El sistema nervioso tiene la capacidad de adaptarse a las fuerzas mecánicas de tensión, compresión y cizallamiento a las que se ve expuesto en los movimientos diarios. La reducción del deslizamiento del nervio puede alterar su función por el incremento de la tensión neural, pudiendo afectar negativamente y contribuir a la aparición de dolor. El objetivo del estudio es revisar la bibliografía actual respecto al desplazamiento del sistema nervioso y cómo medirlo. Para ello se realiza una búsqueda en Pubmed y PEDro de artículos donde se mida el desplazamiento neural mediante la técnica de «frame-by-frame cross correlation system». Se seleccionan 20 estudios: 14 de ellos miden el desplazamiento en personas sanas y 6 comparan con algún tipo de neuropatía periférica. Los resultados muestran la capacidad de movimiento del sistema nervioso periférico durante los diferentes movimientos de segmentos corporales para adaptarse al espacio por donde discurre, aunque no hay una diferencia significativa de desplazamiento entre personas sanas y pacientes con afectación nerviosa.
The nervous system has the capacity to adapt to the mechanical forces of tension, compression and shearing to which it is exposed in daily movements. Reduction of nerve slide may alter its function by increasing neural tension, which may have an adverse effect, contributing to the onset of pain. The objective of the study was to review the current literature regarding the movement of the nervous system and how to measure it. To do this, a search was undertaken in Pubmed and PEDro of articles where neural displacement is measured by the ‘‘frame-by-frame cross correlation system’’ technique. Twenty studies were selected: 14 measured displacement in healthy subjects, and 6 compared some form of peripheral neuropathy. The results show that the peripheral nervous system is displaced during the different movements of body segments to adapt to the space through which it runs, although there is no significant difference in displacement between healthy people and patients with nerve involvement.
Introducción
Cuando se realiza un movimiento corporal queda claro qué articulación o articulaciones están implicadas, de qué tipo de articulaciones se trata, qué músculos realizan el movimiento, e incluso qué elementos de estabilización pasiva pueden estar actuando. Habitualmente el sistema nervioso es el gran olvidado. Este también se desplazará para adaptarse al movimiento corporal realizado y continuar realizando su función, la de transmisor del impulso nervioso.
Durante las actividades de la vida diaria, los movimientos y las posturas adoptadas generan fuerzas de tensión, compresión y cizalla sobre el sistema nervioso. En condiciones normales, el sistema nervioso tiene la capacidad biomecánica de adaptarse a estas fuerzas para continuar realizando sus funciones1. La organización estructural de los nervios periféricos permite a los axones la conducción de los impulsos nerviosos que facilitarán la interacción del individuo con el entorno, mientras dirigen y toleran miles de posturas del tronco, la cabeza y las extremidades.
Se ha sugerido que la reducción de la capacidad de movimiento del nervio puede alterar su función por el incremento de la tensión neural, pudiendo afectar negativamente y contribuir a la aparición de dolor2-4.
Si hay cualquier impedimento del desplazamiento del nervio durante el movimiento de una articulación, entonces la sección del nervio próxima a la articulación en movimiento recibirá una tensión mayor para poder acomodarse al cambio en la estructura del lecho nervioso por donde discurre5-7. Para que el sistema nervioso se mueva con normalidad hace falta que se adapte correctamente a tres funciones mecánicas: tensión, compresión y desplazamiento2. La adaptación a estas funciones mecánicas se produce tanto a nivel del sistema nervioso central como del periférico, y estas funciones interactúan entre sí.
Se puede definir la neurodinámica como una técnica de terapia manual donde el objetivo va orientado a actuar sobre las estructuras nerviosas a partir de la movilización y el posicionamiento de múltiples articulaciones8, integrando las funciones biomecánicas y fisiológicas del sistema nervioso como base para poder explicar las posibles alteraciones que se puedan producir cuando este no es capaz de adaptarse a estas fuerzas mecánicas a las que se ve expuesto3.
