Impacto del aire enrarecido de una cueva mediterránea en humanos, a nivel cardiovascular
Effect of rarefied air in a Mediterranean cave at cardiovascular level in humans
Ignasi de Yzaguirre y Mauraa,
, Gonzalo Graziolib, Monica Domènech Feira-Carotc, Diego Dulanto Zabalad, Marta Sitges Carreñob, Josep Antoni Gutiérrez Rincóna
Corresponding author
a Medicina Deportiva, Consejo Catalán del Deporte, Gobierno de Cataluña, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Instituto del Tórax, Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona, España
c Unidad de HTA y RCV, Medicina Interna, ICMiD, Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España
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De este aire solo se conocen, como características, estar sobresaturado de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y tener un pH = 6.</p><p class="elsevierStylePara">Sin apoyo respiratorio adicional, exploran hasta la profundidad de −193 m con permanencias a una concentración de oxígeno del 15% durante más de 2 h.</p><p class="elsevierStylePara">Este fenómeno del aire enrarecido, conocido desde hace más de 100 años y localmente denominado <span class="elsevierStyleItalic">guilla</span>, se da de forma natural en cuevas de Mallorca, de Cataluña, del Rosellón francés y también de otras partes del mundo<a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Podemos encontrar una situación similar en accidentes mineros<span class="elsevierStyleSup">1</span>, en submarinos y en otros artilugios con atmósferas confinadas o mantenidas artificialmente<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen publicadas diferentes investigaciones referentes a la tolerancia humana a las atmósferas enrarecidas<a href="#bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero hay pocas investigaciones que describan la adaptación fisiológica humana, cuando además hay baja altitud y la gravedad es normal.</p><p class="elsevierStylePara">Tras el descubrimiento de esta cavidad se inició una investigación para determinar diferentes aspectos de la adaptación a este ambiente. Previamente a esta investigación publicamos un estudio<a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> a partir del cual se elaboraron unas primeras recomendaciones para explorar las cuevas del macizo del Garraf<a href="#bib41" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es describir la adaptación cardíaca<a href="#bib42" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib43" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, vascular y del sistema nervioso durante la exposición al aire enrarecido. Debido a la dificultad de disponer de personal con capacidad para valorar el riesgo subterráneo en cada momento, garantizar la correcta ejecución de los protocolos de recogida de datos y circular sin problemas por cuerdas, en una situación tan adversa, se tuvo que renunciar a la recogida de muestras sanguíneas y al análisis de los gases espirados mediante espirometría.</p><a name="sec0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comité de ética</span><p class="elsevierStylePara">Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Administración Deportiva de Cataluña y autorizado por la dirección del Parque Natural del Garraf y Olèrdola.</p><p class="elsevierStylePara">Se elaboró un plan de emergencia con comunicación previa al teléfono 112, al servicio de emergencias médicas de Cataluña, a la policía y a los bomberos del gobierno de Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas preventivas de apoyo respiratorio <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y de evacuación rápida en caso necesario se hallaban contempladas también en el plan de emergencia.</p><a name="sec0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p class="elsevierStylePara">Se han incluido 25 sujetos<span class="elsevierStyleSup">3</span> en el estudio (4 mujeres), edad: 47,1 ± 10,1; peso: 71,9 ± 10,0; talla: 173,3 ± 7,1; IMC: 24,2 ± 2,6. En los datos relativos a la variabilidad cardíaca, n = 24. Previamente han superado revisión médica que incluye: estudio de antecedentes, examen por órganos y aparatos, espirometría, electrocardiograma en reposo, estudio de la presión arterial según recomendaciones internacionales; ecografía cardíaca; prueba de esfuerzo clínica que incluye electrocardiograma y estudio de idoneidad cardiovascular según el algoritmo de Miyai. La revisión médica se ha realizado en el Centro de Medicina del Deporte dependiente de la Unidad de Medicina del Deporte del Consejo Catalán del Deporte (Generalidad de Cataluña).</p><a name="sec0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aparatos usados en el trabajo de campo</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">• Holter HT 103. Sistema de registro Holter de 3 canales, Eccosur<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Argentina.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">• Tensiómetro automático modelo M3 OMRON.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">• Pulsioxímetro modelo Oxypalm KTMED Inc., Medical Systems<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Corea.