Introducción

El tendón es un tejido conectivo mecánicamente sensible que responde a los cambios de carga a corto (24-72 h) y largo plazos (12 semanas-años)1. La tendinopatía rotuliana es una patología muy frecuente en los deportistas, con una prevalencia del 55% en jugadores de baloncesto2, asociada a la sobrecarga de muchos años de práctica de deporte3.

En el caso de la tendinopatía de Aquiles, se observa una desintegración de la matriz de colágeno como consecuencia de la degeneración, formándose un tejido fibrótico en respuesta a la reparación4. Con la ecografía convencional, la ecogenicidad del tendón está basada en la densidad y en la disposición de la matriz de colágeno dando un patrón de la escala de grises, sin embargo, esto es insuficiente para poder monitorizar y objetivar cambios en la eco-estructura interna en el tiempo5,6. En el otro extremo, la desintegración de los fascículos lleva a una pérdida considerable de la ecogenicidad; en consecuencia, las lesiones hipoecoicas son frecuentemente descritas en casos de tendinosis7, además de poder observar otros hallazgos como el engrosamiento del tendón y el aumento de señal en eco-doppler8,9. Sin embargo, no existe una clara correlación entre estos cambios y la sintomatología10, ni tampoco en la mejora después de aplicar distintos tratamientos11. Recientemente, se ha desarrollado una nueva técnica de imagen, el ultrasound tissue characterization (UTC). Esta técnica, mediante la utilización del ultrasonido en modo B, valora la estructura tridimensional y la cuantificación de la organización del tendón mediante el análisis de la estabilidad del brillo de los pixeles, permitiendo categorizar en 4 eco-tipos que se correlacionan con el grado de homogeneidad (alineación fibrilar) del tendón5,6.

La mayoría de los estudios realizados con UTC han estudiado el tendón de Aquiles en caballos de carreras12 y en jugadores de futbol australiano13, y son pocos los que analizan el tendón rotuliano. De los estudios que analizan el tendón rotuliano, en jugadores de voleibol se ha visto que la estructura del tendón no se ve afectada durante 5 días de carga acumulada durante un torneo14. Sin embargo, son necesarios más estudios que analicen cómo se ve afectado el tendón rotuliano en otras modalidades deportivas como, por ejemplo, el baloncesto.

Debido a la falta de estudios que analicen los cambios que suceden en el proceso de adaptación y lesión del tendón rotuliano en jugadores de baloncesto de competición, iniciamos este estudio cuyo objetivo es analizar la estructura-patrón del tendón rotuliano mediante la caracterización de 4 eco-tipos por UTC, además de definir un patrón de normalidad de los tendones de los jugadores de baloncesto y buscar diferencias entre jugadores profesionales respecto a formativos y entre sintomáticos y asintomáticos.

Material y métodos

Participantes

En agosto de 2015 se analizaron un total de 40 tendones rotulianos derechos e izquierdos de jugadores masculinos de baloncesto, siendo 20 de jugadores profesionales (n = 10) y 20 de jugadores en edades formativas (n = 10). Los criterios de inclusión fueron: 1) tener una edad comprendida entre 15 y 35 años, y 2) pertenecer al mismo club. Como criterios de exclusión se consideró no haber sido tratado en los tendones de manera sistemática con sustancias tales como glucocorticoides, fluoroquinolonas en los últimos 6 meses ni con terapia hormonal sustitutiva, ni haber sufrido hipercolesterolemia ni rotura en el tendón rotuliano.

Este estudio fue aprobado por el comité ético local y todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de empezar el estudio.

Valoración clínica

Todos los jugadores fueron valorados clínicamente y conjuntamente por los médicos del primer equipo (GR) y segundo equipo (GH) del club. Se registraron la talla, el peso, la edad, los años de práctica de baloncesto y la presencia o ausencia de síntomas de tendinopatía rotuliana en las últimas 2 temporadas. De los 20 jugadores, 12 habían presentado síntomas al menos 2 veces por temporada en los últimos 2 años en el tendón de la rodilla dominante. En el momento de realizar el test todos los jugadores se encontraban asintomáticos en lo que a dolor a nivel del tendón rotuliano se refiere. En la tabla 1 se muestran las características de la muestra analizada.

