Introducción

La mayoría de lesiones que se producen en el baloncesto tienen lugar en la extremidad inferior1,2. El mayor porcentaje de ellas afecta al pie, siendo el esguince de ligamento colateral la lesión más frecuente3,4. Esta lesión afecta generalmente  al  ligamento  talofibular  anterior  (LTFA)  y  es  la  principal causa de pérdida de días de entrenamiento durante la temporada (de 1 a 3,5). En un estudio con 1.094 jugadores Starkey3 describió las lesiones del tobillo como la causa principal de pérdida de días de entrenamiento (9,4%); Deitch et al.5 hallaron una relación similar (18% de todas las lesiones) con el seguimiento de jugadores profesionales (NBA, WNBA) durante 6 temporadas, y Borowski et al.1 registraron 1.518 lesiones del pie (39,7%) en las ligas universitarias de baloncesto.

Además, las lesiones de tobillo pueden tener varias consecuencias. Desde un punto de vista funcional, cabe señalar que el factor de riesgo de lesiones recurrentes, como el riesgo de lesiones en individuos previamente lesionados de LTFA, se multiplica por cinco6. Desde un punto de vista morfológico, entre el 55 y el 72% de los casos conduce a una osteocondritis durante el año siguiente a la lesión7, y entre el 10 y el 50% experimentan dolor residual en la zona, debido al atrapamiento de los tejidos blandos de la articulación del tobillo8.

El desgarro del LTFA de la articulación del tobillo es causado por un mecanismo combinado de flexión plantar y supinación del tobillo, por lo general después del ciclo de salto-aterrizaje1,9. El baloncesto es el deporte con mayor riesgo de que esto ocurra10, y entre los factores de riesgo que pueden influir en esta lesión parece que se incluyen el sexo, la altura, el peso, la edad y los días de entrenamiento8,9,11.

Teniendo en cuenta este problema, especialmente en individuos previamente lesionados, parece que una de las mejores soluciones es la prevención. Varios autores aconsejan la realización de un programa preventivo para reducir el riesgo de lesión de tobillo12-14. Freeman15 describió mejoras de estabilidad en los pacientes que seguían un programa de ejercicio en lugar de inmovilizar simplemente la zona. Eils y Rosenbaum16 y McGuine y Keene11 hallaron una disminución de lesiones de entre el 35 y el 38% en sujetos que seguían un programa de propiocepción, y McKeon et al.17 registraron mejoras en las capacidades de recuperación del equilibrio.

Aunque los estudios revisados se refieren principalmente  a las personas que habían sufrido previamente lesiones, no  existe consenso sobre la eficacia de estos ejercicios preventivos, y por eso, como observan Fort y Romero18, es importante tener en cuenta los aspectos neuromotores del entrenamiento. Por esta razón, pretendimos centrarnos en individuos sanos, con el fin de determinar la influencia que  este tipo de ejercicio puede tener sobre los jugadores con estas características.

Por otra parte, Witchalls et al.19 detectaron que los déficits funcionales intrínsecos de la estabilidad estaban relacionados con un mayor riesgo de lesiones del tobillo. Por este motivo, un buen nivel de equilibrio del cuerpo debería ser considerado como mecanismo de protección contra los esguinces de tobillo.

Los objetivos de este estudio fueron: en primer lugar, analizar el efecto de realizar un programa de ejercicio preventivo para mejorar la capacidad de equilibrio entre un grupo de jugadores de baloncesto sanos utilizando el Star Excursion Balance Test (SEBT), y en segundo lugar determinar el número de repeticiones que son necesarias para obtener un registro fiable.

Métodos

Veinte participantes hombres (10 del grupo experimental, 10 del grupo control) fueron reclutados de 4 equipos juveniles de competición del Bàsquet Manresa SAE (Liga española de baloncesto) para participar en este estudio. Siguiendo a Filipa et al.20, el tamaño de la muestra se calculó antes del estudio21 y el resultado mostró que era preciso reclutar a 6 sujetos (3 de cada grupo), de modo que el poder estadístico fue del 80% y el error α, 0,05. En nuestro estudio se  reclutaron 10 sujetos de cada grupo (experimental y control) para que la muestra estuviera nutrida adecuadamente y se incrementó el número de participantes para evitar que fuera demasiado pequeño, en caso de que algún sujeto abandonara el estudio.

