INTRODUCCIÓ

Jugadora de tennis de 16 anys que refereix dolor al palmell de la mà de 5 mesos d'evolució. La seva mà dominant és la dreta. Diagnosticada inicialment de tendinopatia de flexors de la mà, es realitza un tractament convencional de rehabilitació. Durant 2 mesos combina la seva rutina d'entrenaments amb la fisioteràpia. En aquest període de temps el dolor reapareix amb la mateixa intensitat durant la pràctica esportiva.

Davant la persistència del dolor, la pacient visita els nostres serveis mèdics. El dolor s'aguditza a la palpació a punta de dit del carp, especialment a la zona central de la mà, i es localitza un punt exquisit en la cara palmar de l'os gran. Igualment, el dolor augmenta durant la dorsiflexió forçada del canell. La pacient relaciona aquest dolor amb una sobrecàrrega continuada de la vora distal i lateral del puny de la raqueta sobre el palmell de la mà.

Figura 1 Imatge de com s'agafa la raqueta de tennis (grip).

Degut a la llarga evolució de la lesió, es realitza ressonància magnètica (RM), que mostra una imatge suggestiva de fractura trabecular a nivell de l'os gran del carp dret amb escàs vessament i sinovitis de tendons extensors (fig. 2). Es complementa l'estudi amb escàner (TC), que mostra una fractura no desplaçada de cara volar de l'os gran en el seu terç mitjà sense desplaçament de fragment (fig. 3).

Figura 2 La imatge de RM mostra la fractura trabecular en l'os gran.

Figura 3 TC amb imatge de fractura no desplaçada en la cara volar del terç mitjà de l'os gran.

Davant la raresa de la lesió, l'estudi es completa amb una gammagrafia òssia (fig. 4), en la que s'observen fenòmens osteogènics actius secundaris a fractura d'os gran de la mà dreta ja coneguda.

Figura 4 En la gammagrafia s'observa hipercaptació activa a nivell de carp dret.

Es prescriuen 6 setmanes de repòs esportiu i posteriorment es realitza una reintroducció progressiva a la seva activitat esportiva habitual sota estricta supervisió, especialment pel que fa referència a dolor o molèsties.

DISCUSSIÓ

Les fractures traumàtiques o per estrès de l'os gran del carp (os capitate) són troballes realment infreqüents en la pràctica clínica (1-3% de totes las fractures del carp)1-3. El mecanisme de lesió d'una fractura traumàtica de l'os gran sol ser una caiguda amb hiperextensió forçada del canell i desviació cubital o neutra o una contusió directa sobre la cara dorsal del canell, mentre que les fractures per estrès poden produir-se per dorsiflexió forçada repetida del canell amb traumatismes repetits sobre la cara palmar de la mà2,4. En aquest sentit, l'etiopatogènia de la fractura d'estrès a l'os gran seria similar a la descrita per a l'apòfisi unciforme del ganxut5,6.

En el diagnòstic d'aquest tipus de fractures de l'os gran és bàsica la sospita clínica, ja que és el que ens permet sollicitar les proves complementàries més adequades per al diagnòstic definitiu. La radiologia simple no sempre evidencia la lesió per estrès de l'os gran7, i habitualment és necessari sol·licitar un escàner i/o una RM per a la confirmació del diagnòstic7,8, deixant la gammagrafia òssia per a casos de dubte o per al control de l'activitat evolutiva9,10.

Malgrat que aquest tipus de fractures solen evolucionar correctament mitjançant el tractament conservador amb repòs i immobilització durant 6 setmanes4,7,8, es reserva l'opció quirúrgica amb fixació interna per a casos de no unió, desplaçament o pseudoartrosi11.

Un altre dels factors a tenir en compte en las fractures de l'os gran, siguin per estrès o traumàtiques, és la seva delicada aportació circulatòria i la possibilitat de què es produeixi una necrosi avascular de manera semblant al que succeeix amb l'escafoide. A l'os gran els vasos sanguinis flueixen longitudinalment de distal a proximal, i és precisament aquest flux retrògrad el que provoca en l'os gran el seu risc de necrosi avascular. De manera igual la pobre revascularització després d'una fractura és el que pot ajudar també a un endarreriment en la consolidació12,13. Aquest problema no el va tenir la nostra tennista, ja que el fragment -palmar- no era suficientment gran perquè un retard de consolidació pogués traduir clínica.

La pràctica esportiva d'alt nivell suposa una sobrecàrrega especialment per a les articulacions més sol·licitades en funció de l'esport practicat14. En el nostre cas, el tennis genera una sobrecàrrega repetida especialment sobre el canell i la mà, associada a traumatismes lleus però repetits a aquell mateix nivell. Aquest fet l'ha de tenir sempre en compte el metge de l'esport a l'hora d'avaluar una mà dolorosa, especialment si el dolor es centra a la zona central del palmell de la mà.

Pel que es refereix a factors de risc de les fractures d'estrès en general, cal tenir en compte el sexe i l'edat dels pacients, ja que el fet de ser dona i d'edat jove genera certa predisposició a les fractures por sobrecàrrega15. En el cas que presentem, malgrat que la pacient presentava un ritme menstrual sense alteracions, aquests factors es sumen al augment en la càrrega de treball i/o a la realització de moviments repetitius de dorsiflexió del canell.

CONCUSIÓ

Les fractures per estrès de l'os gran són una entitat clínica que s'ha de sospitar davant un dolor insidiós i persistent al palmell de la mà en persones amb una elevada demanda d'aquesta extremitat o amb traumatismes repetits. Davant la sospita de lesió d'estrès al palmell de la mà, la RM és la prova d'elecció. Si no existeixen complicacions como el desplaçament o l'endarreriment de consolidació, el tractament sol ser conservador amb immobilització i repòs aproximadament durant 6 setmanes. Passat aquest període de temps l'esportista ha de reintroduir progressivament la càrrega d'entrenament, sempre de manera asimptomàtica.

Història de l'article: Rebut l'1 de gener de 2009 / Acceptat el 19 de gener de 2009.

Com citar aquest article: Pedret C, Balius R, Rodas G. Fractura d'estrès d'os gran del carp: a propòsit d'un cas. Apunts Med Esport. 2009;161:38-41.

Correspondència: Carles Pedret (drpedret@gmail.com).