Valoración por ultrasound tissue characterization

Todas las valoraciones se hicieron durante la mañana de inicio de la pretemporada, los jugadores en edades formativas el día 18 de agosto, y los jugadores profesionales el 25 de agosto. Se realizó exploración por el mismo experto en ultrasonografía y UTC (GH) de ambos tendones rotulianos mediante ecografía en modo B con un transductor lineal de 7-10 MHz (SmartProbe 10L5; Terason 2000, Teratech, EE. UU.) montado sobre el dispositivo que mueve el transductor de forma automática en el eje perpendicular del tendón y que graba las imágenes transversales a intervalos de 0,2 mm sobre una distancia de 12 cm (600 imágenes axiales) (fig. 1). El dispositivo estandarizó el ángulo de inclinación de la sonda, la ganancia, el foco y la profundidad. La captura de las imágenes y las mediciones de UTC se realizaron siguiendo un protocolo estandarizado, aplicado en otros estudios6.

Figura 1 Aparataje utilizado para la realización de las medidas. UTC device.

El jugador se posicionó sentado con la rodilla flexionada a 90¿ y con el pie apoyado en una superficie elevada. El dispositivo se colocó paralelo al eje largo del tendón rotuliano desde su inserción distal en la tuberosidad tibial anterior hasta su inserción proximal en el polo inferior de la rótula. Se aplicó gel entre la piel, el soporte de silicona y entre este y la sonda de ultrasonidos antes de realizar la exploración (fig. 2).

Figura 2 Colocación del paciente y colocación del sistema UTC.

De la longitud total libre del tendón se calcularon 7 zonas de interés: a nivel proximal (0, 10 y 20%), medial (50%) y distal (70, 80 y 90%) (fig. 3). Se calculó el diámetro antero-posterior (AP) a nivel proximal, medial y distal así como la longitud libre del tendón rotuliano, desde la inserción proximal a nivel del polo inferior de la rótula hasta la parte más prominente de la tuberosidad tibial anterior a nivel distal (fig. 4). Se cuantificó el eco-patrón de la UTC por un mismo observador ciego para el historial del paciente. Para cada punto de corte propuesto, se determinó una región de interés (ROI). El observador determina el ROI trazándolo alrededor del borde del tendón en la visión transversal. El análisis del eco-patrón lo realiza el propio software de la UTC (UTC 2010), utilizado para el escaneo, en cada punto de corte. El software interpola las ROI creando un volumen de tendón en el que la proporción de cada eco-tipo (I, II, III, y IV),basado en la estabilidad del brillo de los pixeles sobre imágenes continuas, permite valorar el correcto alineamiento de las fibras (fig. 5).

Figura 3 Distribución de las zonas de interés del tendón rotuliano.

Figura 4 Valoración inicial del tendón rotuliano y área de medición.

Figura 5 Distribución de las fibras tendinosas rotulianas en función de la región y del eco-tipo.

Los 4 eco-tipos validados pueden ser discriminados y relacionados con la integridad del tendón. El eco-tipo Irepresenta a los fascículos intactos, continuos y alineados. El eco-tipo II representa a los fascículos menos continuos y/o más ondulados. El eco-tipo III representa una matriz principalmente fibrilar. El eco-tipo IV representa una desintegración completa con tejido conectivo sustituido por líquido y una matriz amorfa5,6.

Procedimiento interobservador e intraobservador

El procedimiento de análisis se llevó a cabo por 2 médicos observadores independientes (GH y DD) que evaluaron 10 tendones diferentes en 3 momentos diferentes espaciados en el tiempo entre 5 y 15 días. Ambos observadores tenían la misma experiencia en el uso de la UTC.

Análisis estadístico

Para analizar la variabilidad intraobservador e interobservador de 10 tendones rotulianos a nivel proximal, medial y distal para todos los eco-tipos, se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) aplicando los siguientes criterios: 0,9-0,99, fiabilidad alta; 0,8-0,89, fiabilidad buena; 0,7-0,79, fiabilidad normal; < 0,69, fiabilidad pobre15. El CCI se utilizó para evaluar la correlación entre las observaciones de un investigador y entre las observaciones de los diferentes observadores. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics (v.21), con una significación asumida de p < 0,05.

