La obesidad infantil está aumentando rápidamente en muchos países. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), a escala mundial el porcentaje de niños con sobrepeso a la edad de 5 años se estima en más de 42 millones1. Cerca de 35 millones de estos niños viven en países en desarrollo. En Estados Unidos, las tasas de obesidad entre los niños en edad preescolar, de 2-5 años, aumentó del 5 al 10,4% entre los períodos 1976-1980 y 2007-20082. Las tasas para los niños y adolescentes con sobrepeso, incluidos los obesos, son aún más alarmantes: el 19,6% de los niños estadounidenses de edades comprendidas entre 6 a 11 años eran obesos, y el porcentaje de adolescentes obesos de 12-19 años era del 18,1%3. En Europa los niveles son ligeramente inferiores a los de Estados Unidos, excepto en Gran Bretaña y los países de la cuenca mediterránea, entre ellos España, con valores de sobrepeso en el año 2006, para los niños de 11 años, del 18% en niñas y del 21% en niños4. Otros estudios nacionales indican un incremento de la tendencia en los últimos años5.

La obesidad infantil es reconocida como una enfermedad por la OMS6 y se asocia con la apnea del sueño, el asma, las enfermedades cardiovasculares, la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2, la osteoartritis, la enfermedad de la vesícula biliar y renal, las enfermedades del colon y las enfermedades del sistema genitourinario7, 8, 9, 10, 11. Lo más preocupante es que las condiciones de salud que antes se asociaban casi exclusivamente a los ancianos, tales como la diabetes tipo 2, están siendo diagnosticadas en niños, debido principalmente a la creciente prevalencia de la obesidad infantil. Además, la obesidad infantil también puede causar daño psicológico, como resultado de la estigmatización social, la depresión y la mala imagen corporal12, 13.

El incremento de la prevalencia de la obesidad en la infancia y en la adolescencia plantea un problema de continuo incremento para nuestros sistemas de salud14, debido a que una gran proporción de niños con sobrepeso tienden a ser obesos en la edad adulta15. La investigación referente a la epidemia de obesidad infantil es crítica, debido a su asociación con otras enfermedades16.

Para poder hacer una aproximación efectiva a la prevención y la reducción de la obesidad infantil deben identificarse los factores de riesgo y las causas. Recientes estudios señalan la relación entre la insulina y la leptina como la llave biológica del camino del control del balance energético17, y entonces los motivos por los cuales la leptina y la insulina se modifican en el organismo toman un papel fundamental en el análisis de las causas de la obesidad infantil.

Las 2 razones más comúnmente aceptadas para el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil son algunas prácticas de dietéticas pobres y la reducción generalizada de la actividad física, lo que hemos dado en llamar «los 2 grandes»18. La pregunta es: ¿son los únicos culpables?

Cuando ponemos en duda la solidez de las pruebas de los 2 grandes como principales contribuyentes de la epidemia de obesidad infantil, no estamos cuestionando la importancia de la ingesta de energía y del gasto de energía, sino el hecho de no descuidar las posibles contribuciones de otros factores en el equilibrio entre la ingesta y el gasto energético.

Las actuales recomendaciones nutricionales, con una base importante de la dieta en hidratos de carbono, deben racionalizarse e insistir más en la ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta así como cereales, pastas y arroces integrales. El balance del consumo de proteínas19 debe aumentar. En la Figura 1 pueden observarse las nuevas recomendaciones sobre un plato equilibrado, donde se han reducido las prescripciones sobre determinados hidratos de carbono altamente refinados y se apuesta por cereales integrales (grains), un aumento importante de frutas y verduras y un incremento en el porcentaje de proteínas en la dieta.

Figura 1. El plato equilibrado, según las recomendaciones nutricionales para Estados Unidos (2010).

Las recomendaciones sobre actividad física son insuficientes en cuanto a intensidad, y los niveles necesarios de actividad física deben conseguir cambios en las adaptaciones hormonales al ejercicio y en la condición física para poder alcanzar el efecto de incrementar el gasto energético; si no, se corre el riesgo de provocar el efecto contrario, aumentando el apetito y reduciendo el metabolismo basal18, 20.