Todos tenían niveles similares de actividad física, tanto en el entrenamiento como en su vida cotidiana. Todos los sujetos firmaron un documento de consentimiento informado y de protección de datos. El protocolo del estudio seguía las normas de la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité de ética de investigaciones clínicas de la Administración deportiva de Cataluña.

Los criterios de inclusión para participar en este estudio fueron: no haber sufrido lesiones en las extremidades inferiores al menos durante los 6 últimos meses, sin antecedentes de cirugía de la extremidad inferior, no padecer trastornos vestibulares, ser diestro, asistir a las sesiones pre y post de todos los tests y ser capaz de incluir y llevar a cabo el programa de entrenamiento  en  su  rutina  diaria.  La  muestra  final  estuvo  compuesta por 17 sujetos (8 sujetos en el grupo experimental [GE] y 9 sujetos en el grupo control [GC]) (GE hombres, edad 15,12 años, s = 0,83 años/estatura media 178,94 cm, s = 9,50 cm/peso medio 67,54 kg, s = 13,21 kg. GC media de edad 14,67 años, s = 1,0 años/estatura media 183,11 cm, s = 8,44 cm/peso medio 67,14 kg, s = 10,45 kg). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Tres sujetos abandonaron el estudio antes de su finalización, porque no  les fue posible asistir todos los días a las sesiones de entrenamiento (el poder estadístico calculado retrospectivamente desde α = 0,05 se muestra en el análisis estadístico). Como parte del estudio también se midió la longitud de piernas, de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) al maléolo lateral22. Para distribuir los sujetos en grupos (experimental/control), los participantes fueron agrupados en pares según la puntuación pretest SEBT y según valores antropométricos (con el objetivo que cada pareja fuera lo más similar posible), y finalmente la  colocación aleatoria de cada miembro de la pareja, ya fuera en el grupo experimental o de control. Cuando se constituyeron  los  2  grupos,  no  se  observaron  diferencias  significativas  iniciales entre ambos (p > 0,05) (tabla 1).

Antes de empezar el estudio, los candidatos, junto con sus padres o tutores legales, fueron informados de las condiciones de su participación. Todos los participantes y padres (en caso de los menores) recibieron un formulario y firmaron el consentimiento informado. Los participantes no  recibieron ningún tipo de recompensa monetaria o en especie por haber participado en este estudio. El primer día, y antes de empezar el primer test, se registraron las medidas antropométricas  de  los  participantes  para  confirmar  que  cumplían las condiciones necesarias para ser incluidos. Los participantes fueron distribuidos entre los grupos control y experimental. Estatura y peso fueron igualados para intentar evitar las alteraciones que pudieran haber causado las diferentes mediciones.

Los participantes del estudio realizaron el pretest durante la primera semana de la pretemporada. A partir de aquel momento, el grupo experimental hizo un programa de entrenamiento de propiocepción de 6 semanas a razón de 3 sesiones por semana. Este programa se llevó a cabo durante la sesión de calentamiento del entrenamiento y fue supervisado por un entrenador preparado específicamente,  mientras el grupo control llevaba a cabo una sesión de calentamiento habitual. Los entrenadores previamente recibieron instrucciones del investigador principal sobre el programa de entrenamiento, y tuvieron unas sesiones de seguimiento con el investigador principal cada 2 semanas. Los participantes siguieron su rutina diaria sin variar ningún hábito y mantuvieron un nivel similar de actividad física y deporte. Después de 6 semanas se realizó la evaluación pos-test.

El plan de entrenamiento consistió en realizar un programa que se componía de ejercicios conjuntos de coordinación,  fuerza,  equilibrio  y  habilidades  específicas  del  baloncesto (tabla 2). Durante el curso del programa de entrenamiento, los ejercicios fueron más complejos porque se incrementó su duración en 15 s cada 2 semanas. Por ello, el tiempo se incrementó de los 30 s iniciales a los 45 s tras 2 semanas y finalizó con 1 min después de 4 semanas. El número de series también se incrementó, y se añadieron 2 series adicionales cada 2 semanas. Protocolos similares fueron propuestos por otros autores13-14,23. La elección de ejercicios estuvo condicionada a que no implicara ningún coste económico.

