Journal Information
Vol. 44. Issue 161.
Pages 42-47 (January - March 2009)
Share
Share
Download PDF
More article options
Vol. 44. Issue 161.
Pages 42-47 (January - March 2009)
Full text access
Impacte sobre la salut dels compostos utilitzats en el tractament de l'aigua de les piscines d'ús públic. Estat de la qüestió
Health impact of compounds used in swimming pool water treatment: state of the question
Visits
4746
Franchek Drobnica
a Departament de Fisiologia de l'Esport del CAR. Serveis Mèdics del FC Barcelona. Barcelona. Espanya.
This item has received
4746
Visits
Article information
Abstract
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Figures (3)
Show moreShow less
La natació i les diverses activitats aquàtiques realitzades en piscines cobertes, a més de ser activitats esportives practicades per milers d'individus diàriament, són una eina de rehabilitació molt recomanada en pacients amb processos limitants del sistema musculoesquelètic a fi de facilitar-ne la mobilització i l'activació, i en pacients amb asma d'esforç i certes malalties respiratòries, per la seva poca asmogenicitat en ser un ambient càlid i humit. No obstant això, en aquesta darrera dècada ha sorgit la inquietud de si el contacte directe dels compostos utilitzats en la desinfecció de l'aigua pot ser un element important no només en l'alteració de la reactivitat bronquial de l'usuari de la piscina, sinó també un desencadenant de l'aparició d'asma en subjectes predisposats en edat pediàtrica. En aquesta revisió es valoren els articles d'investigació i, sobretot, les discussions, per tal d'oferir una visió objectiva d'on som avui respecte d'aquest assumpte. Però sobretot, l'objectiu final és oferir recomanacions basades en l'experiència d'aquests estudis que estimulin l'usuari de les piscines a no contaminar i a preservar la seva salut i la dels seus congèneres, a formar els monitors i educadors dels practicants en aquest mateix sentit i, finalment, però no menys important, conscienciar els responsables de la gestió de les instal·lacions de la importància del seu treball per al bé dels altres.
Palabras clave:
Tractament de l'aigua
Piscina coberta
Components de desinfecció
Swimming and the various aquatic activities performed in indoor swimming pools are not only practised by thousands of individuals daily but are also highly recommended for rehabilitation in patients with musculoskeletal processes to aid mobility and muscle activation; furthermore, these activities are also useful in patients with exercise-induced asthma and some other respiratory diseases, since the warm, moist air is less likely to provoke an attack. However, in the last decade, concern has arisen on whether direct contact with the compounds used in water disinfection could alter bronchial reactivity in swimming-pool users and could also be a triggering factor for asthma in predisposed children. The present review evaluates research articles on this subject and, especially, discussions on these articles, to create an objective view of the state of the question. In particular, the final aim is to provide recommendations based on the experience of these studies to stimulate swimming pool users to avoid contamination and preserve their health and that of their children, to train monitors and trainers in these matters and, lastly, to increase awareness among the managers of installations of the impact of disinfecting compounds on health.
Keywords:
Water treatment
Closed swimming pool
Disinfecting compounds
Full Text

INTRODUCCIÓ

El benefici de l'equilibri hidrostàtic que ofereix l'aigua facilita els moviments, disminueix l'efecte de compressió sobre la columna vertebral i permet postures variades i de grups variats de músculs entre les seves moltes possibilitats. Es per això que l'esport més adequat per un individu que té dificultat per moure's, per un procés inflamatori de caràcter reumàtic, un problema d'origen neurològic, una lesió, o simplement per un excés de pes, és l'activitat en el medi aquàtic. Per altra banda, la pràctica de la natació també és molt interessant en els pacients que pateixen asma i certes malalties respiratòries. A més de beneficiar-se d'una activitat més còmode en subjectes inicialment amb una menor condició física que els seus companys, la presència d'una atmosfera càlida i humida que impedeix la pèrdua de calor i humitat per les vies aèries -estímul fonamental per desencadenar la crisi d'asma d'esforç- fa que aquesta sigui una activitat segura. En aquest sentit se sap que hi ha molts esportistes de gran nivell internacional que són asmàtics i que els seu esport és o ha estat relacionat amb l'aigua1,2. No obstant, la pràctica dels esports aquàtics en una piscina coberta sol·licita que l'individu, si bé respira una atmosfera calenta i humida, també respiri els components que es volatilitzen provinents de l'aigua. I aquest és un element que precisa de tractament, basat fonamentalment en el clor i els seus derivats, per evitar la contaminació i les consegüents infeccions.

