Las lesiones del complejo muscular de los isquiotibiales son lesiones muy comunes en los deportes. Representan el 12% de todas las lesiones y el 37% de todas las lesiones musculares en el fútbol profesional1, y el bíceps femoral es el músculo lesionado con mayor frecuencia (84%)2.

La cabeza larga del bíceps femoral se origina en la cara posterior de la tuberosidad isquiática. Comparte huella y (parte de su) tendón con el semitendinoso3-8. El tendón puede subdividirse en tendón «libre» e «intramuscular» (a veces denominado «tendón central»9-11). El tendón libre se define como la parte del tendón que no tiene fibras musculares que se insertan en él, y la parte restante del tendón se denomina tendón «intramuscular».

En el club multideportivo del Futbol Club Barcelona (FC Barcelona) observaciones clínicas anecdóticas condujeron a la sospecha clínica que un tendón libre proximal corto en las lesiones de la cabeza larga del bíceps femoral (CLBF) estaban asociadas a un retorno más rápido a la competición (return to play [RTP]). Aún no se ha evaluado la confiabilidad de la medición y el valor pronóstico potencial (es decir, el tiempo para volver a jugar) del tendón largo libre proximal. Nuestra hipótesis es que un tendón libre proximal del CLBF más corto se asocia a un tiempo más breve para volver a jugar (RTP).

Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio fue:

• Evaluar la confiabilidad de la medición del tendón libre proximal de CLBF en imágenes de resonancia magnética (RM).

• Evaluar la asociación entre la longitud del tendón libre proximal del CLBF y el tiempo de RTP en días.

Método

Sujetos

Para abordar nuestra pregunta de investigación se utilizó una población de estudio compuesta por dos estudios de cohortes diferentes (50 cohortes catalanas y 58 cohortes de Qatar). Los pacientes con lesiones agudas de los isquiotibiales fueron reclutados en el club multideportivo FC Barcelona o formaron parte de un ensayo clínico controlado a doble ciego que investigó el efecto del plasma rico en plaquetas (PRP) en el tiempo para volver a jugar (RTP) en la lesión aguda de los isquiotibiales13. El ensayo clínico controlado no mostró ningún beneficio del PRP sobre el placebo. Los criterios de elegibilidad para ambas cohortes de estudio se muestran en la tabla 1.

Los comités de ética de ASPETAR (Orthopaedic and Sports Medicine Hospital) y del Comité de ética de investigaciones clínicas de la Administración deportiva de Cataluña aprobaron el estudio. Todos los sujetos otorgaron el consentimiento informado.

Protocolo RM

Se adquirieron las imágenes en el FC Barcelona con un sistema magnético de 3.0 T (Siemens, Erlangen, Alemania). Los sujetos fueron colocados en el interior del escáner con ambas piernas paralelas a la mesa de RM y se les cubrieron los muslos con bobinas multicanal.

Se obtuvieron las imágenes coronal y axial ponderadas en T1 (TR/TE 900/15 ms; FOV 330 mm × 300 mm; grosor del corte 3,5 mm; matriz 384 × 512). Se obtuvieron las imágenes coronal y axial en T2 con grasa saturada (TR/TE 4000/35 ms; FOV 330 mm × 300 mm; grosor del corte 3,5 mm; matriz 320 × 384) así como la sagital en T2 (TR/TE 4000/32 ms; FOV 330 mm × 300 mm; grosor del corte 2,0 mm; matriz 320 × 384).

En la cohorte ASPETAR las imágenes fueron adquiridas con un sistema magnético (Magnetom Espree, Siemens) y una bobina de matriz corporal. Se obtuvieron imágenes ponderadas de densidad protónica coronal y axial (TR/TE 3000/32 ms; FOV 240 mm; grosor del corte 5 mm; matriz, 333 × 512). Después se obtuvieron las imágenes ponderadas de densidad protónica coronal y axial con saturación de grasa (PD-FS) TR/TE 3000/32 ms; FOV 240 mm; grosor del corte 3,5 mm; matriz 326 × 512 para la coronal y TR/TE 3490/27 ms; FOV 320 mm; grosor del corte 3,5 mm; matriz 333 × 512 para la axial).

