INTRODUCCIÓ
La pràctica d'activitats fisicoesportives, independentment de la seva naturalesa o del nivell competitiu, comporta un risc de lesió comú en totes. Els darrers anys, la professionalització de la pràctica esportiva, junt amb l'increment del nombre d'esportistes professionals i no professionals (iniciació esportiva, esport escolar, pràctica d'exercici físic), ha provocat una incidència més gran de les lesions, amb les conseqüències, de vegades fatals, que en deriven1-7. Com a conseqüència, la psicologia de l'esport ha intensificat la investigació i la intervenció en el camp de les lesions esportives i la rehabilitació corresponent.
Ara bé, quina relació hi ha entre la lesió esportiva i la psicologia? Un esportista, quan es lesiona, sent immediatament dolor, disfunció motriu i, per tant, alteracions en el seu estat d'ànim. Així mateix, des del pla psicològic, la lesió és interpretada atenent a les variables que la condicionen (gravetat de la lesió, estatus esportiu, període de la temporada, etc.). Per comprendre les relacions que existeixen entre les lesions esportives i els factors psicològics, en la bibliografia dels últims 20 anys podem trobar diverses investigacions que, bàsicament, es poden resumir en dos models teòrics: a) models centrats en les reaccions emocionals de l'esportista8,9, i b) el model integrat de la resposta psicològica a la lesió i al procés de rehabilitació de Wiese-Bjornstal et al10.
Els models centrats en les reaccions emocionals de l'esportista indiquen que les respostes de caràcter psicològic a la lesió són, bàsicament: negació de la lesió, còlera (enuig), negociació (ambivalència emocional), depressió provocada per la sensació de pèrdua (funcional, esportiva, estatus), acceptació i reorganització. Però aquestes reaccions emocionals no són una sèrie de "fases estanques" per les quals tots els esportistes lesionats hagin de passar sempre d'una manera seqüencial11,12. Des d'aquest mateix punt de vista, neix la teoria cíclica afectiva de Heil8, la qual indica que l'esportista presenta 3 tipus de resposta a la lesió (angoixa, negació i enfrontament), la manifestació de la qual (aparició de la resposta, intensitat d'aquesta i estats anímics associats) dependrà de determinades variables personals o situacionals de l'esportista; i la teoria de la valoració cognitiva9, en la qual la conducta de l'esportista, com a conseqüència funcional davant de la lesió, ve determinada per la seva reacció emocional davant d'aquesta, la qual reacció sorgeix com a resposta provocada per la interacció de factors de personalitat (autoestima, locus de control, ansietat, etc.) i factors situacionals (gravetat de la lesió, estatus esportiu, etc.).
Per explicar la relació lesió-psicologia, potser la teoria més completa és la de Wiese-Bjornstal et al10, que proposen un model integrat de la resposta psicològica a la lesió i al procés de rehabilitació, en el qual s'integren teories basades en el procés d'estrès i d'altres centrades en el procés de dolor. La valoració cognitiva i els models del procés de dolor no s'exclouen mútuament, sinó que aquests, aplicats a la lesió, poden ser subsumits per un model d'estrès, més ampli i integrador, tot mostrant la naturalesa dinàmica del procés de recuperació: les valoracions cognitives poden afectar les emocions i, aquestes, les conductes; alhora, les emocions afecten les conductes i aquestes, les valoracions cognitives; i així successivament. Les conseqüències psicològiques es relacionen amb tota l'experiència de la lesió, entorn dels 3 components del model: la valoració cognitiva, la resposta emocional i la resposta conductual.
El nivell d'adherència del lesionat al programa de rehabilitació és, potser, una de les variables més importants a l'hora d'aconseguir una recuperació òptima. La necessitat d'utilitzar models conceptuals per explicar l'adherència als programes de rehabilitació com a resposta conductual dels esportistes lesionats, ha estat assenyalada per diversos autors13,14. Segons Levy et al15, aquests marcs teòrics respecte de les conductes d'adherència de l'esportista permetrien elaborar programes o protocols d'intervenció més ajustats per incrementar els nivells d'adherència (teoria de la inversió personal, teoria de l'autoprotecció, teoria de l'atribució i altres models, com el cognitiu, el de salut, o el de resposta planejada).