Para evaluar el nivel de estabilidad dinámica, se utilizó el SEBT. Se colocaron 4 bandas de tiras pegadas al suelo, separadas 45 grados, formando una estrella. Los sujetos permanecieron en posición de pie, colocando su pie derecho desnudo (con la punta de la segunda falange) en el centro de la estrella, de manera similar a como se describió en estudios previos20,24-29. Se les dijo que habían de mantener los brazos a lo largo del cuerpo.

Durante la ejecución del test, se pidió a los participantes que tocaran con la punta del dedo gordo del pie izquierdo el punto más lejano posible en cada una de las 5 direcciones indicadas (anterior [A], anterior lateral [AL], lateral [L], posterior lateral [PL] y posterior [P]) (fig. 1). Se escogieron  estas direcciones para desequilibrar a los individuos lateralmente, desplazando su centro de gravedad (CG) lateralmente, y de este modo forzar el mecanismo de inversión del pie. Los músculos inversores de la cadena cinética próxima juegan un papel importante de estabilización cuando el CG se traslada en dirección lateral con respecto a la línea media del cuerpo30,31. Cada uno de los participantes  realizó  3  ensayos  antes  de  registrarlos,  y  finalmente  hizo 6 intentos en todas las direcciones, siguiendo las instrucciones de Hertel et al.26. Para asegurar la ejecución correcta del test los participantes recibieron 2 órdenes directas: a) no levantar el talón derecho en ningún momento, y b) no cargar todo el peso en el pie izquierdo durante el ejercicio. Con el fin de evitar que se conociera el test, no  se hizo ninguna demostración previa; los sujetos solo fueron alentados verbalmente a alcanzar la máxima distancia posible, de acuerdo con las recomendaciones hechas en estudios anteriores13,32. La muestra no fue normalizada según la estatura o peso, dado que no se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos (p > 0,05).

Figura 1 Un participante realizando el Star Excursion Balance Test.

Análisis estadístico

El test Shapiro-Wilk mostró la distribución normal de la muestra. La estabilidad temporal (fiabilidad) fue analizada  en el pretest, comparando diferentes parejas de jugadores de baloncesto con el rango del coeficiente de correlación  de Spearman (rho) y el conjunto de 6 repeticiones con el coeficiente  de  concordancia  de  Kendall  (W). Se valoró la consistencia  interna  con  el  coeficiente  alfa  de  Cochran,  desde la distancia máxima registrada en el pretest en cada una de las direcciones. Las mediciones registradas en cada dirección se consideraron como variables dependientes. El análisis del tamaño de la muestra se realizó con el software G Power 3, suponiendo que la diferencia media podría ser una mejora del 10% y que la de la desviación estándar, del 7,5%.

Se utilizó el análisis de variancias de medidas repetidas (ANOVA 2 × 2: para los 2 grupos (experimental-control) y 2 vías (preentrenamiento y postentrenamiento). El nivel de significación estadística fue p = 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa PASW Statistics v18.0© (IBM Corporation, NY) y Microsoft Excel 2007© (2011 Microsoft Corporation).

Resultados

El análisis estadístico del estudio no mostró diferencias significantes entre los 2 grupos (GC, GE) o entre 2 tiempos diferentes (pre o post) en las direcciones siguientes: anterior (GC: Mdif = 1,82, p = 0,508; GE: Mdif = 0,063, p = 0,983); anterolateral (GC: p = 0,697, Mdif = 1,11; GE: Mdif = 0,312, p = 0,918); lateral (GC: Mdif = 1,33, p = 0,591; GE: Mdif = 0,563, p = 0,830) y posterior (GC: Mdif = 6,33, p = 0,163; GE: Mdif = 7,06, p = 0,163). A pesar de estos resultados,  existieron  diferencias  significativas  entre  los  tiempos en la dirección posterior lateral (GC: Mdif = 15,5, p = 0,002 [IC 95%: 6,83-24,17 cm]; GE: Mdif = 12, p = 0,014 [IC 95%: 2,87-21,26 cm]), siendo el grupo control el único que mostró una mejora significativa en el postest (tabla 3).

Asimismo, las medidas mostraron resultados similares en todos los casos, excepto en los intentos 1-6 de las medidas AL (rho de Spearman = 0,287) e intentos 3-6 en las medidas PL (rho de Spearman = 0,464).