Los datos biomecánicos obtenidos muestran que los movimientos articulares realizados en las técnicas neurodinámicas incrementan la tensión, el desplazamiento y la compresión del nervio evaluado. Cuando se realiza un movimiento articular al final de la movilización neurodinámica, los efectos biomecánicos se trasladan a lo largo de todo el trayecto de la estructura nerviosa9,10.
Para describir los diferentes test neurodinámicos se utilizan secuencias de movimientos estandarizadas. Algunos clínicos son favorables a modificar el orden de las secuencias para poder adecuarse a la clínica de cada paciente. Las diferentes secuencias neurodinámicas se basan en la creencia de que diferentes órdenes de reclutamiento de las diferentes articulaciones generarán diferentes niveles de tensión en un punto concreto de la estructura nerviosa al final de la secuencia neurodinámica11. Aun así, estudios en cadáver muestran que cuando las articulaciones se mueven en rangos de movimiento similares la tensión de la estructura nerviosa no se modifica en diferentes órdenes de movimiento, aunque clínicamente, cuando se aplican diferentes secuencias de movimiento, las articulaciones se mueven en diferentes rangos de movimiento9,11.
Diferentes estudios9,11-16 evidencian que cada componente individual de la secuencia neurodinámica induce un efecto sobre la carga mecánica de la estructura nerviosa. Este efecto puede generar un desplazamiento longitudinal y/o transversal del nervio, un incremento de la tensión sobre la estructura nerviosa, un aumento de la compresión. . . por lo tanto, desde la vertiente mecánica tenemos datos que refuerzan la plausibilidad de la movilización neurodinámica.
Los test neurodinámicos tienen como objetivo principal evaluar la mecanosensibilidad del tejido nervioso, es decir, la capacidad de adaptación del tejido nervioso a un estrés mecánico, ya sea por tensión o por compresión17,18. El objetivo no será situar el punto de afectación de la estructura neural evaluada, sino que se requiere una exploración más exhaustiva dada la implicación de otras estructuras, más allá del sistema nervioso, en las respuestas originadas por esta alteración10,16,19,20. Diferentes estudios en cadáveres11,21,22 muestran que las movilizaciones neurodinámicas provocan un desplazamiento del nervio a través de los tejidos que lo rodean. El nervio se desplazará en dirección a la articulación que aumente el lecho nervioso durante la movilización para poder disipar el incremento de tensión que ejercerá el movimiento sobre la estructura nerviosa21.
En lo que se refiere a la vertiente terapéutica de las movilizaciones neurodinámicas, se deben definir el tipo de movilizaciones que se encuentran descritas y qué efectos generan para poder restablecer el normal funcionamiento de la estructura nerviosa.
Hay dos tipos de movilizaciones neurodinámicas: movilizaciones en tensión y movilizaciones en deslizamiento3,21,23. Las movilizaciones en tensión consisten en realizar la secuencia neurodinámica de la estructura nerviosa aumentando el lecho nervioso de la misma hasta llegar al punto donde aparezca una primera resistencia al movimiento o la sintomatología del paciente. En ese punto se moviliza un solo componente, normalmente distal, de la secuencia. Este tipo de movilización genera una variación dinámica de la presión intraneural, una mejora del retorno venoso y facilita la evacuación del edema intraneural24-26.
Por lo que se refiere a las movilizaciones en deslizamiento, también se realiza la secuencia neurodinámica de la estructura a tratar hasta llegar a la primera resistencia o bien a generar la sintomatología del paciente. Es ese momento, la movilización en deslizamiento se realiza a partir de dos componentes de la secuencia, más o menos separados entre sí, donde uno aumenta el lecho nervioso mientras el otro lo reduce. De esta manera se observa un aumento del movimiento de la estructura nerviosa con poca modificación de la presión intraneural21. Los efectos de las movilizaciones en deslizamiento son que trabajan en un amplio rango articular no doloroso, reducen la proliferación de fibroblastos y, por tanto, reducen el tejido de cicatriz a nivel de la estructura nerviosa trabajada, así como mejoran la vascularización del sistema nervioso y el retorno venoso11,24,27.