El clor és un gas de color groc verdós amb un olor característic que, com s'ha comentat, s'usa en la esterilització dels abastiments d'aigua i en les piscines. És un potent irritant de les membranes mucoses, dels ulls i de la pell, i la seva exposició causa irritació pulmonar. Se sap dels seus efectes tòxics des de fa més de cent anys, però malauradament es van conèixer més àmpliament durant la Primera Guerra Mundial a Ypres al 1915.

L'exposició ambiental sobre els humans de grans quantitats de clor ha estat descrita de forma ocasional en la literatura mèdica3,4. Aquestes situacions es produeixen en zones on es treballa directa o indirectament amb aquests compostos i la seva inhalació es deu, en general, a accidents fortuïts. Tret d'aquests llocs de treball, el lloc més comú on ens trobem amb una exposició de clor important és a les piscines cobertes destinades a la pràctica de la natació i activitats recreatives. L'aparició sobtada d'obstrucció de les vies aèries en nedadores5, junt amb l'augment de la sensibilització a aeroal·lergens6 i una elevada prevalença de hiperreactivitat bronquial davant la metacolina en nedadores7, han estat fins fa uns anys els efectes més importants descrits de l'exposició al clor.

No obstant, dos aspectes reclamen l'atenció dels usuaris de les piscines. Per un costat, que hagin aparegut alguns estudis alertant de la importància del contacte amb l'aparell respiratori amb aquests compostos oxidants i que manifesten una preocupació per la observació d'alteracions del epiteli respiratori en usuaris de curta edat en aquestes piscines d'ús públic associant-los a l'aparició d'asma i al·lèrgies en el futur8-11. Per altra banda, la possible implicació del contacte amb aquests compostos amb un possible efecte cancerós en el futur de l'individu12.

EFECTES SOBRE LA INFÀNCIA

El sistema respiratori és un òrgan en el desenvolupament dels primers anys de vida i en continua adaptació al medi extern a partir d'aleshores. La seva funció bàsica és complir amb l'intercanvi de gasos per facilitar la respiració. El contacte directe amb l'exterior per aquest fi requereix d'una condició de defensa i adaptació davant las substàncies i gèrmens provinents d'exterior. Les infeccions respiratòries per microbis intra o extracel·lulars i el contacte amb contaminants ambientals, amb major o menor estímul provinent de l'estrès oxidatiu de la mucosa en els primers anys de vida, té un efecte modulador de la inflamació i de la seva resposta en els nens amb predisposició a tenir asma o patologies d'origen al·lèrgic, condicionant l'aparició d'aquestes malalties en el futur. La inhalació de compostos irritants en èpoques primerenques del desenvolupament s'ha considerat que posseeix un efecte inductor de l'aparició d'asma i de malalties d'origen al·lèrgic en els individus amb una certa predisposició13,14. Por altra part, en els subjectes -els nedadors- que estan en contacte amb el medi durant varies hores al dia i durant diferents dies de la setmana, existeix una modificació adaptativa davant el continu contacte amb els derivats clorats a nivell cel·lular15, amb nivells d'eosinòfils i neutròfils molt superiors en els individus que practiquen natació amb respecte a altres esportistes, siguin o no asmàtics, tot i que en aquests últims aquests valors són superiors als primers. Aquesta alteració humoral s'acompanya d'un augment de la resposta davant la metacolina, el que indica el caràcter irritant del contacte amb el medi i el seu efecte en el temps.

No obstant, un estudi epidemiològic molt complert realitzat recentment16 refuta tot el que s'ha comentat i aclareix certs dubtes referents a la creença d'alguns autors de que el clor de les piscines provoca l'asma. Segons aquest metanàlisi, s'evidencia que la pràctica de la natació en la infància NO és un factor predisposant per patir asma. Només en els esportistes -nedadors- que entrenen moltes hores a la piscina, des de la infància, durant la adolescència i en la seva edat competitiva, s'aprecia una major predisposició a disposar d'una hiperreactivitat bronquial, a la que no es pot anomenar asma.