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">• Analizador de gases para oxígeno y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, cedido por la secretaría general del deporte: Multiple Gas detector (MultiRAE-IR. Rae Systems Inc., San Jose, California, EE. UU.).</p></li></ul><a name="sec0025" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características del terreno donde se realiza el estudio</span><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiza en una sima del macizo de Garraf <span class="elsevierStyleItalic">(Forat de la Ruda)</span> de cerca de 200 m de profundidad (<a href="#f0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 1</a>) en la que hay aire enrarecido (llega a 11,3% de oxígeno y 25.000 ppmv de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Se realiza en diferentes entradas a la cavidad en sucesivos viernes. El grupo de voluntarios es de 2 sujetos cada vez como máximo.</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">• <span class="elsevierStyleItalic">Prueba 1</span> (punto 0, fig. 1), aire de composición normal (NA). A la entrada de la sima <span class="elsevierStyleItalic">Forat de la Ruda</span>, con temperatura de 24,6 ± 5,3 °C y humedad del 52,07 ± 17,1%. Oxígeno atmosférico: 20,9%; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> atmosférico: 0,065 ± 0,007%. Está a una altitud de 345 m sobre el nivel del mar (msnm).</p></li><li><p class="elsevierStylePara">• <span class="elsevierStyleItalic">Prueba 2</span> (punto 1, fig. 1), aire enrarecido de origen natural (RA). <span class="elsevierStyleItalic">Sala Palermo-Buenos Aires</span>, a 124 m de profundidad respecto a la boca; con temperatura de 16,1 ± 0,87 °C y humedad del 100% y pH del H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O del aire confinado = 6<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Oxígeno atmosférico: 13,38 ± 1,5%; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 2,23 ± 0,31%, y otros gases.</p></li></ul><a name="f0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="277v51n190-90453463fig1.jpg" alt="Topografía de la sima <i>Forat de la Ruda</i>.Punto 1: Sala Palermo-Buenos Aires (−124 m). Punto 2: Sala Aconcagua (−125 m); Punto 3: La Banyera (−107 m).Topografía: Ignasi de Yzaguirre i Maura."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Topografía de la sima <span class="elsevierStyleItalic">Forat de la Ruda</span>.Punto 1: Sala Palermo-Buenos Aires (−124 m). Punto 2: Sala Aconcagua (−125 m); Punto 3: La Banyera (−107 m).Topografía: Ignasi de Yzaguirre i Maura.</p><a name="sec0030" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características técnicas de los sujetos</span><p class="elsevierStylePara">Grupo compuesto por espeleólogos, policías especialistas en subsuelo y alta montaña y bomberos especialistas en rescate de montaña.</p><p class="elsevierStylePara">Dificultades a superar para acceder al escenario de la RA: hay que descender por cuerda mediante la técnica de rápel 9 pozos de profundidades comprendidas entre 4 y 31 m. Además hay que superar 3 pasos estrechos y un meandro estrecho de 6 m de longitud. Se tarda una hora y 30 min en superar estas dificultades de bajada y 3 o 4 h de regreso a la superficie.</p><a name="sec0035" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Horario</span><p class="elsevierStylePara">A las 09.00 se instalan los aparatos Holter-ECG a 2 voluntarios (en el aparcamiento de los vehículos). A las 10.30 se realiza prueba NA. Entre 12.30 y 13.30 se realiza la prueba RA.</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas NA y RA consisten en estar 10 min en reposo físico y mental, sentados cómodamente, oyendo un mantra cantado <span class="elsevierStyleItalic">(Vijaya Devi Mantra)</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> en actitud de meditación respiratoria<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El registro Holter continúa grabando. Al finalizar los 10 min, se controla la presión arterial y se controla la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>Hb.</p><p class="elsevierStylePara">Los individuos permanecen por término medio 2 h 31 min ± 45 min por debajo del 18% de oxígeno y 57 ± 36 min por debajo del 15% de oxígeno (<a href="#t0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 1</a>).</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Permanencia de los sujetos en aire enrarecido</p><a name="t0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td colspan="2">Tiempo debajo del 18% de oxígeno</td><td colspan="2">Tiempo debajo del 15% de oxígeno</td></tr><tr align="left"><td>Media</td><td>DE</td><td>Media</td><td>DE</td></tr><tr align="left"><td>2 h 31 min</td><td>45 min</td><td>57 min</td><td>36 min</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">DE: desviación estándar.<br></br></p><a name="sec0040" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadísticas</span><p class="elsevierStylePara">Se han realizado medias y desviaciones estándar de los parámetros obtenidos. Se han evidenciado las diferencias mediante la prueba t de Student para datos apareados. Se ha utilizado el coeficiente de correlación de Pearson para valorar el grado de dependencia de algunas variables en relación con las modificaciones atmosféricas. Para valorar las variaciones de la presión arterial, se expresan sus modificaciones en puntuaciones estándar (SS) y también en modificaciones de los centiles que ocupan en el algoritmo propuesto por Miyai<a href="#bib44" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para valorar la presión arterial en función del porcentaje de HRR, con el fin de considerar las variaciones de la frecuencia cardíaca (HR) a pesar de que no muestren diferencias significativas en las 2 situaciones estudiadas.