugador presentara un inicio de s&#237;ntomas claros&#44; fundamentalmente dolor&#44; aconsejar&#237;amos parar los entrenamientos&#44; repetir las pruebas diagn&#243;sticas y -como entendemos que este s&#237;ntoma est&#225; claramente relacionado con el posible riesgo de fractura patol&#243;gica- en este caso propondr&#237;amos intervenci&#243;n quir&#250;rgica preventiva&#46;<br></br> - Si el jugador presentara una fractura patol&#243;gica durante el curso de la temporada -caso rar&#237;simo y no descrito&#44; pero posible-&#44; nuestra propuesta ser&#237;a realizar un intervenci&#243;n quir&#250;rgica consistente en vaciado del lipoma&#44; llenado con hueso esponjoso o bien con sustancias en forma de fosfato mono o tric&#225;lcico en forma de pastas inyectadas in situ que proporcionen integridad estructural y mec&#225;nica de la fractura&#44; conjuntamente con osteos&#237;ntesis con placa de bajo relieve para el calc&#225;neo&#44; realizando la correspondiente anatom&#237;a patol&#243;gica de cualquier muestra obtenida&#46; Este hecho permite una rehabilitaci&#243;n precoz y el acortamiento del tiempo de discapacidad&#44; que aproximadamente ser&#237;a de 2 meses sin apoyar el pie y 2 meses de readaptaci&#243;n para volver a competir&#46;<br></br> - Por &#250;ltimo&#44; si el jugador terminara la temporada sin molestias&#44; deber&#237;an realizarse nuevas pruebas diagn&#243;sticas &#40;radiolog&#237;a simple&#44; RM&#44; TC y gammagraf&#237;a&#41;&#44; y si no se detectan cambios significativos&#44; la propuesta ser&#237;a seguir con la filosof&#237;a preventiva con la cual se opt&#243; en su fichaje&#44; es decir&#44; controles cada 6 meses y tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso no est&#225; cerrado&#44; el jugador sigue jugando sin molestias y esperemos que sea para muchos a&#241;os&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;<br></br> Dr&#46; Gil Rodas&#46; Avda&#46; Ar&#237;stides Maillol&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 08440 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gil&#46;rodas&#64;fcbarcelona&#46;cat" class="elsevierStyleCrossRefs"> gil&#46;rodas&#64;fcbarcelona&#46;cat</a></p>"
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Article information
ISSN: 02133717
Original language: Spanish
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