EFECTES DEL CLOR SOBRE LES VIES RESPIRATÒRIES

L'explicació d'aquest fet pot trobar-se en l'exposició al clor durant grans quantitats de temps, de forma continuada i des d'edats primerenques. Si bé sembla estar demostrat que, en general, els nivells de clor en un lloc on respira el nedador són baixos i es troben dins dels límits establerts com màxims per llocs de treball17, quan considerem els volums de respiració durant un entrenament d'un esportista de cert nivell observem que la quantitat de clor inspirada és igual o superior a la màxima permesa (i això succeeix tots els dies de la setmana i la major part dels dies de l'any)18.

Les substàncies alliberadores de clor, hipoclorit sòdic o càlcic i els àcids isocianúrics clorats s'usen amb freqüència en la desinfecció de l'aigua de les piscines. El clor lliure reacciona amb els pol·lucionants introduïts pels banyistes (suor, orina i altres elements) per formar aldehids, hidrocarbons halogenats i cloramines. Alguns d'aquests components poden transferir-se a l'ambient de la piscina en forma de gas o de fines gotes d'aigua. D'aquests, els efectes irritants s'atribueixen a la presència de compostos que actuen com a oxidants19 sobre les mucoses, els ulls, el nas, la faringe o les vies respiratòries20. De tots ells el producte més volàtil i que es troba en una major concentració a l'àrea de respiració del nedador són les cloramines21, un gas molt irritant i un dels responsables de la sensació de desconfort dels monitors i dels usuaris de les piscines22,23 que s'ha considerat el causant d'alteracions de la permeabilitat del pulmó en dosis elevades24-26.

Fins al moment s'han avaluat els efectes d'una forma aïllada, és a dir, davant una intoxicació, o en un seguiment dels subjectes estudiats. Però en cap cas s'ha determinat el model d'exposició i s'ha associat aquesta exposició de les vies respiratòries al model de resposta de l'organisme, entenent com a exposició el contacte de les vies respiratòries amb uns compostos que es troben dintre del rang permès per la legislació actual. En qualsevol cas, l'efecte sí pot ser interessant però no ha de ser alarmista, doncs si es mantenen les condicions d'higiene esportiva i les pautes d'actuació, el possible efecte perniciós de la inhalació dels compostos que es troben a l'ambient no tindrà un efecte negatiu, i sí tots aquells beneficis de la pràctica d'una activitat física en el medi aquàtic. Per tot l'esmentat, a la vista de les investigacions recents i mentre no es demostri el contrari, ja no es pot dir que la natació en piscines cobertes sigui l'activitat més adequada per al subjecte que és asmàtic. Si bé és ideal per a no provocar-li asma d'esforç, l'efecte proinflamatori pot tenir una repercussió en el futur de la qual desconeixem l'abast. En el cas del nedador de competició caldrà fer un seguiment.

EFECTES D'AQUESTS COMPOSTOS SOBRE ALTRES ÒRGANS I SISTEMES

L'ús dels oxidants per a l'asèpsia de l'aigua de les piscines pot tenir un efecte indesitjable directe degut a la seva acció principalment oxidant sobre diversos epitelis del subjecte que gaudeix del medi aquàtic. Aquest aspecte, que ja s'indica des de fa anys, també es contrasta amb les afeccions, sobre tot les de caràcter infecciós, per una mala desinfecció de l'aigua27. S'ha descrit des de l'alteració de la pell o de les mucoses (conjuntiva, oral, genital), la del conducte auditiu28,29, fins a la de l'esmalt de les peces dentàries30,31 o de teixits més nobles, com pot ser la còrnia ocular32,33. Tot i que en el cas de la sensibilitat de la pell hem de tenir en compte que prop del 50% dels humans tenim certa hipersensibilitat a certes substàncies34, pel que en general som sensibles a diversos biocides no específics. En el cas de l'afecció de les mucoses, a més del procés químic directe sobre el teixit cel·lular, l'excés de neteja de la zona elimina el conjunt de bactèries que ocupa una zona pròpia del ser humà i en facilita la colonització per altres. En el cas del conducte auditiu, a més de l'excés de neteja, l'eliminació del cerumen protector i l'efecte perniciós del compost oxidant, l'ús de tampons de cotó que erosionen la pell del conducte, amb la consegüent facilitació de l'entrada de gèrmens nocius, i l'ús de taps que permeten una maceració de la zona per l'excés d'humitat, són factors que faciliten la inflamació i la infecció.

