Les lesions del complex muscular dels isquiotibials són molt comunes a l’esport. Representen el 12% de totes les lesions i el 37% de totes les lesions musculars del futbol professional1, i és el bíceps femoral el múscul que es lesiona amb més freqüència (84%)2.

El cap llarg del bíceps femoral s’origina a la cara posterior de la tuberositat isquiàtica. Comparteix empremta i (part del) tendó amb el semitendinós3-8. El tendó pot subdividir-se en tendó «lliure» i «intramuscular» (a vegades denominat «tendó central»)9-11. El tendó lliure es defineix com la part del tendó que no té fibres musculars que s’hi insereixin; l’altra part del tendó es denomina tendó «intramuscular».

En el club multiesportiu del Futbol Club Barcelona (FC Barcelona) observacions clíniques anecdòtiques van produir la sospita clínica que un tendó lliure proximal curt en les lesions del cap llarg del bíceps femoral (CLBF) estaven associades a un retorn més ràpid al joc (return to play [RTP]). Encara no s’ha valorat la confiabilitat del mesurament i el valor pronòstic potencial (és a dir, el temps per retornar a la competició) del tendó llarg lliure proximal. La nostra hipòtesi és que un tendó lliure proximal del CLBF més curt s’associa a un temps més breu per tornar a jugar (RTP).

Per tant, l’objectiu primari d’aquest estudi fou:

• Avaluar la confiabilitat del mesurament del tendó lliure proximal del CLBF en imatges de ressonància magnètica (RM).

• Avaluar l’associació entre la longitud del tendó lliure proximal del CLBF i el temps d’RTP en dies.

Mètode

Subjectes

Per emprendre la nostra pregunta de recerca s’utilitzà una població d’estudi composta per dos estudis de cohorts diferents (50 cohorts catalanes i 58 cohorts de Qatar). Els pacients amb lesions agudes dels isquiotibials van ser reclutats al club multiesportiu FC Barcelona o van formar part d’un assaig clínic controlat a doble cec que investigà l’efecte del plasma ric en plaquetes (PRP) en el temps per tornar a la competició (RTP) en la lesió aguda dels isquiotibials13. L’assaig clínic controlat no mostrà cap benefici del PRP sobre el placebo. Els criteris d’elegibilitat per a ambdues cohorts d’estudi es mostren en la taula 1.

Els comitès d’ètica d’ASPETAR (Orthopaedic and Sports Medicine Hospital) i el comitè d’ètica d’investigacions clíniques de l’Administració esportiva de Catalunya van aprovar l’estudi. Tots els subjectes atorgaren el consentiment informat.

Protocol RM

Es van adquirir les imatges al FC Barcelona amb un sistema magnètic de 3.0 T (Siemens, Erlangen, Alemanya). Els subjectes van ser col·locats a l’interior de l’escàner amb les dues cames paral·leles a la taula d’RM, i se’ls van cobrir les cuixes amb bobines multicanal.

S’obtingueren les imatges coronal i axial ponderades en T1 (TR/TE 900/15 ms; FOV 330 mm × 300 mm; gruix de tall 3,5 mm; matriu 384 × 512). S’obtingueren imatges coronal i axial en T2 amb saturació de greix (TR/TE 4000/35 ms; FOV 330 mm × 300 mm; gruix del tall 3,5 mm; matriu 320 × 384) així com la sagital en T2 (TR/TE 4000/32 ms; FOV 330 mm 300 mm; gruix del tall 2,0 mm; matriu 320 × 384).

A la cohort ASPETAR les imatges foren adquirides amb un sistema magnètic (Magnetom Espree, Siemens) i una bobina de matriu corporal. S’obtingueren imatges ponderades de densitat protònica coronal i axial (TR/TE 3000/32 ms; FOV 240 mm; gruix del tall 5 mm; matriu, 333 × 512). Després s’obtingueren imatges ponderades de densitat protònica coronal i axial amb saturació de greix (PD-FS) TR/TE 3000/32 ms; FOV 240 mm; gruix del tall 3,5 mm; matriu 326 × 512 per a la coronal i TR/TE 3490/27 ms; FOV 320 mm; gruix del tall 3,5 mm; matriu 333 × 512 per a l’axial).

Valoració RM

Cada imatge RM fou valorada per un dels dos radiòlegs osteomusculars, i se’ls va cegar el resultat clínic. Cada radiòleg qualificà les RM en un ordre aleatori, entre juliol de 2009 i juliol de 2016. El mesurament del tendó lliure proximal del CLBF es mostra a les figures 1 i 2.