En general, es poden assenyalar algunes consideracions bàsiques respecte de l'adherència als programes de rehabilitació: a) els esportistes que no s'adhereixen al programa de rehabilitació tenen més risc de recaure en la seva lesió8; b) els nivells d'adherència solen decaure durant el transcurs dels programes de rehabilitació llargs16; c) els programes basats en el treball realitzat a casa pels esportistes tendeixen a uns nivells d'adherència substancialment menors17, i d) els nivells d'adherència són un problema significatiu entre els esportistes lesionats18,19.
Recerques més recents, sobretot les desenvolupades per Brewer et al20-24, indiquen que variables personals com els estats d'ànim, la identificació esportiva i la motivació, i variables situacionals com són el suport social, esdevenen fonamentals en l'adherència de l'esportista en la seva recuperació; també suggereixen que cal desenvolupar projectes d'investigació en què s'estudiï com influeix el factor edat, o més pròpiament una determinada etapa de la vida, marcada per l'edat i altres consideracions esportives associades (estatus, perspectives, identificació, etc.) en el nivell d'adherència i, per tant, en el pronòstic de la rehabilitació.
Els objectius d'aquest estudi són:
• Valorar com els factors emocionals evolucionen des de l'inici fins al final del període de recuperació.
• Analitzar el nivell d'adherència dels esportistes lesionats al seu programa de rehabilitació durant el període de recuperació.
MATERIAL I MÈTODE
El treball s'ha dut a terme amb 5 esportistes lesionats (taula I) el tractament dels quals s'ha fet al Centro de Fisioterapia Martínez y Barrios (Múrcia, Espanya). Els 5 subjectes estaven federats en disciplines esportives diferents i competien en categories juvenil o sènior de nivell regional a la comunitat autònoma de la Regió de Múrcia en el moment de produir-se la lesió. Pel que fa al tipus de lesió, els criteris d'inclusió en l'estudi van ser: lesions recents (esdevingudes en els 2 dies anteriors a la primera visita al centre sanitari), noves (no recaigudes o reincidents), i mèdicament diagnosticades com moderades o greus. És a dir, lesions amb un període de recuperació estimat de 15 dies de tractament com a mínim.
L'estudi se centra en l'anàlisi de dues variables psicològiques durant el període de rehabilitació: l'estat d'ànim i l'adherència al programa de rehabilitació. Per valorar els estats i canvis d'ànim en els esportistes lesionats s'ha utilitzat la versió espanyola abreujada de 29 ítems de Fuentes, García-Merita, Meliá i Balaguer que prové del Profile of Mood States (POMS) de McNair, Lorr i Droppleman25. Aquesta versió del POMS inclou una escala tipus Likert amb valors de 0 (gens) a 4 (moltíssim) per avaluar 5 dimensions: tensió, depressió, còlera, vigor i fatiga. Aquesta eina de mesurament és la més utilitzada per avaluar aquesta variable en l'àmbit esportiu i el més citat en la bibliografia científica; a més, ha demostrat la seva utilitat com a mesurador de l'estat d'humor, així com la seva relació amb l'esport, les lesions esportives i el seu període de recuperació26.
L'adherència és definida com el nivell de compliment, de l'esportista lesionat, dels programes de rehabilitació prescrits per l'equip mèdic. Per mesurar-la es va concebre un full d'avaluació de l'adherència al programa de rehabilitació partint de l'assessorament i l'experiència professional de l'equip mèdic (un metge especialista en medicina esportiva i 2 fisioterapeutes) que va col·laborar en l'estudi. Aquest full conté 9 ítems per avaluar el compliment del tractament administrat a la clínica (assistència, puntualitat, col·laboració, etc.) i 5 ítems per al tractament realitzat autònomament pel lesionat fora de la clínica (emplenament de la plantilla de control, encert en les preguntes control, interès, etc.). Cadascun dels 14 ítems del full és qualificat de 0 a 9 pel fisioterapeuta esportiu (annex I).