En aquest text bàsicament ens referim a l'impacte del clor sobre la salut de l'individu, però el cert és que altres elements utilitzats en l'asèpsia de l'aigua actuen de forma nociva similar en major o menor mesura o magnitud. El brom també afecta la pell y les faneres en subjectes sensibles35, i també l'aparell respiratori36. Se sap també de l'efecte directe de l'ozó sobre l'aparell respiratori en els individus en repòs i durant l'exercici37, que sens dubte és més intens quan la seva activitat és sinèrgica amb a la del clor38.

EFECTES A LLARG TERMINI

L'alteració de l'epiteli ocasiona molèsties a l'individu que l'obliguen a deixar per un temps la pràctica de la natació. L'ús de cremes protectores adequades, la ingesta i fins i tot l'aplicació de prebiòtics39, i la protecció i la cura de la higiene ocular i òtica, faciliten la recuperació i eviten recaigudes. No obstant, la millor acció preventiva es no estar en contacte amb aquest medi nociu, canviant de piscina si no és possible que es modifiquin les propietats de l'aigua en la que el subjecte es banya.

Un efecte a llarg termini que s'està valorant recentment i no exempt d'una càrrega epidemiològica important és la gènesi de patologies tumorals per els derivats dels productes usats per a la desinfecció de l'aigua quan són ingerits a través de l'aigua potable40,41. En el moment actual és aventurat indicar que aquest risc existeix en l'usuari lúdic i ocasional de la piscina, d'una forma similar al que es pot produir per un consum d'aigua amb la presència d'aquests derivats42,43.

CONCLUSIONS

• La pràctica de la natació és saludable en molts aspectes quan es practica en un lloc segur i amb una orientació adequada.

• Els compostos utilitzats en la desinfecció de l'aigua no produeixen trastorns en l'ésser humà si es troben en les concentracions correctes i el subjecte hi està un temps moderat. Només els individus sensibles són susceptibles de presentar alguns símptomes en aquestes condicions.

• Els subjectes sensibles, o aquells amb malalties respiratòries, al·lèrgiques o dermatològiques, anuncien abans que els altres l'excés d'aquests compostos.

• La pràctica de la natació en la infància no produeix asma, i no s'ha determinat si és veritat que els individus amb predisposició a patirla la manifesten abans. De totes maneres, en el moment actual no es pot considerar que la natació sigui l'esport ideal per a l'asmàtic, sobretot en la infància.

• Només el nedador competitiu, que entrena en l'àmbit de la piscina durant molt temps i al llarg de molts anys, pateix amb més freqüència una hipersensibilitat de l'aparell respiratori que comparteix símptomes amb l'asma i es tracta igual.

• El contacte amb l'aigua de la piscina no produeix càncer ni el facilita.


Història de l'article: Rebut el 10 de gener de 2009 / Acceptat el 19 de gener de 2009.

Com citar aquest article: Drobnic F. Impacte sobre la salut dels compostos utilitzats en el tractament de l'aigua de les piscines d'ús públic. Estat de la qüestió. Apunts Med Esport. 2009;161:42-7.

Correspondència: Franchek Drobnic (drobnic@car.edu).