Valoración RM

Cada una de las imágenes RM fue valorada por uno de los dos radiólogos osteomusculares, que fueron cegados al resultado clínico. Cada radiólogo calificó las RM en un orden aleatorio, entre julio de 2009 y julio de 2016. La medición del tendón libre proximal del CLBF se muestra en las figuras 1 y 2.

Figura 1. La longitud del tendón libre proximal del CLBF se mide (en cm) desde el margen más inferior de la tuberosidad isquiática hasta el punto en que las primeras fibras musculares  comienzan a insertarse en el tendón. a) Tendón libre corto. b) Tendón libre mediano. c) Tendón libre largo.

CLBF: cabeza larga del bíceps femoral; ST semitendinoso; TI: tuberosidad isquiática; *: tendón libre.

Figura 2. Se muestran imágenes de RM coronal T1 de un tendón libre corto (a) y un tendón libre largo (b). Las puntas de flecha  muestran  el  margen  más inferior de  la  tuberosidad  isquiática  y  las  flechas  muestran  el  punto  en  que  las  primeras  fibras musculares comienzan a insertarse en el tendón.

Protocolo de rehabilitación

Los protocolos de rehabilitación utilizados en ambas cohortes se describen detalladamente en estudios anteriores13,14.

Resultado de las medidas

En el FC Barcelona, la decisión de RTP se basa en la evaluación clínica, las pruebas de campo específicas del deporte y las imágenes15,16. El test de campo incluye una comparación de datos, como los parámetros de la carga de trabajo (incluido el GPS), con datos específicos del deportista, como las lesiones previas. No se utilizaron criterios predefinidos específicos. El tiempo hasta el RTP se definió como el número de días desde la lesión inicial hasta que uno de los médicos del equipo autorizó que el deportista reanudase su entrenamiento completo sin restricciones.

En la cohorte ASPETAR las directrices para tomar la decisión final de RTP incluyeron la finalización exitosa y asintomática del programa de rehabilitación progresiva, basada en criterios que incluyen tres fases específicas del deporte, la evaluación clínica realizada por un médico especialista en medicina deportiva y la interpretación de los resultados de un estudio isocinético. La decisión final del médico fue dirigida, pero no determinada, por estos factores médicos, y también incluyó la consideración de modificadores de riesgo deportivo y modificadores de decisión17,18.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el programa de IBM SPSS Statistics (versión 21, IBM Corp.). Para determinar su normalidad se probaron las variables continuas y se presentaron como media (± DE), a menos que se indique lo contrario. Para evaluar la confiabilidad intraobservador, uno de los dos especialistas en radiología osteomuscular registró la longitud del tendón libre bilateralmente de 30 sujetos. El mismo radiólogo repitió las mediciones una semana después. Para evaluar la confiabilidad interobservador, ambos radiólogos realizaron las mediciones de forma independiente. Se realizó un análisis de coeficiente de correlación intraclase (CCI) para determinar la confiabilidad intra e interobservador. Utilizamos el a de Cronbach, y el modelo para el cálculo de CCI fue un sistema mixto de dos vías (los efectos de las personas son aleatorios y los efectos de los ítems son fijos). La confiabilidad se consideró excelente si la CCI era > 0,75, aceptable a buena si el CCI se situaba entre 0,4 y 0,75, y pobre si el CCI era < 0,4. Para analizar la relación entre la longitud del tendón (en cm) y el tiempo hasta RTP (en días) se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. La significación estadística se estableció en p < 0,05.

Resultados

De 2008 a 2014 se incluyeron para analizar 108 deportistas con una lesión CLBF (fig. 3).

Figura 3. Diagrama de flujo del proceso de inclusión.

Las características demográficas y de las lesiones iniciales se muestran en la tabla 2.

Confiabilidad

En la tabla 3 se presentan los CCI de la confiabilidad de la longitud del tendón libre (cm) del observador y del interobservador.

Longitud del tendón libre y tiempo RTP

La longitud media del tendón libre proximal del CLBF fue de 4,8 ± 2,4 cm en el lado derecho y de 5,0 ± 2,2 cm en el lado izquierdo. El tiempo medio para RTP fue de 29 ± 15 días. No hubo una correlación estadísticamente significativa entre la longitud del tendón libre proximal del CLBF en cm y el tiempo hasta RTP en días (coeficiente de correlación de Pearson = −0,037; p = 0,712). La figura 4 muestra un diagrama  de dispersión para estos parámetros.

