Alteraciones en el cartílago articular, tales como la osteoartrosis (OA), limitan la práctica de actividades físicas, ya que producen incapacidad funcional y dolor1. La OA es una enfermedad que afecta a las articulaciones sinoviales y que se caracteriza por la degradación y pérdida de cartílago articular con remodelación del hueso subcondral, formación de osteofitos e inflamación de la membrana sinovial. Los signos clínicos incluyen dolor articular fluctuante, hinchazón, rigidez y pérdida de movilidad, que aumentan en severidad según la enfermedad progresa. Dada la ausencia de un agente que cure la enfermedad, los objetivos principales del tratamiento de la OA son reducir los síntomas, minimizar la incapacidad funcional y limitar la progresión de los cambios estructurales2, 3.

Los estudios clínicos hasta el momento se han focalizado en el alivio del dolor, principalmente mediante el uso de fármacos antiinflamatorios y analgésicos2. Sin embargo, la reducción del dolor asociada al uso de AINE en la OA desaparece rápidamente cuando se suspende el tratamiento. Además, estos tratamientos tienen efectos secundarios bien conocidos y en ocasiones pueden provocar un empeoramiento del proceso osteoartrítico4. Así, es necesario un agente terapéutico en OA que tenga efectos modificadores de los síntomas, un mejor perfil de seguridad y efectos sobre la estructura del cartílago3, sobre todo en individuos activos que vean afectada su actividad física diaria.

El uso de suplementos nutricionales específicos del cartílago ha demostrado ser efectivo en la disminución del dolor tras un uso prolongado, y la mejora observada persiste tras la finalización del tratamiento5, 6.

Hasta ahora se han utilizado como condroprotectores habituales el condroitín sulfato7, 8, la glucosamina sulfato8, el hidrolizado de colágeno (HC) y el ácido hialurónico (AH), siendo este último el menos investigado clínicamente. El hidrolizado enzimático de colágeno administrado por vía oral se absorbe y distribuye en los cartílagos articulares9 y ha demostrado su eficacia como condroprotector10, 11, 12. Por otra parte, el AH es un glucosaminoglucano endógeno de alto peso molecular que se encuentra en el reino animal, especialmente en la matriz extracelular de los tejidos conectivos blandos. El AH posee propiedades viscoelásticas y lubricantes características, y es ampliamente utilizado en cosmética y medicina. Diversos estudios en animales investigan los efectos del AH oral en los tejidos musculoesqueléticos de diversos animales (ratas, perros y caballos13, 14, 15). Sin embargo, poco se conoce sobre el efecto del AH oral en las articulaciones humanas.

Con el objetivo de facilitar el ejercicio físico regular, mejorando la funcionalidad articular, y aliviar el dolor, se ha estudiado por primera vez la eficacia y la tolerancia de la administración de un condroprotector oral que combina AH y HC durante 90 días consecutivos en un grupo de individuos activos afectos de artrosis de rodilla.

Se llevó a cabo un estudio piloto exploratorio en fase IV, multicéntrico, abierto y no comparativo. Se incluyeron 108 pacientes afectos de artrosis de rodilla que realizaban actividad física diaria. Se les administró un vial diario de 7g de HC y 25mg de AH (Artilane®) durante 90 días consecutivos. Al tratarse de un estudio piloto, el tamaño de la muestra se estableció en base a la bibliografía publicada sobre estudios similares1, 11, 16.

Se incluyeron pacientes de ambos sexos a partir de 40 años de edad que presentaban artrosis de clase I, II y III según los requerimientos del American College of Rheumatology (ACR) en al menos una rodilla. Además, debía tratarse de sujetos que hubieran practicado algún deporte y que hubieran obtenido un beneficio terapéutico previo utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar las lesiones concomitantes. En el momento de la inclusión, todos los pacientes debían realizar una mínima actividad física (caminar por superficie plana 25min diarios) y debían haber sufrido dolor en la rodilla objeto de estudio durante los últimos tres meses.

Fueron excluidos del estudio los pacientes que presentaban enfermedades concomitantes o que habían recibido tratamientos que pudieran interferir en la evaluación de eficacia. Tampoco se incluyeron mujeres embarazadas.

Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 3 meses, llevando a cabo evaluaciones los días 0, 15, 30, 60 y 90 (visitas 1, 2, 3, 4 y 5, respectivamente). Se estableció la línea basal en el día 0, día previo al inicio del tratamiento.

La valoración clínica de la funcionalidad articular se realizó mediante la escala Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis index (WOMAC), que evalúa de 0 (nulo) a 4 (extremo) el dolor, la rigidez y la dificultad en la ejecución de diversas actividades cotidianas. El dolor articular se evaluó mediante una escala analógica visual (EAV) de 10 centímetros. También se valoró en una escala de 0 a 4 la opinión del médico y el paciente sobre la eficacia y la tolerancia del tratamiento (siendo 0 la peor evaluación posible y 4 la mejor).