Los considerados como 2 grandes contribuyentes tienen un atractivo intuitivo basado, en parte, en su simplicidad y en el hecho de que requieren pocos conocimientos especializados para comprender y abordar aspectos fácilmente observables de la vida con la que todos estamos familiarizados21. Independientemente de la causa, debemos conservar nuestro escepticismo hacia todas las hipótesis.

A continuación se presentan algunas de las líneas de investigación que pueden aportar evidencias al conocimiento global sobre la obesidad infantil con el fin de poder diseñar intervenciones y políticas más efectivas.

La posible contribución de las infecciones en la etiología de la obesidad humana es a menudo pasada por alto. Teniendo en cuenta el papel etiológico de las infecciones en varias otras enfermedades crónicas22, una relación entre las infecciones y la obesidad es plausible. La estrecha interacción entre la función del sistema inmune y el tejido adiposo se suma a esta plausibilidad. Los adipocitos y los macrófagos comparten muchas características funcionales similares, y en realidad son tan similares que los preadipocitos tienen la capacidad de diferenciarse en macrófagos23. Por lo tanto, es plausible para el tejido adiposo expandirse en respuesta a ciertas infecciones, como consecuencia directa o por desplazamiento del organismo a otro excedente de energía.

Al igual que la variación genética afecta a la susceptibilidad individual de la obesidad24, también podría intervenir la variación epigenética. Debido a que los mecanismos epigenéticos son susceptibles a las influencias del medio ambiente, especialmente durante el desarrollo, emerge una vía causal potencial en la que algunos factores ambientales que han ido aumentando en las últimas décadas son proporcionalmente perturbadores del establecimiento de los mecanismos epigenéticos que contribuyen a la regulación del peso corporal25.

En los últimos 40 años ha habido un cambio espectacular en los patrones de maternidad en Europa y en Estados Unidos, cambio que ahora se ve en muchas zonas del mundo, especialmente en los países que desempeñan un papel activo en la expansión de la economía mundial. La edad media de embarazo se ha incrementado en todo el mundo, y por otra parte, la edad media de las madres primerizas se ha elevado26. El impacto de este cambio en la estructura social y sus efectos en la familia tradicional en términos de atención a los niños, del tipo de dieta suministrada y de la cantidad de actividad física, entre otras cosas, ha sido propuesto como un contribuyente potencial de las crecientes tasas de obesidad infantil y adolescente27.

Las consecuencias de apareamiento selectivo son complejas y dependen de la «arquitectura genética» de un rasgo en particular. Dado que la obesidad es un rasgo poligénico complejo, los modelos de apareamiento selectivo son bastante complejos. Una consecuencia de apareamiento selectivo es un aumento de la frecuencia de homocigotos en una población a expensas de los heterocigotos, con un efecto global de aumento de la varianza fenotípica total. En el caso de apareamiento selectivo entre los individuos obesos, existe la posibilidad de aumentar la predisposición genética a la obesidad entre sus hijos (carga genética)28.

Un número impresionante y creciente de estudios ha observado el aumento de la incidencia de la obesidad con disminución en la cantidad de sueño en la población en los últimos 40 años. La asociación se observa en todos los grupos que abarcan diversas edades y etnias, y ha impulsado estudios sobre el mecanismo de los animales y de los humanos. La evidencia sugiere que los mediadores biológicos de la homeostasis del apetito y la energía pueden verse afectados por la duración del sueño29. En cambio, algunos estudios no han encontrado esa asociación en niños, y sugieren que la falta de sueño puede aumentar el gasto energético diario30. La controversia está servida, y para clarificar este factor serán necesarias futuras investigaciones.

El aumento de peso se asocia con varios medicamentos de uso común, incluyendo los medicamentos psicotrópicos, antidiabéticos, antihipertensivos, hormonas esteroides y anticonceptivos, antihistamínicos e inhibidores de la proteasa31. Aunque es difícil estimar el impacto total de los medicamentos en el aumento de peso, el reconocimiento de que algunas de las clases más recetadas de medicamentos pueden causar aumento de peso significativo apoya la hipótesis de que contribuye a la epidemia de obesidad32.