Figura 1. La longitud del tendó lliure proximal del CLBF es mesura (en cm) des del marge més inferior de la tuberositat isquiàtica fins al punt en què les primeres fibres musculars comencen a inserir-se al tendó. a) Tendó lliure curt. b) Tendó lliure mitjà. c) Tendó lliure llarg.

CLBF: cap llarg del bíceps femoral; ST: semitendinós; TI: tuberositat isquiàtica; *: tendó lliure.

Figura 2. Es mostren imatges d’RM coronal en T1 d’un tendó lliure curt (a) i un tendó lliure llarg (b). Les puntes de fletxa mostren el marge més inferior de la tuberositat isquiàtica i les fletxes mostren el punt en què les primeres fibres musculars comencen a inserir-se en el tendó.

Protocol de rehabilitació

Els protocols de rehabilitació utilitzats en ambdues cohorts es descriuen detalladament en estudis previs13,14.

Resultat dels mesuraments

Al FC Barcelona, la decisió d’RTP es basa en la valoració clínica, les proves de camp específiques de l’esport i les imatges15,16. El test de camp inclou una comparació de dades, com els paràmetres de la càrrega de treball (inclòs el GPS), amb dades específiques de cada esportista, com les lesions prèvies. No es van utilitzar criteris predefinits específics. El temps fins a l’RTP es definí com el nombre de dies, des de la lesió inicial, fins que un dels metges de l’equip autoritzava l’esportista a reprendre l’entrenament complet sense restriccions.

A la cohort d’ASPETAR les directrius per prendre la decisió final d’RTP inclogueren la finalització exitosa i asimptomàtica del programa de rehabilitació progressiva, basada en criteris que inclouen tres fases específiques de l’esport, la valoració clínica realitzada per un metge especialista en medicina de l’esport i la interpretació dels resultats d’un estudi isocinètic. La decisió final del metge fou dirigida, però no determinada, per aquests factors mèdics, i també incloïa la consideració de modificadors de risc esportiu i modificadors de decisió17,18.

Anàlisi estadística

L’anàlisi estadística es va dur a terme amb el programa d’IBM SPSS Statistics (versió 21, IBM Corp.). Per determinar-ne la normalitat es van provar les variables contínues i es van presentar com a mitjana (± DE) si no es diu el contrari. Per avaluar la confiabilitat intraobservador, un dels dos especialistes en radiologia osteomuscular registrà la longitud del tendó lliure bilateralment de 30 subjectes. El mateix radiòleg repetí els mesuraments una setmana després. Per avaluar la confiabilitat interobservador, ambdós radiòlegs van practicar els mesuraments de forma independent. Es realitzà una anàlisi del coeficient de correlació intraclasse (CCI) per determinar la confiabilitat intra i interobservador. Vam utilitzar l’a de Cronbach i el model per calcular el CCI fou un sistema mixt de dues vies (els efectes de les persones són aleatoris i els efectes del ítems són fixos). La confiabilitat es considerà excel·lent si el CCI era > 0,75, d’acceptable a bona si el CCI se situava entre 0,4 i 0,75, i pobre si el CCI era < 0,4. Per analitzar la relació entre la longitud del tendó (en cm) i el temps fins a l’RTP (en dies) s’utilitzà el coeficient de correlació de Pearson. La significació estadística s’establí en p < 0,05.

Resultats

De 2008 a 2014 s’inclogueren per analitzar 108 esportistes amb una lesió del CLBF (fig. 3).

Figura 3. Diagrama de flux del procés d’inclusió.

Les característiques demogràfiques i de les lesions inicials es mostren a la taula 2.

Confiabilitat

A la taula 3 es presenten els CCI de la confiabilitat de la longitud del tendó lliure (cm) de l’observador i de l’interobservador.

Longitud del tendó lliure i temps RTP

La longitud mitjana del tendó lliure proximal del CLBF fou de 4,8 ± 2,4 cm en el costat dret i de 5,0 ± 2,2 cm en el costat esquerre. La mitjana de temps per RTP fou de 29 ± 15 dies. No hi hagué correlació estadísticament significativa entre la longitud del tendó lliure proximal del CLBF en cm i el temps fins a RTP en dies (coeficient de correlació de Pearson = −0,037; p = 0,712). La figura 4 mostra un diagrama de dispersió d’aquests paràmetres.