Se efectuó el análisis estadístico de los diferentes parámetros a lo largo de las visitas mediante ANOVA de medidas repetidas (comparaciones dos a dos respecto a la primera visita con corrección de Bonferroni) y test de Wilcoxon de los rangos con signo para datos no paramétricos. Se consideró el valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

El ensayo se llevó a cabo siguiendo las normas nacionales e internacionales, tales como la Declaración de Helsinki en su última revisión, las BPC (Buenas Prácticas Clínicas) y los requisitos reguladores pertinentes.

El análisis descriptivo de la escala de WOMAC (Figura 1, Figura 2), en sus componentes de incapacidad funcional y rigidez, muestra un descenso progresivo a partir de la visita inicial. La incapacidad funcional muestra diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) a partir de los 15 días de tratamiento (segunda visita) (valor medio WOMAC dificultad=1,33) con respecto a la primera visita (1,49). Y el componente de rigidez es estadísticamente significativo a partir del mes de tratamiento (tercera visita) (valor medio de WOMAC rigidez de 1,50 en la visita 1 frente a 1,20 en la visita 3). En ambos casos las diferencias respecto a la primera visita se mantienen hasta el final del tratamiento.

Figura 1. Evolución del valor medio de la escala WOMAC Incapacidad Funcional (dificultad) e intervalo de confianza del 95%. Diferencias estadísticamente significativas (*p<0,01) para las comparaciones dos a dos respecto a la primera visita (método de Bonferroni).

Figura 2. Evolución del valor medio de la escala WOMAC Rigidez e intervalo de confianza del 95%. Diferencias estadísticamente significativas (*p<0.01) para las comparaciones dos a dos respecto a la primera visita (método de Bonferroni). Barras de error: IC 95%.

La evolución de la EAV a lo largo de las visitas se resume en la Tabla 1. Se observa una disminución estadísticamente significativa (p<0,01) del dolor articular a partir de la segunda visita (15 días de tratamiento) con respecto al valor inicial, manteniéndose el descenso progresivo y significativo hasta la quinta visita.

Tabla 1. Estadística descriptiva para la escala analógica visual (EAV)

Diferencias estadísticamente significativas (*p<0,01) para las comparaciones dos a dos respecto a la primera visita (método de Bonferroni).

La Figura 3 muestra la tendencia de los valores de eficacia y tolerancia a lo largo de las sucesivas visitas según la opinión del médico y el paciente. Así, la valoración media de la eficacia aumentó con el tiempo, tanto para el médico (valor medio de eficacia de 1,73 en la segunda visita frente a 3,08 en la quinta visita) como para el paciente (valor medio de eficacia de 1,56 en la segunda visita frente a 2,8 en la quinta visita). Los valores de eficacia presentaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) respecto a la segunda visita en cada una de las sucesivas visitas.

Figura 3. Evolución del valor medio de la eficacia y la tolerancia del tratamiento valorados por el investigador y por el paciente. Comparaciones dos a dos respecto a la segunda visita (método de Bonferroni, *p<0,01).

Desde el inicio del tratamiento, médico y paciente valoraron positivamente la tolerancia general a nivel digestivo y organoléptico (el valor medio de tolerancia en la segunda visita fue de 2,78 para el investigador y de 2,59 para el paciente). Esta valoración mejoró con el tiempo, presentando diferencias estadísticamente significativas respecto a la segunda visita a partir de la tercera visita en el caso de los pacientes, y a partir de la cuarta visita en el caso de los médicos (30 y 60 días, respectivamente).

El presente estudio piloto es el primero realizado en humanos utilizando un número elevado de pacientes para evaluar el efecto del AH oral combinado con HC en la funcionalidad articular de individuos que realizan una actividad física diaria y que padecen artrosis de rodilla.

El HC administrado por vía oral se absorbe y distribuye en los cartílagos articulares9 y ha demostrado su eficacia como condroprotector10, 11, 12. Un estudio realizado por Arquer y Pujol11, del Centro de Alto Rendimiento para Deportistas de Cataluña, valoró el efecto de la ingesta de 10g diarios de un suplemento a base de HC, con magnesio y vitaminas del grupo B, sobre el dolor articular de 20 individuos activos de entre 50 y 70 años de edad, a lo largo de 16 semanas; se observó que los sujetos mostraban una mejoría subjetiva y objetiva, mostrando una mejor movilidad y ausencia de dolor. También, Ribas y Molinero1, de la Escuela de Medicina de la Educación Física y Deporte de la Universidad de Barcelona, estudiaron el efecto de la ingesta durante 6 meses de 10g diarios de HC con vitaminas y magnesio, sobre el grosor del cartílago articular de 26 deportistas sanos y de alto nivel, a través de ecografías; observando un aumento en el grosor del cartílago de las articulaciones escapulohumeral y femorotibial del grupo tratado, mientras que en el grupo control no se observó ningún incremento. Recientemente, Trc17, del departamento de Traumatología del Hospital Universitario Brno de Praga, ha demostrado la acción clínica del HC en un estudio aleatorizado, doble ciego, comparado con glucosamina sulfato, llevado a cabo con 100 voluntarios, observándose una clara mejora del dolor y los síntomas y diferencias significativas en los pacientes tratados con HC.