Els esportistes lesionats, en la seva primera visita al centre, van ser informats de l'objectiu principal de l'estudi i convidats a participar-hi voluntàriament. Es feia una valoració de l'estat de la lesió i el període estimat per a una recuperació òptima. Amb aquestes dades es coneixia la gravetat de la lesió i la durada del període de rehabilitació i, doncs, els criteris d'inclusió d'aquest esportista en l'estudi.
Els 5 esportistes que van accedir a col·laborar en l'estudi van signar un consentiment informat i es van comprometre a emplenar durant 15 dies consecutius el qüestionari POMS, totes les nits abans d'anar a dormir. En aquest moment se'ls lliurava una carpeta que incloïa els 15 POMS i les fitxes per recollir les seves dades personals, esportives i de la lesió.
Per la seva banda, el personal sanitari emplenava un full d'avaluació de l'adherència al programa de rehabilitació després de cadascuna de les sessions terapèutiques administrades al centre sanitari. Igualment, en cada sessió de rehabilitació es recordava a l'esportista lesionat que a la nit havia d'emplenar els qüestionaris per minimitzar el risc de perdre la continuïtat en les valoracions.
Anàlisi de les dades
Amb l'objectiu d'observar l'evolució de les variables (tensió, depressió, còlera, vigor, fatiga i adherència) en el decurs del temps, es va utilitzar una anàlisi de variança amb mesuraments repetits; en total 15 mesuraments. Es va emprar un nivell de confiança del 95%. Amb l'objectiu d'una millor comprensió s'han agrupat les dades en 3 grans moments: inici del període de rehabilitació, període intermedi i període final, cadascun dels quals indica el valor mitjà de 5 mesuraments, amb l'estandardització prèvia de les dades.
RESULTATS
Analitzant individualment les cinc dimensions emocionals valorades pel POMS (tensió, depressió, còlera, vigor i fatiga), en la taula II es mostra que no hi ha diferències estadísticament significatives en l'evolució de cap de les variables en el decurs del temps.
No obstant això, en la taula II s'observa que els valors inicial, intermedi i final mostren un manteniment en la dimensió negativa tensió, una marcada tendència al descens de les dimensions negatives depressió i fatiga, mentre que en la dimensió també negativa còlera hi ha una pujada esporàdica cap a meitat del període de rehabilitació. D'altra banda, la dimensió positiva vigor sembla que mostra un increment en la seva evolució general en el decurs del temps, molt més notable fins a la meitat del període de rehabilitació.
D'altra banda, quant a l'evolució de la variable adherència,en la taula II tampoc no es copsen diferències estadísticament significatives (F2,3 = 0,999; p = 0,465). Aquestes dades indiquen que no hi ha diferències en l'evolució entre els diversos mesuraments en el decurs del temps. Amb tot, en la taula II s'observen valors alts en els moments inicials i intermedis, tot davallant notablement durant la fase final del període de rehabilitació.
En la figura 1, les dades indiquen que els esportistes lesionats adopten gradualment el perfil emocional d'ICEBERG en el decurs del període de recuperació, característic del model de salut mental de Morgan27.
Figura 1 Evolució del perfil emocional ICEBERG de l'esportista lesionat durant el període de recuperació.
DISCUSSIÓ
El primer objectiu d'aquest estudi era analitzar la resposta emocional dels esportistes lesionats durant el període de recuperació. Els resultats obtinguts indiquen que els esportistes lesionats adopten gradualment el perfil emocional d'ICEBERG en el decurs del període de rehabilitació, que va descriure Morgan27, en què s'integren valors emocionals relacionats amb un model de salut mental eficaç en la predicció de l'èxit esportiu. Aquests resultats coincideixen amb els obtinguts per altres autors en estudis de mesuraments repetits28-31.