</p><p class="elsevierStylePara">Referente a la variabilidad de la frecuencia cardíaca, los parámetros estudiados son: a) referente a las medidas de tendencia central derivadas de la desviación estándar: SDNN; SDANN; SDNNindex; RMSSD; NN50; pNN50; b) referentes del análisis de la integrada rápida de Fourier sobre las secuencias de periodos r-r: TP, VLF, LF, HF y LF1/HF1. Hay que decir que se comparan 2 periodos de Holter ECG de 10 min. Para la valoración de los fenómenos arrítmicos se comparan 2 periodos Holter de 60 min que incluyen respectivamente las pruebas NA y RA.</p><a name="sec0045" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><a name="sec0050" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Frecuencia cardíaca</span><p class="elsevierStylePara">No se constatan diferencias estadísticas de la frecuencia cardíaca (HR), evaluada por el registro cardíaco (Holter) de 24 h, entre la prueba NA y la prueba RA durante los 10 min estandarizados de reposo (NA: 81,9 ± 15,1 lpm vs. RA: 83,8 ± 17,3 lpm; p ≤ 0,43; NS). La prueba NA va precedida de 45 min de caminata con todo el equipo en la mochila, y la prueba RA acumula el trabajo anterior más el trabajo de descenso tranquilo de la cavidad (9 tramos de descenso por cuerda y una escalada y superar 4 estrecheces).</p><a name="sec0055" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presión arterial</span><p class="elsevierStylePara">La presión arterial de los sujetos se adapta a la situación de la atmósfera enrarecida, con un aumento estadísticamente significativo de la presión arterial sistólica (NA: 130,3 ± 17,2 vs. RA: 140,2 ± 21,3 mmHg; p ≤ 0,0003) y de la presión arterial diastólica (NA: 78,2 ± 11,0 vs. RA: 85,5 ± 11,2; p ≤ 0,0002).</p><p class="elsevierStylePara">La presión de pulso (PAS-PAD) no muestra diferencias estadísticamente significativas en las 2 situaciones estudiadas (NA: 52,4 ± 12,9 vs. RA: 55,5 ± 14,2, sin significación estadística).</p><p class="elsevierStylePara">La presión arterial media es de NA: 94,4 ± 11,8 mmHg vs. RA: 101,6 ± 12,7 mmHg; p < 0,00008.</p><a name="sec0060" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidad cardíaca</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">a) Referente a las medidas de tendencia central derivadas de la desviación estándar de los períodos <span class="elsevierStyleItalic">r-r</span> observamos los datos que se muestran en la <a href="#t0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 2</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Comparación de la variabilidad cardíaca entre las 2 situaciones estudiadas. (1)</p><a name="t0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td> </td><td>Prueba 1 (NA)</td><td>Prueba 2 (RA)</td><td>P</td></tr><tr align="left"><td>SDNN</td><td>51,6 ± 15,7</td><td>62,0 ± 23,8</td><td>< 0,03</td></tr><tr align="left"><td>SDANN</td><td>19,6 ± 14,5</td><td>31,2 ± 20,0</td><td>< 0,04</td></tr><tr align="left"><td>SDNNindex</td><td>47,4 ± 17,9</td><td>56,4 ± 22,5</td><td>< 0,03</td></tr><tr align="left"><td>rMSSD</td><td>25,9 ± 13,8</td><td>36,9 ± 17,8</td><td>< 0,002</td></tr><tr align="left"><td>NN50</td><td>49,0 ± 66,2</td><td>111,7 ± 102,8</td><td>< 0,003</td></tr><tr align="left"><td>pNN50</td><td>7,5 ± 11,3%</td><td>15,9 ± 15,8%</td><td>< 0,01</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los parámetros SDNN, SDANN, SDNNindex y rMSSD están expresados en milisegundos. NN50 se expresa en número de latidos.<br></br>NN50: número de intervalos con diferencia superior a 50 ms; rMSSD: <span class="elsevierStyleItalic">the root mean square differences of successive R-R intervals</span>; SDANN: <span class="elsevierStyleItalic">standard deviation of the averages of NN (normal sinus to normal sinus) intervals in all 5-minute segments</span>; SDNN: <span class="elsevierStyleItalic">standard deviation of normal to normal R-R intervals</span>; SDNNindex: <span class="elsevierStyleItalic">the mean of the 5-minute standard deviations of NN intervals</span>.<br></br></p></li><li><p class="elsevierStylePara">b) Referente al análisis de la integrada rápida de Fourier sobre las secuencias de periodos r-r, véase la <a href="#t0015" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 3</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Comparación de la variabilidad cardíaca entre las 2 situaciones estudiadas</p><a name="t0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Fourier</td><td>Prueba 1 (NA)</td><td>Prueba 2 (RA)</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>TP</td><td>1.755,9 ± 1.324,5</td><td>2.611,5 ± 1.926,9</td><td>< 0,04</td></tr><tr align="left"><td>VLF</td><td>781,1 ± 513,6</td><td>1.124,8 ± 882,0</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>LF</td><td>757,3 ± 600,0</td><td>832,8 ± 819,4</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>HF</td><td>301,5 ± 329,4</td><td>662,3 ± 762,8</td><td>0,02</td></tr><tr align="left"><td>LF/HF</td><td>5,1 ± 7,3</td><td>2,3 ± 1,9</td><td>NS</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Unidades en milisegundos al cuadrado.