Por otra parte, las primeras evidencias de la absorción y distribución de un compuesto de AH oral fueron descritas en 200418. En este trabajo se demostró, mediante el seguimiento de hialuronato marcado con un isótopo radiactivo del tecnecio, la acumulación de AH en tejido conectivo de ratas y perros. Estos resultados fueron respaldados por estudios posteriores13, 14, 15.

Nuestros resultados muestran que el tratamiento combinado de AH y HC en individuos con gonartrosis que realizan actividad física diaria ha mejorado la capacidad funcional y la rigidez de los pacientes, lo que implica que experimentan menor dificultad a la hora de realizar ejercicio físico suave y tareas cotidianas. Del mismo modo, ha sido eficaz en la reducción del dolor articular. La evolución a lo largo de las diferentes visitas del valor medio de todas las evaluaciones de eficacia (escalas WOMAC, EAV, valoración por el investigador y por el paciente) indican una clara mejoría ya a partir de los primeros 30 días de tratamiento, siendo estadísticamente significativa para todos los parámetros valorados (tanto los que hacen referencia a la funcionalidad y rigidez articular y la calidad de vida como los relacionados con el dolor). Esta mejoría se mantiene de forma estadísticamente significativa (p<0,01) para todos los parámetros hasta el final del estudio. La tolerancia al tratamiento fue aceptable desde el inicio del estudio, mejorando de forma significativa en las visitas finales.

Esto corrobora los resultados del estudio piloto recientemente publicado por Kalman et al16, en el que muestran que la suplementación diaria con AH mejora diversos marcadores de calidad de vida en adultos con OA de rodilla. También confirma los resultados de los estudios llevados a cabo por Arquer y Pujol11, Ribas y Molinero1 y Trc17, comentados anteriormente, en los que se administró HC oral.

Sin embargo, los estudios más recientes sobre el tratamiento de la OA se están llevando a cabo con otros condroprotectores orales. Así, Wildi et al19 llevaron a cabo un estudio en el que se administró diariamente durante 6 meses condroitín sulfato a pacientes con OA y se observó, mediante resonancia magnética, una disminución de la pérdida de cartílago, aunque no mejoraron los síntomas, la sinovitis ni las lesiones óseas. También Matsuno et al20 estudiaron los efectos de administrar durante 3 meses una combinación de glucosamina-condroitín-quercetina sobre las propiedades del líquido sinovial en pacientes con OA y observaron mejoras en el dolor y en la capacidad de andar y subir y bajar escaleras, sin que se observaran diferencias en las imágenes de rayos X y en la cantidad total de líquido sinovial tras la suplementación. Otras revisiones y metaanálisis recientes corroboran estos datos de condroitín sulfato como tratamiento farmacológico en casos de OA21.

En el estudio que nos ocupa, dado que los datos se refieren a pacientes con artrosis y vida activa que habían practicado deporte, el tratamiento podría aplicarse también a deportistas, ya que este suplemento de AH e HC contribuiría en gran medida al tratamiento y a la prevención de lesiones cartilaginosas, al aumentar la masa cartilaginosa1 que se ve disminuida en determinadas áreas en individuos que practican deporte de forma continuada, y sin efectos secundarios asociados por tratarse de un suplemento nutricional. Serían necesarios estudios posteriores con deportistas profesionales en activo para poder extrapolar el beneficio terapéutico articular y funcional obtenido en este estudio piloto, en casos de lesiones articulares no artrósicas, y también sería interesante realizar estudios futuros comparando el producto de estudio con otros condroprotectores orales ampliamente utilizados tales como condroitín y glucosamina sulfato, que también están dando buenos resultados7, 8, para ver si existen diferencias entre ellos.

Podemos concluir que la ingesta diaria de un suplemento nutricional de AH y HC ayuda a los adultos con problemas articulares a mantener una actividad física regular y podría proporcionar a grupos de población más joven un complemento eficaz para el tratamiento de traumatismos deportivos. Además, también ha quedado demostrada la seguridad y la tolerancia de esta nueva asociación de condroprotectores orales.

Los autores de este trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración en este trabajo al Dr. Eladio Díaz Peña, que fue uno de los impulsores del proyecto y no pudo acompañarnos en la finalización del mismo como autor, y a Luisa Varela Sende, que nos permitió disponer de datos bibliográficos y bioestadísticos para llevar a buen fin este estudio.

☆ Resumen presentado en el XI Congreso de la EFORT (Madrid, 2-5 de junio de 2010).

Recibido 2 Febrero 2011

Aceptado 31 Marzo 2011

Autor para correspondencia. rafa@drllopis.com