En cuanto a la valoración de la consistencia interna, se halló una asociación estadísticamente significativa entre los  ítems, sin ningún tipo de redundancia entre ellos (alfa de Cronbach = 0,803).

Discusión

El Star Excursion Balance Test (SEBT) ha sido usado ampliamente como medida de valoración del grado de estabilidad dinámica debido a la simplicidad de sus aplicaciones técnicas e instrumentales. En este test se han reportado intervalos de confianza de 0,84-0,9227, de 0,82 a 0,8729 y de 0,80 a 0,9313. Referente a la fiabilidad del test, fue estudiada la estabilidad temporal de la muestra analizada, dando como resultado un alfa de Cronbach de 0,803. Distintos autores han usado este método como test predictivo de aparición de lesiones28 y también por el análisis de la estabilidad dinámica de las extremidades inferiores24,32-33. Según Munn et al.30, los sujetos con lesiones anteriores de tobillo tienen un déficit excéntrico de la musculatura del tobillo durante los  movimientos de inversión, lo cual produce una mayor inestabilidad. Del mismo modo, Wilkerson y Nitz31 sugirieron que en esta posición, cuando el CG se desplaza lateralmente, este tipo de contracción muscular actúa como estabilizador del pie en los movimientos de la cadena cinética cerrada, evitando la caída aguda del pie en inversión, lo que por lo general produce lesiones. Durante la ejecución de las direcciones seleccionadas, el pie siempre intenta estar plano y en contacto con el suelo. Cuando el CG se traslada lateralmente, los músculos inversos empiezan el trabajo excéntrico para mantener el arco longitudinal medial del pie y del retropié en contacto con el suelo. Esta contracción ralentiza el desplazamiento lateral del cuerpo del CG, compensando el momento de la fuerza generada (torque) y evitando la posición de inversión. En este estudio fueron evaluadas 5 de las posibles direcciones, suponiendo que en estas direcciones los músculos inversores del pie efectuaran un trabajo excéntrico. Desgraciadamente, no se hallaron mejoras significativas.

Parece que los niveles de mejora se manifiestan entre la  cuarta y la octava semana de entrenamiento específico, según el número de horas semanales aplicadas al programa, siendo lo más común de 3 a 5 días por semana10,14,17. Por otro lado, Hubscher et al.23 sugirieron que es preciso efectuar un mínimo de 10 min por sesión, más de una vez por semana y durante un mínimo de 3 meses para que sea visible la mejora. Matsusaka et al.34 hallaron que la mejora máxima tiene lugar durante la sexta semana del programa, si se realizan 5 sesiones por semana. En nuestro estudio, se estableció un programa que se aplicó 3 veces por semana durante 6 semanas y se hizo coincidir con el número de sesiones de entrenamiento semanal de la pretemporada de los diferentes equipos en que jugaban los distintos participantes del estudio. Aunque Gribble et al.35 en su última revisión confirmaran el efecto positivo de un programa de entrenamiento implementando el SEBT incluso en sujetos sanos, hay que tener en cuenta que los sujetos de estos estudios no eran deportistas en activo, lo que puede explicar que en nuestro estudio no tuvieran lugar estos cambios. El hecho de no encontrar diferencias significativas entre los 2 grupos puede  ser  debido  a  varias  razones.  Como  afirmaron  Steffen  et  al.36, la intensidad de los ejercicios puede que no sea un estímulo suficiente para generar cambios en el equilibrio de  nuestra muestra. Este hecho sugiere que es esencial tener en cuenta ambos tipos de sujetos que participan en el test, así como su nivel de condicionamiento cuando se crean programas específicos para mejorar el equilibrio. Como subrayan en su revisión Fort y Romero18, el entrenamiento específico elegido, de acuerdo con la muestra del estudio y las  habilidades deportivas de los sujetos, es un factor muy importante que debe considerarse cuando se diseñan los protocolos de prevención y rehabilitación. Yaggie y Campbell14 sugirieron que la inestabilidad crónica del tobillo (ICT) puede ser la causa de no encontrar ningún cambio. Conclusiones similares fueron elaboradas por Demura y Yamada24 y Munro y Herrington27, que no encontraron diferencias significativas al comparar los registros obtenidos por participantes sanos. Debería incluirse el core en los programas de entrenamiento para proporcionar mejores resultados35.