<br></br>HF: hihg frequency from 0,15 to 0,4 Hz; LF: low frequency from 0,04 to 0,15 Hz; TP: potencia total; VLF: the very low frequency from 0,0033 to 0,04 Hz.<br></br></p></li></ul><a name="sec0065" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Arritmias</span><p class="elsevierStylePara">En reposo, cuando comparamos el comportamiento rítmico del corazón en condiciones normales (NA) versus aire enrarecido (RA) y analizando el conjunto de sujetos, apreciamos un ligero aumento de los eventos arrítmicos en la situación de aire enrarecido.</p><p class="elsevierStylePara">También analizamos y comparamos el comportamiento de los 60 min que incluyen NA (H<span class="elsevierStyleInf">NA</span>) versus los 60 minutos en aire enrarecido que incluyen RA (H<span class="elsevierStyleInf">RA</span>), y las diferencias son significativas cuando analizamos el conjunto de eventos arrítmicos (<a href="#t0020" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 4</a>).</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">• Latidos ectópicos (BEC) de tipo ventricular, comparación en las 2 situaciones estudiadas: H<span class="elsevierStyleInf">NA</span> = 4,6 ± 11,7 vs. H<span class="elsevierStyleInf">RA</span> = 13,7 ± 31,6; n = 24; p < = 0,06; NS.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">• Latidos ectópicos (BEC) totales (ventriculares + supraventriculares), comparación en las 2 situaciones estudiadas: H<span class="elsevierStyleInf">NA</span> = 7,4 ± 12,9 vs. H<span class="elsevierStyleInf">RA</span> = 23,6 ± 47,4; n = 24; p  < 0,046.</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Tabla 4. Número de fenómenos arrítmicos al comparar la respuesta cardíaca de los sujetos cuando están en aire enrarecido vs aire normal</p><a name="t0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td colspan="4">10 min en reposo estricto</td></tr><tr align="left"><td> </td><td>n casos RA</td><td>n casos NA</td><td>p <</td></tr><tr align="left"><td>Extrasístoles ventriculares</td><td>30</td><td>33</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>Extrasístoles supraventriculares</td><td>20</td><td>2</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>Total extrasístoles</td><td>50</td><td>35</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>FC</td><td>81,5 ± 16,1</td><td>82,9 ± 16,3</td><td>NS</td></tr></table><a name="t0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td colspan="4">60 min de actividad que incluyen los 10 min de reposo estricto</td></tr><tr align="left"><td> </td><td>n casos 60<span class="elsevierStyleInf">RA</span></td><td>n casos 60<span class="elsevierStyleInf">NA</span></td><td>p <</td></tr><tr align="left"><td>Extrasístoles ventriculares</td><td>328</td><td>110</td><td>0,06</td></tr><tr align="left"><td>Extrasístoles supraventriculares</td><td>238</td><td>67</td><td>NS</td></tr><tr align="left"><td>Total extrasístoles</td><td>566</td><td>177</td><td>0,046</td></tr><tr align="left"><td>FC</td><td>92,0 ± 14,7</td><td>93,6 ± 17,6</td><td>NS</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">FC: frecuencia cardíaca; NA: aire normal; RA: aire enrarecido.<br></br>60<span class="elsevierStyleInf">NA:</span> 60 min de actividad que incluyen el período NA.<br></br>60<span class="elsevierStyleInf">RA</span>: 60 min de actividad que incluyen el período RA.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Se detecta un incremento de los acontecimiento arrítmicos cuando comparamos la hora que incluye la prueba 1 (H<span class="elsevierStyleInf">NA</span>) con aire de proporciones normales versus la hora que incluye la prueba 2 (H<span class="elsevierStyleInf">RA</span>) con aire enrarecido. Hay una clara correlación estadística entre ambas situaciones: y = 2,9859x + 1,5622; n = 24; R = 0,814; p < 0,0001 (<a href="#f0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 2</a>).</p><a name="f0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="277v51n190-90453463fig2.jpg" alt="Correlación entre los latidos ectópicos en aire normal y los latidos que aparecen en aire enrarecido. Comparación entre períodos de 60 min."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Correlación entre los latidos ectópicos en aire normal y los latidos que aparecen en aire enrarecido. Comparación entre períodos de 60 min.</p><a name="sec0070" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1. Los resultados de nuestro estudio muestran que el aire enrarecido en el ambiente confinado de las simas es un marco diferente desde el punto de vista fisiológico, si lo comparamos a la exposición aguda a grandes alturas (alta montaña)<a href="#bib45" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib46" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">, </span><a href="#bib47" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, pues la frecuencia cardíaca en situación de reposo no tiende a subir en nuestro caso y la variabilidad cardíaca muestra un predominio parasimpático. Lo mismo parece cuando lo comparamos con el ambiente aire enrarecido en microgravedad que se da en las aeronaves espaciales<a href="#bib48" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Y también es diferente al ambiente conseguido en las populares tiendas de campaña de entrenamiento, pues los niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de origen respiratorio son menos extremados que en las simas.