Ecografía del sistema nervioso
El desarrollo de transductores lineales de alta frecuencia ha comportado mejoras en la resolución de imágenes mediante ecografía. En el caso de las neuropatías compresivas a nivel periférico, la imagen ecográfica se puede complementar con la resonancia magnética y el estudio de la conducción nerviosa. Comparativamente con la resonancia, la ecografía es más económica, comporta menor tiempo para su realización, presenta menos artefactos, es dinámica y mejora la exploración longitudinal de la estructura nerviosa. Por el contrario, el campo de visión es pequeño, la profundidad es limitada y puede presentar un efecto de anisotropía cuando se exploran las estructuras nerviosas. La frecuencia utilizada para observar los nervios periféricos oscila entre los 7 y los 12 MHz28,29.
La primera descripción anatómica mediante ecografía del sistema nervioso periférico fue realizada por Fornage30, que observó los nervios mediano, cubital, ciático y tibial. De acuerdo con la literatura, un nervio periférico normal muestra una estructura tubular que alterna zonas hipoecogénicas con zonas hiperecogénicas, que corresponden a las fibras nerviosas y al perineuro, dando la impresión de panal de abejas cuando tomamos una imagen transversal. Hay diferentes factores que pueden influir en el calibre del nervio, como pueden ser el índice de masa corporal, la edad y el género31.
La diferenciación ecográfica entre tendón y nervio periférico se basa en el hecho de que los tendones, a diferencia de los nervios, muestran numerosas líneas hiperecoicas paralelas, separadas por líneas hipoecoicas. Por otro lado, la reducción del desplazamiento del nervio durante un movimiento activo o pasivo de una extremidad será una buena referencia a la hora de diferenciarlo de un tendón32.
La ecografía es el método recomendado para evaluar la morfología y la movilidad del nervio periférico, y se ha demostrado que puede ayudar en el diagnóstico de neuropatías compresivas33,34. Ofrece ventajas potenciales sobre otras técnicas por imagen estáticas en el hecho que permite una valoración dinámica y funcional de las neuropatías compresivas35,36. La dificultad recae en cuantificar el desplazamiento longitudinal in vivo de la estructura nerviosa, ya que es una estructura continua donde no se pueden situar marcadores y que presentará cierto desplazamiento transversal, cosa que puede complicar el seguimiento de la estructura nerviosa en ciertas zonas.
Dilley et al.37 desarrollaron, con la ayuda de Matlab, un algoritmo para poder medir el desplazamiento de las estructuras nerviosas. El «frame-by-frame cross correlation system» se considera una herramienta fiable para calcular el desplazamiento longitudinal del nervio. Este algoritmo puede calcular con éxito movimientos entre 1 y 3 mm en el transductor con menos del 10% de error. Para tomar las medidas se edita un vídeo del desplazamiento de la estructura nerviosa mediante ecografía para ver el movimiento desde la posición de inicio hasta el final del movimiento solicitado. Estas secuencias de vídeo obtenidas se transforman en píxeles, generando entre 50-100 frames o imágenes por segundo de vídeo. Se escogen regiones de interés, a partir de las cuales el programa calcula el movimiento relativo del nervio comparando las escalas de grises de cada región adyacente, transformando el valor en milímetros. Toma el valor de cada píxel de una escala de grises y lo compara con la escala de grises del frame siguiente. Se calcula un coeficiente de correlación para cada cambio de píxeles individual. El pico de una ecuación cuadrática ajustada a los tres coeficientes de correlación máximos es equivalente al desplazamiento o movimiento de píxeles entre marcos adyacentes.