Además, los niveles de equilibrio dinámico de los participantes de este estudio, medidos durante la realización del pretest, fueron similares, lo que confirma la homogeneidad de la muestra. Algunas variaciones pueden observarse analizando los resultados del postest en la dirección PL, en ambos grupos, experimental y control. La muestra fue exclusivamente masculina, puesto que parece que no hay evidencia de que el género de la muestra tenga ningún impacto en los resultados del test8,27.

Por otro lado, los resultados de nuestro estudio parecen indicar la existencia de una buena consistencia interna en los distintos registros obtenidos, con un buen equilibrio entre las 5 direcciones medidas, hecho que refuerza la muestra utilizada en el estudio y confirma que el test elegido es  una herramienta fiable. El resultado obtenido en este estudio coincide con los estudios de Olmsted et al.28 y McKeon et al.17, quienes manifestaron que las direcciones lateral posterior y posteromedial eran ideales para demostrar la evolución del equilibrio, probablemente porque implican la torsión del torso. Resultados similares fueron también obtenidos por Filipa et al.20, McKeon et al.17 y Yaggie y Campbell14, quienes hallaron mejoras significativas en las direcciones lateral posterior y posteromedial en sus respectivos estudios, pero no en las otras direcciones examinadas. En cambio, Sefton et al.32 no hallaron diferencias significativas  del test referido a sujetos sin lesiones y sujetos con un tobillo inestable, puesto que la estrategia, la fuerza y el control muscular son importantes para su ejecución correcta.

Referente a nuestros resultados, podemos sugerir que las sesiones  de  entrenamiento  fueron  estímulos  suficientes  para incrementar la capacidad de rebalanceo de los jugadores sanos. Aunque no tuvieran que emplear un tiempo específico  para  desarrollar  esta  capacidad,  podían  entrenar  otros aspectos concernientes a la técnica de este deporte. Sin embargo, a este respecto es importante remarcar que es posible que el entrenamiento pueda reducir los factores de riesgo de lesión18, y ello es porque las tareas específicas  de la muestra deben estar centradas en ello. Con los resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos decir que fue suficiente un intento para alcanzar un registro fiable, y la  realización de más repeticiones podía conducir a la aparición de fatiga, lo que ocurre especialmente en los músculos de la cadera33,37. Al comprobar la estabilidad temporal, puede demostrarse que todos los intentos fueron muy fiables en  cada una de las direcciones (A: Kendall's W = 0,941; AL: Kendall's W = 0,685; L: Kendall's W = 0,825; PL: Kendall's W = 0,806; P: Kendall's W = 0,907). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Hertel et al.26 y Demura y Yamada24, pero contradicen los hallazgos reportados por Munro y Herrington27, quienes consideraron que las mediciones no se estabilizaron hasta el cuarto intento y recomendaron 18 sesiones de 6 intentos cada una para alcanzar un resultado digno de confianza. La fatiga puede explicar  alguno de nuestros resultados33 (intentos 1-6 AL rho de Spearman = 0,287; intentos 3-6 PL rho de Spearman = 0,464).

Este estudio tuvo la limitación de no usar técnicas de electromiografía. A pesar de hallar pequeñas mejoras del SEBT en nuestro estudio, podrían aparecer otros cambios en el modelo de contracción del músculo. Deberían realizarse futuros estudios usando electromiografía.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en nuestro estudio no muestran una diferencia significativa entre los grupos control y experimental del SEBT en las direcciones A, AL, L y P. Sin embargo, existen diferencias significativas en la dirección PL en el  postest de ambos grupos. Un intento parece ser suficiente para finalizar el test. La dirección PL parece que es más importante para mostrar la posible evolución de los diferentes registros de las pruebas obtenidas en el pretest y el postest.

El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de ética de investigaciones clínicas de la Administración deportiva de Cataluña.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al Club de Bàsquet Manresa SAE su esfuerzo y permitirnos trabajar con los equipos juveniles del club (edades 14-18 años); sin ellos este estudio no hubiera sido posible.

Recibido el 7 de noviembre de 2014;

aceptado el 23 de febrero de 2014

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico:oborao@umanresa.cat (O. Borao).

☆ Una parte de este estudio fue presentada en el congreso «Physical Activity in Science and Practice», Charles University, 19-21 de junio de 2013, Praga.