A més, durant l'anàlisi descriptiva de les dades obtingudes, s'observa un manteniment en la dimensió negativa tensió, una marcada tendència al descens de les dimensions també negatives: depressió, fatiga i còlera, malgrat que aquesta última presenta una pujada puntual cap a meitat del període de rehabilitació, potser com a conseqüència d'un possible estancament en la recuperació de la lesió. Mentre que la dimensió positiva vigorsembla que mostra un increment en la seva evolució general en el decurs del temps molt més notable fins a la meitat del període de rehabilitació i menys marcada en la part final del període, potser arran de les pors i preocupacions pròpies de la tornada imminent a la competició. Segons aquestes dades, l'evolució de la resposta emocional durant la recuperació es pot explicar de la manera següent: l'esportista manifesta una disminució progressiva de l'estat d'ànim i un increment progressiu en la dimensió positiva de l'estat d'ànim, concretament en el factor vigor.
Nombrosos autors coincideixen que els esportistes pateixen estats d'ànim adversos com a conseqüència immediata de la lesió29-34 i durant el període de recuperació35-41. Diversos estudis de mesuraments repetits documenten que l'estat d'ànim després de la lesió va canviant amb el pas del temps28,32,42-45, per bé que amb resultats discrepants. D'una banda, alguns autors mantenen que els canvis en l'alteració de l'estat d'ànim són paral·lels a les percepcions de l'esportista lesionat sobre la recuperació, i esdevenen una valoració cognitiva que es torna positiva a mesura que s'avança en el temps32,44, mentre que d'altres42,45 mantenen que aquests canvis en el decurs del temps segueixen un model en forma de "U". Per tant, la resposta emocional davant de la lesió no és un fenomen estàtic i l'efectivitat dels tractaments rehabilitadors en l'esport pot millorarse amb valoracions formals o informals de les alteracions en l'estat d'ànim de l'esportista en el decurs del període de rehabilitació, en la línia del que han suggerit diferents autors que emfasitzen la necessitat d'articular, juntament amb els elements d'ordre somàtic, d'altres de naturalesa psicològica i psicosocial46.
Amb la segona variable analitzada, l'objectiu era analitzar l'evolució general del nivell d'adherència dels esportistes lesionats al seu programa de rehabilitació. En aquest cas, els resultats obtinguts reflecteixen que aquesta variable tendeix a ser constant fins a la meitat del període de rehabilitació, i que davalla notablement al final. També Ramírez26, en un estudi dut a terme amb 20 esportistes lesionats de gravetat moderada, en què s'analitzava el seu nivell d'adherència al programa de rehabilitació, va trobar que els nivells d'adherència es reduïen en el decurs de la recuperació. Ajustant-se a les consideracions indicades per Shelbourne i Foulk47, alguns esportistes tendeixen a ser impacients pel que fa al període de recuperació i no solen ser rigorosos amb el compliment dels protocols de rehabilitació que els prescriuen. Però aquesta impaciència per tornar al terreny de joc és comprensible, si tenim en compte alguns dels costos que comporta la lesió per a l'esportista, com per exemple la pèrdua de l'estatus esportiu o social.
Quant a l'àmbit d'aplicació de la intervenció psicològica, cal indicar que segons els resultats d'aquest treball, l'esportista en el procés de rehabilitació parteix d'un estat anímic negatiu, que va esdevenint progressivament més positiu a mesura que s'acosta la recuperació; d'altra banda, l'adherència de l'esportista davalla a mesura que avança el període de recuperació. D'acord amb això, els programes d'intervenció s'haurien d'orientar, entre altres aspectes, a la millora de l'estat anímic de l'esportista lesionat (sobretot en la fase inicial de la rehabilitació), integrant-hi tècniques o estratègies psicològiques indicades per al control de les respostes emocionals associades a la lesió, el desenvolupament de la motivació i l'autoconfiança respecte del programa de rehabilitació, com també l'optimització del rendiment en les tasques de rehabilitació. Tècniques que ajuden l'esportista a adaptar-se a la nova situació (acceptació de la realitat, control de les expectatives, estratègies per a la solució de problemes) i a percebre que controla el procés de rehabilitació, també l'ajudaran a controlar el seu estat emocional. Establir objectius apropiats al procés de rehabilitació: que l'esportista ampliï els seus coneixements respecte de la seva lesió, que conegui els costos i beneficis del seu tractament, com també els plans de treball per aconseguir els objectius proposats, contribuirà a incrementar la seva motivació, a potenciar la seva percepció de control sobre el procés, a incrementar la seva auto-confiança envers el tractament, a millorar el seu estat d'ànim, la seva adherència a la rehabilitació i, per tant, la seva recuperació serà més ràpida i eficaç.