Figura 4. Diagrama de dispersión para RTP (días) y longitud del tendón libre proximal del CLBF (cm).

Discusión

En el presente estudio hemos tratado de determinar si existe o no una relación entre la longitud del tendón libre proximal del CLBF y el tiempo de RTP, una hipótesis que se formuló en base a observaciones clínicas. La medida presentada de la longitud del tendón libre proximal del CLBF tiene una excelente confiabilidad intra e interobservador. Sin embargo, no hubo correlación entre la longitud del tendón (cm) y el tiempo de RTP (días).

Tendón libre de la cabeza larga del bíceps femoral proximal y RTP

En el presente estudio los deportistas son predominantemente jugadores de fútbol y atletas con un tiempo medio de RTP de aproximadamente 4 semanas. A modo de comparación: un estudio a gran escala sobre RTP en fútbol (élite) informó que el 84% de las lesiones involucraban al bíceps femoral, con un tiempo medio de RTP de 20 ± 15 días19. Askling et al.20 estudiaron a 18 velocistas que habían tenido una lesión anterior en el bíceps femoral con un tiempo medio para volver al nivel de actividad anterior a la lesión de alrededor de 16 semanas (rango de 6 a 50 semanas).

Según nuestras mediciones, el promedio de longitud del tendón libre proximal del CLBF fue de 4,8 ± 2,4 cm en el lado derecho y de 5,0 ± 2,2 cm en el lado izquierdo. Un estudio anatómico reciente del complejo muscular de los isquiotibiales incluyó las longitudes de los músculos y los tendones y describió un promedio de longitud del tendón libre proximal del CLBF de 5,0 ± 3,4 cm5. Aunque este estudio incluyó medidas sobre la disección, el promedio de la longitud de ese tendón se corresponde con nuestras mediciones en RM.

La sospecha clínica que la longitud del tendón libre proximal del CLBF podría afectar a la recuperación se debió en parte a las observaciones de la práctica clínica, y en parte a la concienciación actual por el efecto de la arquitectura musculotendinosa sobre el riesgo de lesión21-23. Hipotéticamente, si ciertas características arquitectónicas dan como resultado condiciones que pueden predisponer a una lesión muscular, también podrían dar como resultado condiciones menos favorables para la recuperación muscular. Intentamos investigar si este era el caso de la longitud del tendón libre proximal. No obstante, nuestros datos no indican que la longitud del tendón libre proximal del CLBF influya en el tiempo RTP tras una lesión aguda de los isquiotibiales en deportistas.

En cualquier caso, es interesante observar que las lesiones tendinosas (por ejemplo, distensiones del tendón libre proximal del CLBF) podrían precisar de una intervención quirúrgica para una curación completa porque, en caso de realizar un tratamiento conservador, el RTP es mucho más largo y el riesgo de lesión es alto24. Sin embargo, un trabajo reciente25 ha señalado que el RTP en las lesiones intramusculares del tendón isquiotibial es solo significativamente más largo en comparación con las lesiones sin disrupción intramuscular del tendón.

Limitaciones

Los sujetos en este estudio fueron participantes de un ensayo clínico controlado (cohorte de Qatar) o deportistas del FC Barcelona (cohorte catalana), con algunas diferencias en los criterios de elegibilidad en los protocolos de RM y los criterios de RTP. Aunque esto puede reflejar la práctica clínica, puede considerarse como una limitación. Además, se utilizó un análisis univariado. Por lo tanto, no hemos controlado posibles factores de confusión.

Investigaciones futuras

Aparte del impacto en la recuperación, de acuerdo con estudios recientes sobre las características arquitectónicas, sería interesante investigar si la longitud del tendón libre proximal del CLBF es un factor de riesgo de lesión y relesión. Ello requiere estudios de diseño prospectivos.

Conclusión

La longitud del tendón libre se puede medir de manera fiable con un excelente acuerdo entre observadores e inter-observadores. En la lesión de la cabeza larga del bíceps femoral la longitud del tendón libre proximal no se asocia con el tiempo para volver a la competición.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: xavier.yanguas@fcbarcelona.cat (J. Yanguas)