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2. Diferencias y similitudes con estudios previos: no se conocen estudios previos en ambiente confinado de origen natural, como son muchas simas del entorno mediterráneo. Hay que mencionar nuestro propio estudio, con voluntarios en ambiente reconstruido en tienda de entrenamiento<a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. También el estudio en medio laboral con maniquí en cámara de simulación<a href="#bib49" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3. Por todo lo anterior, los datos del presente estudio son aportaciones nuevas que vienen a completar observaciones realizadas en nuestros estudios anteriores, como las relativas al incremento del uso de los recursos del metabolismo anaeróbico en ejercicios en aire moderadamente enrarecido en normobaria<a href="#bib50" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o la sintomatología clínica recreada en laboratorio en un ambiente confinado con aire enrarecido. Nuestro estudio ha confirmado las observaciones en terreno real referentes a presión arterial y fenómenos arrítmicos que se apuntaron en el estudio de laboratorio<a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">4. Implicaciones clínicas: nuestro estudio precisa de manera más ajustada los riesgos de los sujetos cuando se adentran en espacios confinados y también proporciona orientaciones sobre cómo afrontar la exposición a dicho ambiente. Estar en reposo será, entre otros, un recurso útil en personas sometidas involuntariamente a atmósfera enrarecida y que no puedan abandonar momentáneamente esta situación.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">5. Limitaciones: debido a la naturaleza del estudio, y al riesgo inherente a tan extrema atmósfera, hubo que limitar el número de voluntarios.</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">La exposición a aire enrarecido no es habitual en la especie humana. Lo normal es una composición de 21% de oxígeno y 79% de nitrógeno, más algunos gases raros, en ínfimas partes. El dióxido de carbono, con un 0,06% del total de volumen, forma parte de este último grupo, a pesar de estar aumentando notablemente su presencia atmosférica, ligado al uso de los combustibles fósiles:<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">C<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">x</span></span>H<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">y</span></span> + (<span class="elsevierStyleItalic">x</span> + <span class="elsevierStyleItalic">y</span>/4)O<span class="elsevierStyleInf">2</span> → <span class="elsevierStyleItalic">x</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> + (<span class="elsevierStyleItalic">y</span>/2)H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O</p><p class="elsevierStylePara">El coeficiente de correlación es bajo cuando comparamos las modificaciones en la presión arterial diastólica con el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ambiental (r = −0,21; p < 0,04) y más elevada con el oxígeno (r = 0,62; p < 0,001). El análisis de coeficientes para oxígeno y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muestra una significación del 0,018 para el oxígeno y de p < 0,132 de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, por lo que cabe atribuir la respuesta hipertensiva a la disminución de oxígeno ambiental.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, los cambios de la variabilidad de la frecuencia cardíaca pueden deberse a la variación del volumen tidal que se da en aire enrarecido (respuesta hiperventilatoria) y su influencia en el estiramiento del nodo sinusal-aurícula derecha<a href="#bib51" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, aunque este tema está insuficientemente esclarecido. No hay cambios de la media de la frecuencia cardíaca (no son significativas) en las 2 situaciones estudiadas, pero sí que hay diferencias en los parámetros derivados del desvío estándar.</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia cardíaca de reposo<a href="#bib52" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> —un parámetro históricamente muy valorado para evaluar la fatiga y la correcta asimilación del entrenamiento— es el dato sobre la que se basan todos los estudios de variabilidad cardíaca en las diferentes modalidades. Su aumento es característico de la respuesta simpática. En el caso que nos ocupa no hay aumento significativo de la frecuencia cardíaca a pesar de la dramática modificación de los parámetros gaseosos atmosféricos. Todo ello concordaría con un predominio parasimpático en la respuesta adaptativa. Atendiendo que ninguno de los voluntarios realiza técnica de meditación respiratoria habitualmente, no cabe esperar interferencia del reposo inducido en la repuesta parasimpática que se da en aire enrarecido en comparación con aire normal<a href="#bib53" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los otros parámetros que se usan para el estudio de la variabilidad cardíaca