Introducción

La epicondilopatía es una condición patológica que afecta al tendón del extensor carpis radialis brevis (ECRB) en su origen y causa dolor con la extensión de la muñeca1. El término codo del tenista fue introducido en 18832. La causa parece que está relacionada con actividades repetitivas de alta demanda, como el uso excesivo de los extensores de la muñeca, y da lugar a microrroturas de la unión musculotendinosa del ECRB. Nirschl3 describe como posibles factores de riesgo la edad superior a 35 años, un alto nivel de actividad (deportiva o laboral), una alta demanda de trabajo y un grado inadecuado de entrenamiento. El término epicondilitis es engañoso, ya que la inflamación aguda o crónica está ausente. La causa de este síndrome clínico es una patología degenerativa del tendón (tendinosis).

Los tendones en general son estructuras poco vascularizadas, y en los tendones del codo, con técnica Power Color (PC), no se ha demostrado la presencia de vasos sanguíneos en individuos asintomáticos.

En el caso del codo del tenista, Goldie4 y posteriormente Nirschl de forma específica, al identificar el ECRB como la alteración primaria patológica5, describen la hiperplasia vascular asociada con tendinosis, con aumento del número de vasos que son anormales e inmaduros, e introducen el término hiperplasia angiofibroblástica. El término posteriormente se modificó a tendinosis angiofibroblástica, asumiendo el carácter degenerativo del mismo (vídeos 1 y 2).

Si nos centramos en el tratamiento de la tendinopatía insercional de la musculatura epicondílea, hay que destacar inicialmente que son muchos los que se instauran de forma cotidiana6, pero hasta hace relativamente poco tiempo no se sabía nada del origen del dolor. En estudios recientes de inmunohistoquímica, Alfredson et al7-9, mediante técnicas de hemodiálisis en la tendinosis aquílea, rotuliana y epicondílea dolorosa, encontraron:

­ Valores normales de prostaglandina E2 (PGE2).

­ Valores altos de glutamato (neurotransmisor excitatorio).

­ Valores altos de lactato (condiciones anaeróbicas).

En definitiva, no se evidenció la existencia de marcadores de proceso inflamatorio.

Este grupo realizó un estudio piloto en el año 200210 que consistió en la esclerosis ecoguiada de los vasos neoformados en tendinosis aquíleas dolorosas con angiogénesis, mediante un agente esclerosante (polidocanol) ampliamente utilizado desde hace años en la escleroterapia de varices. En este estudio concluían que la esclerosis de los neovasos parecía constituir un tratamiento efectivo para el dolor en esta localización, sugiriendo que los neovasos desempeñan un papel clave en la aparición de dolor de forma crónica.

Casos

Dos pacientes con tendinosis epicondílea grave refractarios a terapias convencionales, a los cuales se les aplicó un tratamiento esclerosante con polidocanol. El tratamiento se realizó con el consentimiento informado de los 2 pacientes. Los estudios y controles ecográficos se llevaron a cabo con equipos de ecografía portátil modelos: Sonosite 180 Plus (sonda lineal multifrecuencia de 5-10 MHz, PC) y Sonosite Micromaxx (sonda lineal multifrecuencia de 5 a 10 MHz, PC).

­ Caso 1: Varón de 42 años (codo derecho, tenista aficionado).

­ Caso 2: Varón de 55 años (codo izquierdo, no deportista).

Ambos pacientes presentaban engrosamiento del tendón con pérdida del patrón fibrilar, zonas hipoecoicas y neovascularización en los tercios proximal y medio del tendón (fig. 1).

Figura 1 Corte longitudinal del tendón del caso 2 que muestra el engrosamiento, las áreas de hipoecogenicidad y la neovascularización del mismo.

La escala analógica visual para la valoración del número de vasos siguiendo el trabajo de Öhberg y Alfredson7 fue de 0 a +4 (0 era la ausencia de los mismos, +1 si existía uno o más vasos en el tercio proximal del tendón, y +2 a +4 si existían varios vasos tortuosos e irregulares dentro del tendón).

El caso 2 había sido previamente infiltrado con corticosteroides en 2 ocasiones.

El agente esclerosante utilizado fue el polidocanol al 2% (2-3 ml), y su inyección se realizó mediante una jeringa de 3 ml y aguja de 0,40 * 40 mm.

La técnica consistió en localizar el vaso de mayor calibre mediante Power Color para inyección intravascular ecoguiada.

En 2 ocasiones se observó dolor en las 24-48 h postratamiento.

El inicio de los ejercicios excéntricos se realizó a la semana tras la primera inyección esclerosante, mediante el protocolo de 12 repeticiones * 3 series diarias utilizando banda elástica (Theraband), pinza manual y pelota.

De forma individualizada, los resultados del tratamiento esclerosante en cada caso fue:

­ Caso 1. Número de sesiones: 2; satisfacción del paciente: Sí; efectos adversos: No; vasos antes: +3; vasos después: +1; escala escala analógica visual [VAS] antes: 90; escala VAS después: 10; retorno laboral (figs. 2a y b).

Figura 2a Corte longitudinal del tendón del caso 1 previo a la primera esclerosis con neovascularización +3.

Figura 2b Corte longitudinal del tendón de la figura 2a donde, tras 2 sesiones esclerosantes y ejercicios excéntricos, mostró una neovascularización +1.

­ Caso 2. Número de sesiones: 3; satisfacción del paciente: Sí; efectos adversos: No; vasos antes: +3; vasos después: 0; escala VAS antes: 85; escala VAS después: 13; en fase de readaptación deportiva en el último control ecográfico.

Discusión

Tras la aplicación y el seguimiento del tratamiento esclerosante en el tendón epicondíleo y en un intento de acabar con el binomio neovascularización-dolor, se pudo observar una marcada disminución de la vascularización del tendón degenerado en ambos casos. La disminución del dolor permitió iniciar el trabajo excéntrico para mejorar la calidad del tendón a largo plazo y ayudar a la desaparición del dolor. Todo lo anterior parece indicar la existencia de una relación entre el número de vasos y la existencia o ausencia de dolor.

En el caso del tenista aficionado, aún no había retomado la actividad deportiva tras el último control (7 meses tras inicio de tratamiento), a expensas de seguir trabajando los ejercicios excéntricos y modificar la técnica del revés a una sola mano. El seguimiento de la evolución en el caso 2 fue sólo de 9 semanas, dada su buena evolución. La respuesta del caso 1 fue más lenta que la del caso 2.

Puede afirmarse que los resultados obtenidos con la escleroterapia ecoguiada con polidocanol en esta localización son alentadores y pueden constituir una alternativa terapéutica en el tratamiento no quirúrgico de esta patología, pero no son definitivos. Inicialmente, el tratamiento parece ser seguro y sin efectos adversos, mientras la técnica sea la correcta y adecuada.

Vídeo 1. Ecografía (Toshiba Applio) de tendinopatía degenerativa de la musculatura epicondílea en deportista veterano de muy alto nivel. Se observa una marcada heteroecogenicidad y engrosamiento tendinoso.

Vídeo 2. Al aplicar "Power Color" (PC) se observa la aparición de una neovascularización.

CORRESPONDENCIA:

Dr. G. Álvarez-Rey.

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