Resultados

Fiabilidad de la UTC intraobservador e interobservador

En la tabla 2 se pueden observar los resultados obtenidos para los 2 niveles de análisis (intraobservador e interobservador) para las 3 zonas del tendón y los 4 eco-tipos diferentes. Para el nivel intraobservador, los resultados muestran una alta fiabilidad para los 4 eco-tipos en la zona proximal del tendón (p = 0,001). Para la zona medial, también se muestra una alta validez en los eco-tipos I, II, yIII, siendo el eco-tipo IV el que refleja una fiabilidad menor (p = 0,017). Para la zona distal, los eco-tipos I y II muestran una fiabilidad alta o buena (p < 0,001), mientras que para los eco-tipos III y IV es baja o pobre (p = 0,014). Para el nivel interobservador, la zona proximal también presenta una alta fiabilidad para los 4 eco-tipos (p = 0,001). Las zonas medial y distal presentan una fiabilidad alta para los eco-tipos I y II (p < 0,001). Para el eco-tipo II la fiabilidad es buena en la zona medial, y alta en la distal (p < 0,001). En cuanto al eco-tipo IV, se observa una fiabilidad alta en la zona proximal (p = 0,001), una fiabilidad buena en la zona distal (p = 0,001) y una fiabilidad pobre (no significativa) en la zona medial.

El estudio de la variabilidad inter e intraobservador mediante el CCI a nivel proximal, medial y distal, para todos los eco-tipos, mostró una altísima fiabilidad y repetitividad de la técnica, entre 0,90-0,99 (p < 0,001) siguiendo los criterios de Currier, 199015. Esto nos permite poder realizar los análisis con diferentes observadores sin que se modifique el resultado.

Comparación de los tendones entre jugadores profesionales y jugadores en edades formativas

En la tabla 3 se muestran los valores descriptivos de los eco-patrones en las 3 zonas del tendón (proximal, medial, y distal) y los 4 eco-tipos para el total de la muestra. En la tabla 4 se muestran los resultados obtenidos de la comparación de las medidas de las diferentes zonas del tendón entre los 2 grupos de jugadores. Los resultados únicamente muestran diferencias significativas en el grosor AP proximal del tendón izquierdo derecho entre los jugadores profesionales y los jugadores en edades formativas (p = 0,02), así como en los tendones sintomáticos (p < 0,05). Para el resto de las zonas de los tendones no se observan diferencias significativas entre ambos grupos de jugadores.

Discusión

Debido a la falta de estudios que analicen los cambios que suceden en el proceso de adaptación y lesión del tendón rotuliano en jugadores de baloncesto de competición, iniciamos este estudio con el objetivo de analizar la estructura-patrón del tendón rotuliano mediante la caracterización de 4 eco-tipos por UTC. Además, se pretende definir un patrón de normalidad de los tendones de los jugadores de baloncesto y buscar diferencias entre jugadores profesionales respecto a jugadores en edad formativa y entre sintomáticos y asintomáticos.

Si nos centramos en los valores del grosor de los tendones en las diferentes 3 zonas medidas, se observa que el grosor de los tendones rotulianos es mayor en los jugadores profesionales de baloncesto, y en aquellos jugadores que presentan clínica (sean o no profesionales). Asimismo, se muestra que no existen diferencias significativas en el patrón de eco-tipos de UTC entre profesionales y formativos, ni entre los jugadores que no presentan síntomas y los que sí los presentan.

Que no existan diferencias significativas en los porcentajes relativos de eco-tipos a pesar de los años de entrenamiento, y de la presencia de síntomas, significa que la estructura intrínseca del tendón se mantiene. Es decir, no hay un fallo en la reparación, como algún modelo ha propuesto16, sino probablemente un proceso de adaptación del tendón a las cargas de trabajo. Estos resultados van en la línea del modelo y las propuestas17 y de los hallazgos recientes de Docking y Cook (2016)18, quienes argumentan que existe un aumento de eco-tipo I tras 5 meses de entrenamiento, la cual cosa explicaría también la mejora de los eco-tipos en la imagen de UTC tras periodos de carga y la mayor presencia de eco-tipo I en individuos deportistas, en la misma línea que se observa en este estudio. Lo que parece claro es que el aumento del grosor del tendón es una respuesta adaptativa, ya que el aumento del grosor reduce el estrés de la estructura tendinosa (fuerza/CSA)19.