El ambiente térmico afecta tanto a los gastos de energía como al consumo de energía para mantener la homeostasis, y una zona neutral térmica (ZNT) puede ser definida como una gama de temperaturas ambiente a través de la cual el gasto de energía no se asigna al mantenimiento de una temperatura corporal constante. A temperaturas por encima y por debajo del ZNT, el consumo de energía y los gastos se ajustan para mantener la homeostasis térmica. Se postula que un mayor uso de la climatización permite a los seres humanos pasar más tiempo en el ZNT, lo que se traduce en un balance energético positivo y se manifiesta como aumento de peso33, 34.

Investigaciones que comparaban la obesidad en niños cuyas madres han recibido cirugía bariátrica por obesidad mórbida han señalado que los hermanos nacidos antes de la cirugía (cuando la madre tenía niveles muy altos de obesidad) eran más obesos que los niños nacidos de un ambiente intrauterino con menos nivel de adiposidad17.

En las líneas de investigación más allá de las 2 más comúnmente estudiadas, podemos comprobar que el sobrepeso y la obesidad infantil son un tema muy complejo en el que hay cientos de factores que contribuyen, pero probablemente nos estamos equivocando al centrar la mayoría de esfuerzos en investigación solamente en estudiar los efectos de determinadas prácticas de nutrición y el incremento de la actividad física de forma genérica.

En la Figura 2 podemos consultar el modelo de desarrollo ecológico de los contribuyentes al sobrepeso y la obesidad en la infancia35, el de las seis «C» (de su nombre en inglés de las diferentes esferas que se desarrollan alrededor del niño: cell, child, clan, community, country, culture [células, niño, familia, comunidad, país, cultura]), que intenta ilustrar los tipos de factores que están relacionados en cada esfera, de manera que los cada vez más numerosos equipos multidisciplinares que investigan sobre la obesidad infantil puedan responder adecuadamente al conocimiento necesario para poder diseñar intervenciones y políticas efectivas para poder invertir la tendencia del sobrepeso y la obesidad infantil.

Figura 2. Modelo de las 6 «C», de Harrison et al. 35 , sobre los contribuyentes a la obesidad y el sobrepeso infantil.

En particular, las intervenciones destinadas a la prevención deben ir en la dirección de intervenir sobre los padres, sobre su peso y sus hábitos tóxicos y sedentarios, factores todos ellos modificables a través de intervenciones sobre el comportamiento.

El entorno escolar ha sido identificado a menudo como un lugar ideal sobre el que intervenir, aunque tras más de 15 años de intervenciones escolares no hay evidencia suficiente para poder invertir la tendencia de obesidad15, aunque sí se han obtenido resultados en otros marcadores de salud36, 37. Las intervenciones sobre el ambiente han conseguido algunos resultados mejores, como por ejemplo eliminar las bebidas azucaradas de los entornos escolares38.

En el caso de las intervenciones destinadas a reducir la prevalencia de la obesidad infantil, solo existe evidencia de la efectividad a largo plazo en los estudios en los que hay una participación comunitaria y una intervención específica sobre los padres39. Los niños de estas edades cumplen en general con los objetivos de las recomendaciones mundiales de actividad física de 60 min de actividad física moderada o vigorosa (más del 60% de cumplimiento en Estados Unidos40 y más del 75% de cumplimiento en Europa41). Otra vez se pone en evidencia que la intervención principal debe tener a los padres y cuidadores como principal foco de intervención, incluso antes de la concepción.

Borràs y Ugarriza han contribuido en la concepción y el diseño del trabajo. Borràs y Ugarriza han contribuido a la escritura del artículo. Ugarriza ha contribuido a su revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. Todos los autores han contribuido a la aprobación de la versión final para su publicación.

Este trabajo ha sido realizado en parte gracias al proyecto JC2010-0245 del Ministerio de Educación del Gobierno de España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, ni relación económica o de otra naturaleza que pueda haber influido en la realización del manuscrito.

Agradecimientos

A los integrantes del centro de investigación «John Hancock Research Center on Physical Activity, Nutrition and Obesity Prevention» de la Universidad de Tufts, en Boston (EE. UU.).

Recibido 13 Marzo 2012

Aceptado 27 Septiembre 2012

Autor para correspondencia. pa-borras@uib.es