hay que considerar que: en altitud tiende a decrecer el <span class="elsevierStyleItalic">total spectral power</span> (TP), a diferencia de lo que ocurre en nuestro ambiente confinado, en el que crece dicho parámetro (1.755,9 ± 1.324,5 vs. 2.611,5 ± 1.926,9; p  < 0,04)<a href="#bib45" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. LF: se debe al 50% a cambios simpáticos y sus modificaciones son difíciles de interpretar. HF: el 90% se debe a cambios parasimpáticos y el 10% a cambios simpáticos, por lo que su variación es mucho más fácil de interpretar<a href="#bib54" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Como se ve en nuestro estudio, existen diferencias estadísticas en la gama de la alta frecuencia (HF: 301,5 vs. 662,3 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p ≤ 0,02), y esto es indicativo en este caso de predominio parasimpático.</p><p class="elsevierStylePara">La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) aumenta, y aumentan los valores de los parámetros relacionados con la actividad del sistema parasimpático (RMSSD y HF), que son indicativos de adaptabilidad psicofísica a la situación estudiada<a href="#bib55" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El predominio parasimpático se puede interpretar como la adopción de los sistemas más rentables (automáticos) de gestión de la economía en situación de crisis por aire enrarecido en el espacio confinado. En el tema del impacto del aire enrarecido observamos lo siguiente: que aumentan todos los parámetros SD en situación RA, sin que aumente la media de los espacios r-r. Si lo sometemos al análisis clásico de Tijvinski y Aullik<a href="#bib56" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, tiene una clara significación de predominio parasimpático.</p><p class="elsevierStylePara">A tenor de los resultados vemos que la respuesta fisiológica en ambiente confinado es diferente que en altitud<a href="#bib57" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En el caso del ambiente confinado, hipóxico y normobárico, la adaptación cardíaca se caracteriza por no incrementar la frecuencia cardíaca y aumentar significativamente la presión arterial sistólica y diastólica y también la presión arterial media.</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con DiPasquale et al.<a href="#bib58" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, que en un reciente estudio sugieren que en hipobaria la hipoxia ejerce su propio efecto en la frecuencia cardíaca de recuperación. Así la hipoxia normobárica y la hipoxia hipobárica pueden no ser entornos intercambiables.</p><a name="sec0075" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenómenos arritmogénicos</span><p class="elsevierStylePara">El análisis del riesgo relativo (odss-ratio [OD]) de padecer eventos arrítmicos cuando sometemos a un sujeto en aire enrarecido en las proporciones de nuestro estudio (O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 13,38 ± 1,5% y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 2,23 ± 0,31% y otros gases) es 3,2 veces superior (OR: 3,2630; IC 95%: 2,7557 a 3,8637; estadístico z: 13,719; nivel de significación: p < 0,0001).</p><a name="sec0080" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presión arterial</span><p class="elsevierStylePara">Los resultados relativos a la presión arterial en NA y RA son comparables y valorables. No hay diferencias entre la media de pulso cardíaco en los 10 min estudiados (NA: 81,9 ± 15,1 lpm vs. RA: 83,6 ± 17,3 lpm; p = NS), por lo que podemos afirmar que en la adaptación al aire enrarecido se produce un incremento de la presión arterial sin que aumente la frecuencia cardíaca.</p><a name="sec0085" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara"></p><ul><li><p class="elsevierStylePara">1. Tras los 10 min de reposo estandarizados en aire enrarecido (RA), hay un aumento de la presión arterial sistólica, diastólica y arterial media.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">2. El estudio de la variabilidad cardíaca, en situación de reposo estandarizado, muestra una respuesta de tipo parasimpático, con aumento de los parámetros RMSSD y HF cuando los sujetos están sometidos a una atmósfera de aire enrarecido (RA), compuesto por 13% de oxígeno con 2,5% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">3. En aire enrarecido como el de la sima estudiada, los sujetos presentaron el triple de fenómenos arrítmicos que cuando realizaron las mismas tareas en áreas no hipóxicas y con cargas de trabajo similares.</p></li></ul><a name="sec0090" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p class="elsevierStylePara">El estudio ha recibido la beca correspondiente al programa de subvenciones para llevar a cabo trabajos de investigación en el campo de las Ciencias del Deporte del Consejo Catalán del deporte para el año 2014 (DOGC 6531, 31 Dic 2013).</p><a name="sec0095" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">1 http://es.wikipedia.org/wiki/Desastre_minero_de_Pasta_de_Conchos </p><p class="elsevierStylePara">2 http://www.elperiodico.com/es/cartas/entre-todos/miedo-ascensor-del-metro-barcelona/113855.shtml </p><p class="elsevierStylePara">3 Hacen la revisión previa 42 sujetos, pero por problemas diversos, las pruebas de campo las hacen solo 28 sujetos, 3 de los cuales no proporcionan datos analizables.