En general, hem de prendre mesures que ajudin l'esportista lesionat a desenvolupar una actitud cap a la rehabilitació realista i positiva com a garantia d'èxit en la recuperació, tenint en compte que aquesta actitud necessita una gran base de motivació i autoconfiança.
Per últim, i tenint en compte les limitacions d'aquest treball, en futures investigacions sobre les reaccions psicològiques a les lesions i al procés de rehabilitació seria interessant dur a terme estudis longitudinals, amb mostres més grans i que permetin comparacions prenent com a factors: la gravetat de la lesió, l'edat, el tipus d'esport i el grau de percepció de dolor.
Hauríem d'examinar la direcció de la relació entre resposta psicològica (emocions, cognicions i conductes) i la recuperació física (dolor, funcionalitat, rang de moviment, patró motor, etc.). És una més alta velocitat de recuperació física el que du l'esportista a millorar la seva autopercepció i el seu estat d'ànim, o és a l'inrevés? Quin paper té l'adherència a la rehabilitació en aquesta relació? Tal com es va demostrar en una investigació24, l'adhesió té un efecte positiu sobre la recuperació del lligament creuat anterior, però no sabem si passaria el mateix amb un altre tipus de lesió o de població (edat, sexe, esport, etc.). A més, com suggereix Moran48, el retorn a l'esport després de la lesió i els factors psicosocials que afecten aquesta experiència de l'esportista és una àrea poc investigada en l'àmbit de la lesió esportiva. En aquest sentit, Podlog i Eklund49 recorden que la motivació per tornar i la por a la recaiguda són factors claus en aquesta última fase de la recuperació.
CONCLUSIONS
Pel que fa a l'anàlisi de l'evolució dels diversos estats d'ànim de l'esportista lesionat, es poden establir les conclusions següents:
• Els esportistes lesionats adopten gradualment el perfil emocional d'ICEBERG en el decurs del període de rehabilitació.
• La dimensió tensió segueix una evolució de manteniment amb puntuacions altes.
• Les dimensions depressió i fatiga segueixen una evolució descendent en el decurs del procés de rehabilitació.
• La dimensió còlera, com les anteriors, mostra un evolució descendent, malgrat que cap a meitat del procés de rehabilitació presenta una pujada.
• La dimensió vigor mostra una evolució ascendent; és molt més notable fins a la meitat del procés de rehabilitació, i menor cap al final.
Per últim, pel que fa a les conductes d'adherència al programa de rehabilitació dels esportistes lesionats, podem establir les conclusions següents:
• L'evolució del nivell d'adherència al programa de rehabilitació dels esportistes lesionats mostra una tendència de manteniment des de l'inici fins a la meitat de la rehabilitació, amb puntuacions altes.
• A partir de la meitat del programa de rehabilitació, el nivell d'adherència de l'esportista davalla sensiblement.
Història de l'article: Rebut el 27 de juliol de 2008 / Acceptat l'1 de gener de 2009.
Com citar aquest article: Abenza Cano L, Olmedilla Zafra A, Ortega Toro E, Esparza Ros F. Estats d'ànim i adherència a la rehabilitació d'esportistes lesionats. Apunts Med Esport. 2009;161:29-37.
Una part d'aquest treball ha estat possible gràcies a la l'ajuda 05691/PPC/07 (Fundación Séneca, Agencia Regional de Ciencia y Tecnología de Murcia).
Correspondència: Aurelio Olmedilla Zafra (aolmedilla@pdi.ucam.edu).