Figura 4. Diagrama de dispersió per al retorn al joc (return to play [RTP]) (dies) i longitud del tendó lliure proximal del CLBF (cm).

Discussió

En aquest estudi hem mirat de determinar si existeix o no una relació entre la longitud del tendó lliure proximal del CLBF i el temps d’RTP, una hipòtesi que es formulà en base a observacions clíniques. El mesurament presentat de la longitud del tendó lliure proximal del CLBF té una confiabilitat excel·lent intra i interobservador. Tanmateix, no hi hagué correlació entre la longitud del tendó (cm) i el temps d’RTP (dies).

Tendó lliure del cap llarg del bíceps femoral proximal i RTP

En aquest estudi els esportistes són majorment jugadors de futbol i atletes amb una mitjana de temps d’RTP de 4 setmanes aproximadament. A tall de comparació: un estudi a gran escala sobre RTP en el futbol (elit) informà que el 84% de les lesions implicaven el bíceps femoral, amb una mitjana de temps d’RTP de 20 ± 15 dies19. Askling et al.20 estudiaren 18 velocistes que tingueren una lesió anterior en el bíceps femoral amb una mitjana de temps per tornar al nivell d’activitat anterior a la lesió al voltant de les 16 setmanes (rang de 6 a 50 setmanes).

Segons els nostres mesuraments, la mitjana de la longitud del tendó lliure proximal del CLBF fou de 4,8 ± 2,4 cm en el costat dret i de 5,0 ± 2,2 cm al costat esquerre. Un estudi anatòmic recent del complex muscular dels isquiotibials inclogué les longituds dels músculs i dels tendons i va descriure una longitud mitjana del tendó lliure proximal del CLBF de 5,0 ± 3,4 cm5. Malgrat que aquest estudi incloïa mesures sobre la dissecció, la mitjana de la longitud d’aquest tendó es correspon amb els nostres mesuraments en RM.

La sospita clínica que la longitud del tendó lliure proximal del CLBF podria afectar la recuperació fou deguda, en part, a les observacions de la pràctica clínica i, en part, a l’atenció actual prestada a l’efecte de l’arquitectura musculotendinosa sobre el risc de lesió21-23. Hipotèticament, si determinades característiques arquitectòniques donen lloc a condicions que podrien predisposar a una lesió muscular, també podrien donar lloc a condicions menys favorables per a la recuperació muscular. Vam tractar d’investigar si aquest era el cas de la longitud del tendó lliure proximal. Tanmateix, les nostres dades no indiquen que la longitud del tendó lliure proximal del CLBF influeixi en el temps d’RTP, després d’una lesió aguda en els isquiotibials en esportistes.

De tota manera, és interessant observar que les lesions tendinoses (per exemple, les distensions del tendó lliure proximal del CLBF) podrien requerir una intervenció quirúrgica per a una curació completa, perquè en cas de fer un tractament conservador, l’RTP és molt més llarg i el risc de lesió és elevat24. Això no obstant, un treball recent25 ha assenyalat que l’RTP en les lesions intramusculars del tendó isquiotibial és només significativament més llarg, en comparació amb les lesions sense disrupció intramuscular del tendó.

Limitacions

Els subjectes d’aquest estudi foren o participants d’un assaig clínic controlat (cohort de Qatar) o esportistes del FC Barcelona (cohort catalana) amb algunes diferències en els criteris d’elegibilitat, en els protocols d’RM i els criteris d’RTP. Tot i que això pugui reflectir una pràctica clínica, es pot considerar com una limitació. A més, s’utilitzà una anàlisi univariada. Per tant, no hem controlat possibles factors de confusió.

Investigacions futures

A part de l’impacte en la recuperació, d’acord amb estudis recents sobre les característiques arquitectòniques, seria interessant investigar si la longitud del tendó lliure proximal del CLBF és un factor de risc de lesió i relesió. Això requereix estudis de disseny prospectius.

Conclusió

La longitud del tendó lliure pot ser mesurada de manera fiable amb una concordança excel·lent entre observador i interobservador. En la lesió del cap llarg del bíceps femoral la longitud del tendó lliure proximal no s’associa amb el temps per tornar a jugar.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

* Autor per a la correspondència.

Correu electrònic: xavier.yanguas@fcbarcelona.cat (J. Yanguas)