Bibliograf??a
[1]
Prevalence of bronchial hyperreactivity in elite swimmers in front of other sports. Proceedings od the Second IOC World Congress on Sport Sciences. Barcelona: October 1991. p. 347-8.
[2]
Prevalencia del asma en los deportistas espa??oles participantes en los Juegos Ol??mpicos de Barcelona. Arch Bronconeumol 1994;8:419-20.
[3]
Clinical, roentgenologic and physiologic effects of acute chlorine exposure. Arch Environmen Health. 1971;23:29.
[4]
Chlorine poisoning from mixing household cleaners. JAMA. 1972;222:1312.
[5]
Coughing water: bronchial reactivity induced by swimming in chlorinated pool. Thorax. 1979;34:682-3.
[6]
Increased sensitization to aeroallergens in competitive swimmers. Lung. 1990;168:111-5.
[7]
Prevalence of bronchial hyperresponsiveness in elite sportsmen. Eur Respir J. 1993;5 Suppl:456S.
[8]
Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers. 2002;7:464-78.
[9]
Noninvasive biomarkers of pulmonary damage and inflammation: Application to children exposed to ozone and trichloramine. Toxicol Appl Pharmacol. 2005;206:185-90.
[10]
Respiratory health and baby swimming. Arch Dis Child. 2006;91:620-1.
[11]
House cleaning with chlorine bleach and the risks of allergic and respiratory diseases in children. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:27-35.
[12]
Nitrosamine carcinogens also swim in chlorinated pools. Environ Sci Technol. 2008;42:1032-7.
[13]
Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006;114:1567-73.
[14]
Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and the risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics. 2007;119:1095-103.
[15]
Airway inflammation in the elite athlete and type of sport. Br J Sports Med. 2008;42:244-8.
[16]
Asthma and swimming: a meta-analysis. J Asthma. 2008;45:639-47.
[17]
Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med Sci Sports Exerc. 1996;28:271-4.
[18]
El nedador d'elit, exposici?? al clor en piscines cobertes. Apunts. Medicina de l'Esport. 1995;32: 105-17.
[19]
Health risks from volatile halogenated hydrocarbons? Sci Total Environ. 1981;20:171-89.
[20]
Occupational asthma caused by chloramines in indoor swimming-pool air. Eur Respir J. 2002;19:827-32.
[21]
Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:545-9.
[22]
Respiratory symptoms and bronchial responsiveness in lifeguards exposed to nitrogen trichloride in indoor swimming pools. Occup Environ Med. 1998;55:258-63.
[23]
Chronic reactive airway disease following acute chlorine gas exposure in an asymptomatic atopic patient. Chest. 1991;100:855-6.
[24]
Acute inhalation toxicology of nitrogen trichloride. Am Ind Hyg Assoc J. 1983;44:145-6.
[25]
Pulmonary effects of household bleach ingestion in children. Clin Pediatr (Phila). 1996;35:471-2.
[26]
Severe lung injury after exposure to chloramine gas from household cleaners. N Engl J Med. 1999;341:848-9.
[27]
Swimming and the skin. Cutis. 1977;19:448-50.
[28]
Otitis externa review. Pediatr Emerg Care. 2004;20:250-6.
[29]
Cotton-tip applicators as a leading cause of otitis externa. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:433-5.
[30]
Rapid general dental erosion by gas-chlorinated swimming pool water. Review of the literature and case report. Am J Dent. 2000;13:291-3.
[31]
A study of dental staining among competitive swimmers. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28:10-7.
[32]
Deleterious effects of swimming pool chlorine on the corneal epithelium. Cornea. 2008;27:40-3.
[33]
Corneal injury by anti-misting agent in swim goggles: a case report. Cornea. 2006;25:228-31.
[34]
Sensitive skin is not limited to the face. Br J Dermatol. 2008;158:130-3.
[35]
Dermatoses associated with brominated swimming pools. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287(6390): 462.
[36]
Reactive airways dysfunction and systemic complaints after mass exposure to bromine. Environ Health Perspect. 1999;107:507-9.
[37]
The role of the environment and climate in relation to outdoor and indoor sports. En: Carlsen KH, Delgado L, Del Giacco S, editors. Diagnosis, prevention and treatment of exercise related asthma, respiratory and allergic disorders in sports. Eur Respir Mon. 2005;33:35-47.
[38]
Pulmonary epithelial integrity in children: relationship to ambient ozone exposure and swimming pool attendance. Environ Health Perspect. 2004;112:1768-71.
[39]
Lactobacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85: 726-35.
[40]
Occurrence, genotoxicity, and carcinogenicity of regulated and emerging disinfection by-products in drinking water: a review and roadmap for research. Mutat Res. 2007;636:178- 242.
[41]
Bladder cancer and exposure to water disinfection by-products through ingestion, bathing, showering, and swimming in pools. Am J Epidemiol. 2007;165:148-56.
[42]
Assessment of lifetime exposure to trihalomethanes through different routes. Occup Environ Med. 2006;63:273-7.
[43]
Disinfection byproducts in drinking water and skin cancer? A hypothesis. Cancer Causes Control. 2008;19:547.
Apunts Medicina de l'Esport (English Edition)

Subscribe to our newsletter

Article options
Tools

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Cookies policy
To improve our services and products, we use cookies (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.