</p><p class="elsevierStylePara">4 Podría ser que hubiera sobrehumedad y que el agua formara parte de los gases atmosféricos respirados.</p><p class="elsevierStylePara">5 De Sarva-Antah (Google Play . eMusic) http://www.youtube.com/watch?v=ghIStIQXqgw </p><p class="elsevierStylePara">6 La técnica de meditación respiratoria tiene un efecto parasimpático. Su uso en este caso tiene el objetivo de estandarizar la prueba de forma estricta y poder comparar. Como se verá en los resultados, el impacto del aire enrarecido tiene también un efecto parasimpático. No confundir el recurso y la consecuencia.</p><p class="elsevierStylePara">7 http://ca.wikipedia.org/wiki/Combusti%C3%B3 </p><p class="elsevierStylePara">Recibido 2 Noviembre 2015 <br></br>Aceptado 18 Enero 2016 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. 14521iym@comb.cat</p>" "pdfFichero" => "277v51n190a90453463pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec937389" "palabras" => array:6 [ 0 => "Aire enrarecido" 1 => "Hipoxia" 2 => "CO <span class="elsevierStyleInf">2</span>" 3 => "Parasimpático" 4 => "Variabilidad cardíaca" 5 => "Arritmia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec937390" "palabras" => array:6 [ 0 => "Rarefied air" 1 => "Hypoxia" 2 => "CO <span class="elsevierStyleInf">2</span>" 3 => "Parasympathetic" 4 => "Heart rate variability" 5 => "Arrhythmia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><br/><p class="elsevierStylePara">Estudio de la adaptación fisiológica en personas respirando aire enrarecido en una sima.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Investigar la capacidad arritmogénica del aire enrarecido y las alteraciones del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático). Establecer unos niveles de corte más allá de los cuales hay que tomar medidas preventivas.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><br/><p class="elsevierStylePara">Veinticinco espeleólogos, 6 de ellos pertenecientes a cuerpos profesionales de rescate, sometidos a controles en reposo en el exterior, respirando aire de composición normal (NA), y un control subterráneo, también en reposo, respirando aire enrarecido de origen natural (RA) en un espacio confinado (O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 13,38 ± 1,5% y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 2,23 ± 0,31%). Monitorizados mediante control Holter cardíaco y presión arterial.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Pulso cardíaco de reposo (NA: 81,9 ± 15,1 latidos vs. RA: 83,8 ± 17,3 latidos en RA; p ≤ 0,58). Presión arterial sistólica (NA: 130,3 ± 17,2 mmHg vs. RA: 140,2 ± 21,3 mmHg; p ≤ 0,0003). Presión arterial diastólica (NA: 78,2 ± 11,0 mmHg vs. RA: 85,5 ± 11,2 mmHg; p ≤ 0,0002). Variabilidad cardíaca: RMSSD (NA: 25,9 ± 13,8 ms vs. RA: 36,9 ± 17,8 ms; p ≤ 0,003); NN50 (NA: 49,0 ± 66,2 latidos vs. RA: 111,7 ± 102,8 latidos; p ≤ 0,003); pNN50 (7,5 ± 11,3% en NA vs. 15,9 ± 15,8% en RA; p ≤ 0,0013). Análisis de Fourier: TP (NA: 1.759,5 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs. RA: 2.611,5 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p < 0,04); HF (NA: 301,5 ± 329,4 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs. RA: 662,3 ± 762,8 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p ≤ 0,02). Se detecta un incremento de los acontecimiento arrítmicos cuando comparamos la hora que incluye la prueba 1 (H<span class="elsevierStyleInf">NA</span>) con aire de proporciones normales versus la hora que incluye la prueba 2 (H<span class="elsevierStyleInf">RA</span>) con aire enrarecido. Hay una clara correlación estadística de eventos arrítmicos en ambas situaciones: (latidos ectópicos en RA) = 2,9859 × (latidos ectópicos en NA) + 1,5622; n = 24; r = 0,814; p < 0,0001.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">La exposición al aire enrarecido en reposo de tan solo 10 min provoca una respuesta presora de la presión arterial sistólica y diastólica, comparada con aire normal. La variabilidad cardíaca, en situación de reposo estandarizada, muestra una respuesta de tipo parasimpático, con el aumento de los parámetros rMSSD y HF cuando los sujetos están sometidos a una atmósfera de aire enrarecido. En este caso, compuesto por 13% de O2 y 2,5% de CO2. En aire enrarecido, como el de la sima estudiada, los sujetos presentaban el triple de fenómenos arrítmicos que cuando realizan una tarea con carga similar en aire estándar.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><br/><p class="elsevierStylePara">Study of physiological adaptation in people breathing rarefied air in a cave.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><br/><p class="elsevierStylePara">To investigate the arrhythmogenic capacity of rarefied air and changes the autonomic nervous system (sympathetic and parasympathetic). To establish cutoff levels beyond which preventive measures must be taken.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><br/><p class="elsevierStylePara">The study included 25 cavers, monitored by ECG Holter and blood pressure measurements in 2 situations at rest, one outside the cave breathing normal air composition (NA), and the other underground, breathing rarefied air of natural origin (RA) in a confined space (O<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 13.38 ± 1.5% and CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 2.23 ± 0.31%).