Para evitar cualquier alteración a nivel del transductor se medirá, de la misma manera que hemos hecho con el nervio, una estructura estática, como pueden ser las capas subcutáneas. Este movimiento se restará del resultado obtenido por el nervio para poder obtener el valor más exacto posible del movimiento de la estructura nerviosa37-39.
El objetivo del estudio es hacer una revisión bibliográfica para determinar la fiabilidad del estudio ecográfico en la valoración del desplazamiento nervioso así como observar el desplazamiento de diferentes estructuras nerviosas en diferentes secuencias neurodinámicas.
Metodología
Se realiza la búsqueda a nivel de Pubmed, Medline y PEDro utilizando las siguientes combinaciones de palabras clave (fig. 1): [Excursion nerve AND Ultrasound], [Neurodynamics AND Ultrasound] y [Nerve movement AND Ultrasound AND (frame-by-frame)].
Los criterios de inclusión son ensayos clínicos, publicados en inglés o castellano, que utilicen la técnica descrita por Dilley para medir el desplazamiento del sistema nervioso.
Quedan excluidos los artículos realizados en cadáver o en animales.
La búsqueda incluye artículos publicados desde enero de 2001 hasta diciembre de 2016.
Dado que la mayoría de los estudios son observacionales, se revisará que cumplan las directrices para la comunicación de los estudios observacionales que figuran en la declaración de la iniciativa Streghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
Se obtuvieron un total de 107 resultados. Una vez eliminados los duplicados, quedaron un total de 80 artículos para revisar. De estos se descartaron 44 tras leer el título y el resumen, quedando 36 para la lectura completa. Se descartaron tres artículos por ser realizados en cadáver y no in vivo y otros 13 por no realizar la medida mediante el método «frame-by-frame cross correlation system» descrito por Dilley et al. Quedaron un total de 20 artículos para la realización de la revisión.
Figura 1. Diagrama de flujo.
Resultados
De los 20 artículos seleccionados para la revisión, 6 comparan el desplazamiento de la estructura nerviosa en personas con algún tipo de neuropatía periférica o dolor inespecífico con un grupo control de personas asintomáticas40-45 (tabla 1). Los 14 restantes realizan la medición del desplazamiento de la estructura nerviosa en personas sanas a partir del nervio mediano37,46-50, del nervio radial51 del ciático y sus terminaciones52-58 (tabla 2).
Parece ser que la fiabilidad de la ecografía, y en concreto el sistema desarrollado por Dilley para medir el desplazamiento longitudinal del sistema nervioso periférico, presenta excelentes resultados. En el estudio de Ellis et al.58 se obtiene una ICC = 0,75 para el desplazamiento longitudinal del nervio ciático. Carroll et al.53 obtienen una ICC = 0,93 para el desplazamiento del nervio tibial, similar al estudio de Ridehalgh et al.38, donde el resultado para el desplazamiento del nervio ciático en el Straight Leg Raising (SLR) es ICC = 0,93-0,96. A nivel de la extremidad superior se observa una correlación de moderada a alta en el estudio del desplazamiento del nervio radial realizado por Kasehagen et al.51 (ICC = 0,63-0,86).