Llama la atención la tendencia al discreto aumento del eco-tipo I del tendón rotuliano derecho (pierna no dominante) con respecto al izquierdo (pierna dominante), y la tendencia a tener más eco-tipo II en el tendón rotuliano izquierdo (pierna dominante) que en el derecho (pierna no dominante). Estas tendencias en los patrones se observan tanto a nivel proximal, medial y distal de los tendones. Estos hallazgos concuerdan con la diferente biomecánica de cada pierna en el baloncesto y las diferentes cargas a las que son sometidas durante la práctica de este deporte20.

A diferencia de Wezenbeek et al.21, los eco-tipos principales son siempre de tipo I tanto a nivel insercional como en la porción media -si bien es cierto que el estudio de Wezenbeek et al. se realizaba en tendones de Aquiles-. En el mismo estudio de Wezenbeek et al. se observan diferencias entre la región insercional (mayor cantidad de eco-tipo II) y la región media (mayoría de eco-tipo I). Este hecho tampoco se da en el estudio que se presenta, en el cual en todas las regiones del tendón predomina el eco-tipo I. A pesar de que en ambos estudios se estudian sujetos sanos, las diferencias probablemente se deban a las diferencias existentes entre el tendón rotuliano y el tendón de Aquiles.

Es destacable el elevado porcentaje de regiones de eco-tipo II a pesar de que la valoración se haya hecho en sujetos sanos. Estos hallazgos pueden resultar sorprendentes, pero si se comparan con otros estudios recientes13,14,18 se observa que la convivencia en un mismo tendón de estos 2 eco-tipos es un hecho habitual. Rosengarten et al. aportaban que la combinación de ambos eco-tipos en el mismo tendón se debía a que la integridad normal del tendón estaba siendo afectada de manera negativa, ya sea por exceso de carga o por otros factores de riesgo.

La tendinopatía rotuliana es una patología muy incidente en el baloncesto, tanto profesional como formativo, pero únicamente de manera excepcional llega a ocasionar baja deportiva, ya que con un tratamiento rehabilitador local adecuado, un trabajo de readaptación específico y el control estricto de las cargas es una patología que es relativamente bien tolerada y permite la práctica deportiva sin excesivos problemas. Este tratamiento de rehabilitación y control de cargas dirigido y controlado, probablemente ayude al proceso adaptativo del tendón favoreciendo así la desaparición de la clínica. En este proceso adaptativo del tendón pueden observarse cambios en la estructura del tendón en las pruebas de imagen sin por ello presentar sintomatología clínica20,22.

Los hallazgos obtenidos muestran la necesidad de seguir investigando en el análisis de los tendones de los atletas de competición en las diferentes modalidades deportivas mediante UTC. Esto permitiría conocer los patrones de normalidad en función de los deportistas, su intensidad de carga y la disciplina deportiva que practican y poder comparar estos resultados con los de otros deportes.

Conclusión

Se ha caracterizado el patrón de eco-tipos por UTC del tendón rotuliano no descrito hasta el momento en el baloncesto. El grosor de los tendones rotulianos es mayor en los deportistas profesionales y en los sintomáticos, probablemente por un efecto adaptativo. No existen diferencias significativas en el patrón de eco-tipos de la UTC entre profesionales y formativos ni entre sintomáticos y asintomáticos. En este estudio se muestra también que la técnica de UTC tiene una buena repetitividad intra e interobservador usada por expertos.

Perspectivas

En un futuro pensamos que debemos estudiar el efecto de la repercusión de la máxima carga durante un tiempo prolongado, por ejemplo a lo largo de toda una temporada, en la estructura del tendón y ver los cambios que se producen (este equipo en concreto realiza una media de 290 entrenamientos por año y más de 80 partidos). Por otro lado, será importante analizar y monitorizar los tendones sintomáticos durante toda la temporada y ver si la UTC nos permite valorar cambios en la eco-estructura cuando se pauta una reducción de la carga o se realizan tratamientos biológicos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido el 12 de octubre de 2016;

aceptado el 11 de noviembre de 2016

Disponible en Internet el 19 de enero de 2017

☆Este trabajo forma parte del proyecto de investigación de la tesis doctoral de la Sra. Gemma Hernández, inscrita en la Universitat Autònoma de Barcelona en el Departament de Cirurgia.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: drpedret@gmail.com (C. Pedret).