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">Resting heart rate (NA: 81.9 ± 15.1 beats per minute (bpm) vs. RA: 83.8 ± 17.3 bpm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .58). Systolic blood pressure (NA: 130.3 ± 17.2 mmHg vs. RA: 140.2 ± 21.3 mmHg; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .0003). Diastolic blood pressure (NA: 78.2 ± 11.0 mmHg vs. RA: 85.5 ± 11.2 mmHg; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .0002). Heart rate variability: RMSSD (NA: 25.9 ± 13.8 ms vs. RA: 36.9 ± 17.8 ms; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .003), NN50 (NA: 49.0 ± 66.2 bpm vs. RA: 111.7 ± 102.8 bpm; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .003); pNN50 (NA: 11.3% ± 7.5 vs. RA: 15.9 ± 15.8%; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .0013). Fourier analysis: TP (NA: 1,759.5 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs. RA: 2,611.5 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span>; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .04); HF (NA: 301.5 ± 329.4 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span> vs. RA: 662.3 ± 762.8 ms<span class="elsevierStyleSup">2</span>; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> ≤ .02). An increase in arrhythmic events is detected when comparing the hour that included test 1 (HNA) in normal air with the hour that included test 2 (HRA) with rarefied air. There is a correlation of arrhythmic events in both situations: (ventricular ectopic beats in RA) = 2.9859 × (ventricular ectopic beats NA) + 1.5622; n = 24; r = 0.814; <span class="elsevierStyleItalic">P</span> <.0001.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><br/><p class="elsevierStylePara">Exposure to RA at rest for 10 minutes causes a pressor response in systolic and diastolic blood pressure compared to normal air (NA). Heart rate variability in a standardised situation and rest shows a parasympathetic response, with increased rMSSD and HF parameters when subjects are subjected to an atmosphere of RA. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 16 | 4 | 20 |
| 2024 October | 96 | 27 | 123 |
| 2024 September | 121 | 34 | 155 |
| 2024 August | 118 | 40 | 158 |
| 2024 July | 97 | 38 | 135 |
| 2024 June | 68 | 13 | 81 |
| 2024 May | 127 | 35 | 162 |
| 2024 April | 276 | 21 | 297 |
| 2024 March | 88 | 22 | 110 |
| 2024 February | 61 | 18 | 79 |
| 2024 January | 102 | 23 | 125 |
| 2023 December | 75 | 33 | 108 |
| 2023 November | 78 | 27 | 105 |
| 2023 October | 73 | 37 | 110 |
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| 2023 August | 68 | 17 | 85 |
| 2023 July | 69 | 23 | 92 |
| 2023 June | 116 | 13 | 129 |
| 2023 May | 76 | 18 | 94 |
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| 2023 March | 89 | 41 | 130 |
| 2023 February | 74 | 34 | 108 |
| 2023 January | 68 | 13 | 81 |
| 2022 December | 49 | 21 | 70 |
| 2022 November | 123 | 30 | 153 |
| 2022 October | 82 | 19 | 101 |
| 2022 September | 97 | 24 | 121 |
| 2022 August | 77 | 31 | 108 |
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| 2022 June | 50 | 27 | 77 |
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| 2022 April | 56 | 40 | 96 |
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| 2021 December | 27 | 33 | 60 |
| 2021 November | 58 | 66 | 124 |
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| 2021 September | 53 | 31 | 84 |
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| 2021 July | 46 | 24 | 70 |
| 2021 June | 23 | 13 | 36 |
| 2021 May | 51 | 30 | 81 |
| 2021 April | 100 | 42 | 142 |
| 2020 December | 30 | 5 | 35 |
| 2020 November | 42 | 5 | 47 |
| 2020 October | 51 | 23 | 74 |
| 2020 September | 31 | 22 | 53 |
| 2020 August | 40 | 15 | 55 |
| 2020 July | 33 | 17 | 50 |
| 2020 June | 52 | 10 | 62 |
| 2020 May | 48 | 6 | 54 |
| 2020 April | 41 | 12 | 53 |
| 2020 March | 54 | 6 | 60 |
| 2020 February | 45 | 5 | 50 |
| 2020 January | 34 | 8 | 42 |
| 2019 December | 55 | 18 | 73 |
| 2019 November | 27 | 6 | 33 |
| 2019 October | 53 | 8 | 61 |
| 2019 September | 73 | 13 | 86 |
| 2019 August | 54 | 12 | 66 |
| 2019 July | 68 | 15 | 83 |
| 2019 June | 36 | 20 | 56 |
| 2019 May | 49 | 14 | 63 |
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| 2019 March | 32 | 21 | 53 |
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| 2018 December | 33 | 25 | 58 |
| 2018 November | 25 | 20 | 45 |
| 2018 October | 23 | 19 | 42 |
| 2018 September | 20 | 13 | 33 |
| 2018 July | 7 | 1 | 8 |
| 2018 April | 9 | 9 | 18 |
| 2018 March | 6 | 4 | 10 |
| 2018 February | 10 | 9 | 19 |
| 2018 January | 18 | 3 | 21 |
| 2017 December | 24 | 6 | 30 |
| 2017 November | 30 | 13 | 43 |
| 2017 October | 18 | 8 | 26 |
| 2017 September | 36 | 18 | 54 |
| 2017 August | 62 | 27 | 89 |
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| 2017 June | 59 | 26 | 85 |
| 2017 May | 77 | 35 | 112 |
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| 2016 December | 35 | 17 | 52 |
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| 2016 June | 129 | 134 | 263 |
| 2016 May | 58 | 46 | 104 |
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