A nivel de la extremidad superior el nervio más evaluado es el nervio mediano, posiblemente por ser más fácil de localizar y poder medir mejor el desplazamiento. Se observa que hay disparidad de criterios en la posición adoptada por el paciente para la recogida de datos, cosa que va a dificultar la comparativa de los resultados. La posición de la cintura escapular va desde los 20¿ de abducción de Julius et al.51 a los 90¿ de Dilley et al. y Coppieters et al.49, pasando por los 30¿ y los 45¿. A nivel de codo, muñeca y dedos hay también múltiples variantes, que van en función del movimiento que se solicita a la persona. En este aspecto, se solicitan diferentes movimientos tanto activos como pasivos. En todos los casos se observa que el nervio se desplaza hacia la articulación, que aumenta el lecho nervioso. Se observa un mayor desplazamiento del nervio en la zona próxima a la articulación que se está movilizando. A medida que nos alejamos de la articulación solicitada, el desplazamiento del nervio se reduce. En las movilizaciones de deslizamiento, el desplazamiento del nervio en la zona de medida es mayor si los componentes para el deslizamiento están próximos a ella. Esto se observa perfectamente en los estudios que evalúan el desplazamiento del nervio ciático a nivel de la cara posterior del muslo. En este caso, se eligen dos tipos de movilización mayoritariamente: a partir del Slump test, con los componentes cervical y rodilla52,57, o combinando la flexión de cadera con la flexión de rodilla y la extensión de cadera con la extensión de rodilla45,59. En estos casos se observa un mayor desplazamiento del nervio ciático en los estudios que utilizan los componentes de la extremidad inferior para generar el desplazamiento. Cuando se eligen componentes muy alejados de la zona de medida (p.ej., flexión cervical para deslizamiento de ciático en el muslo) el desplazamiento es muy pequeño52.
En el estudio de Kasehagen et al.51, donde se evalúa el desplazamiento del nervio radial a nivel supracondíleo a partir del movimiento activo y pasivo de la muñeca hacia la flexión palmar o la desviación cubital, resulta significativo observar que se produce un mayor desplazamiento del nervio con el antebrazo en supinación que en pronación, cosa que difiere con la descripción del ULNT2b correspondiente al nervio radial, donde se describe el test a partir de la pronación del antebrazo9,15. En este mismo estudio se observa también un mayor desplazamiento a partir de movilizaciones pasivas que a partir de las activas debido al mayor rango de movilidad generado.
Los estudios analizados corroboran diferentes principios en los que se basa la neurodinámica. Se observa un desplazamiento de la estructura nerviosa respecto a los tejidos adyacentes más o menos significativa en todos y cada uno de los estudios. El desplazamiento del nervio va en dirección a la articulación que aumenta el lecho nervioso por donde discurre la estructura nerviosa; por tanto, la articulación que incrementa la tensión sobre el nervio.
Respecto a los estudios que comparan el desplazamiento entra personas sanas y personas con alguna neuropatía periférica, no se observan resultados significativos para afirmar que el hecho de tener una neuropatía va a provocar una reducción del desplazamiento de la estructura nerviosa alrededor de las estructuras adyacentes. Ridehalgh et al.45 observan una leve reducción del deslizamiento en los subgrupos de radiculopatía y dolor radicular, pero no observan diferencias en el grupo de dolor somático referido. De esta manera se deben tener en cuenta otros aspectos, no únicamente los cambios anatomopatológicos, en la generación de dolor en una neuropatía periférica, como pueden ser la reducción del flujo sanguíneo o la generación de un edema endoneural y activación del sistema inmune.
Ante una reparación por sección del nervio sí se observa una reducción significativa del desplazamiento de la estructura nerviosa respecto a personas sanas, y además hay una correlación directa entre la reducción del desplazamiento y el tiempo de demora en la intervención quirúrgica. Se observa menor desplazamiento cuanto mayor ha sido la demora en la intervención.
La limitación principal de la técnica ecográfica para evaluar el movimiento longitudinal de los nervios periféricos es el movimiento transversal de la propia estructura, que provoca que la estructura a evaluar salga fuera del plano de imagen en el estudio de desplazamiento longitudinal. Para minimizarlo, algunos de los estudios describen zonas donde este desplazamiento lateral es muy reducido52,55,58,59.
En futuras investigaciones se debería abordar la observación de la movilidad de las estructuras nerviosas en personas con otro tipo de afectación musculoesquelética, como pueden ser las lesiones musculares y su relación con las estructuras nerviosas adyacentes. De esta manera, dentro del trabajo de recuperación ha de implementarse un trabajo específico de la estructura nerviosa, en caso de observarse una reducción del deslizamiento de la misma respecto a las estructuras adyacentes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cmunne@umanresa.cat (C. Munné).
