Introducció

La fibromiàlgia és una síndrome que es caracteritza per dolor general i generalitzat, així com per depressió, trastorns digestius, fatiga i trastorns del son1. L’Organització Mundial de la Salut inclou també la presència d’altres símptomes com cefalea, intestí irritable, menstruació dolorosa, irritabilitat, sensibilitat tèrmica, fatiga i rigidesa articular2. Aquest trastorn és actualment un dels problemes de salut més greus del nostre país, amb una taxa de prevalença als països desenvolupats del 2,1%3. L’American College of Rheumatology estableix un diagnòstic que utilitza sensibilització amb nociceptors a una pressió de 4 kg/cm2 d’11 punts de 18 (prèviament establerts) amb un període de desenvolupament d’almenys 3 mesos1,4.

Diversos estudis han tractat d’aclarir-ne l’etiologia, que encara resta desconeguda. Alguns argumenten que hi ha una alteració a nivell del sistema neuroendocrí. Es produeix una hiporeactivitat degut a la fatiga de l’eix hipotalamicopituïtari-adrenal. Això afecta el metabolisme, els nivells d’estrès i el sistema immunològic5. Una exposició perllongada a l’estrès podria danyar determinades glàndules incapaces de produir hormones suficients per mantenir el nivell d’alerta. En conseqüència, els pacients experimentarien símptomes com fatiga o dolor muscular5. D’altra banda, un estudi recent mostra que el dolor que experimenten els pacients de fibromiàlgia pot produir-se per la vasodilatació de les metarterioles controlades per l’hipotàlem, ja que poden provocar la desregulació de la temperatura corporal del pacient i una major acumulació d’àcid làctic en els teixits tous6. Altres hipòtesis atribueixen la causa a alteracions locals; per exemple, la major incidència de punts desencadenants miofascials en pacients amb fibromiàlgia7.

Cap tractament no ha demostrat actualment que sigui eficaç per a la fibromiàlgia. En conseqüència, ens centrem en el tractament aïllat dels diferents símptomes, principalment amb medicaments com analgèsics, opioides i antidepressius8. Tanmateix, el tractament farmacològic no resulta molt eficaç per alleujar el dolor a llarg termini, poden aparèixer diversos efectes secundaris i poden sorgir riscos de dependència i tolerància en pacients que han estat exposats a un tractament analgèsic opioide durant un temps llarg8. Òbviament això demostra que cal trobar solucions terapèutiques innovadores per minimitzar els efectes secundaris i millorar els símptomes8. Els nivells de despesa en salut destinats a la fibromiàlgia augmenten cada any9 i, degut a això, és molt recomanable conèixer els possibles efectes de nous tractaments menys costosos que puguin resultar més efectius.

L’exercici terapèutic es presenta com una alternativa enormement interessant per al tractament del dolor per fibromiàlgia en els diferents vessants8. Existeix evidència que és útil per tractar diferents símptomes de la fibromiàlgia8, i el nombre d’estudis que ho demostren ha augmentat notablement durant els darrers anys en comparació amb els de fa més temps10,11, principalment perquè l’exercici físic constitueix un abordatge segur i no presenta cap efecte secundari. Entre les raons que poden ajudar a atenuar els símptomes de la fibromiàlgia podem esmentar també que l’exercici aeròbic augmenta el reg sanguini dels músculs i, en conseqüència, els músculs reben més oxigen i es redueix l’aparició de punts gatell. A més, fer exercici moderat estimula l’activació del sistema nerviós parasimpàtic, redueix l’activitat basal de l’organisme i al mateix temps afavoreix el descans i el son del pacient. Finalment, l’entrenament de força activa tant el sistema immunitari com l’endocrí12.

D’altra banda, els darrers anys ha augmentat notablement el nombre d’estudis sobre l’ús de suplements per combatre els símptomes de la fibromiàlgia. Sembla que diversos suplements, com la vitamina D13,14 o el coenzim Q1015-17, produeixen efectes antioxidants que actuen a nivell mitocondrial i en el metabolisme energètic de l’organisme. Això es tradueix en una millora de la fatiga, del dolor i de la qualitat de vida dels pacients amb fibromiàlgia17.

L’objectiu d’aquest estudi és conèixer els efectes i l’efectivitat de diferents exercicis terapèutics i suplements dietètics i farmacològics per tractar el dolor, la qualitat de vida, la depressió i la qualitat del son dels pacients amb fibromiàlgia amb la revisió de les recerques publicades en aquest camp, que ens permetrà establir algunes recomanacions sobre l’exercici físic terapèutic i els suplements per als pacients, d’acord amb els seus símptomes.

Mètode

Es realitzà una cerca bibliogràfica sobre el tipus d’exercicis portats a terme per combatre els símptomes de la fibromiàlgia8. Es revisà la bibliografia disponible a la base de dades Medline, a través de PubMed, des de l’1 de novembre de 2010 fins a l’1 de novembre de 2015. Els criteris d’inclusió foren assajos clínics inclosos als estudis basats en participants que patien fibromiàlgia i publicats a partir de 2010 en anglès o en espanyol. Els criteris d’exclusió foren articles basats en estudis no finalitzats o en recerques, l’àrea d’intervenció de les quals no es relacionés amb la fisioteràpia o l’exercici terapèutic.

Els termes emprats a la cerca foren «fibromiàlgia», «tractament» i «teràpia» combinats amb l’operador booleà «i» i el terme «exercici». S’obtingueren 695 estudis. Els criteris d’inclusió s’acomplien en 18 dels estudis (fig. 1).

Figura 1. Selecció d’estudis científics que contenen els termes «fibromiàlgia», «tractament», «teràpia» i «exercici».

A més, es realitzà una altra cerca per conèixer la utilitat dels suplements en el tractament dels símptomes de la fibromiàlgia. També, se seleccionà la font Medline a través de PubMed, i aquesta vegada els mots clau foren «fibromiàlgia» i «suplementació», amb l’operador booleà «i». S’obtingueren 53 resultats, però només 8 estudis complien els criteris d’inclusió prèviament establerts (fig. 2).

Figura 2. Selecció d’estudis científics que contenen els termes «fibromiàlgia» i «suplementació».

Per tal de validar la qualitat metodològica dels estudis seleccionats, s’utilitzà l’escala PEDro, la base de dades fisioteràpia basada en l’evidència. Presenta 11 elements de resposta («sí», «no», «no informa»). Només en van ser avaluables 10, degut a què el primer no es pot comptar, perquè es refereix a la validesa externa de l’estudi. Es dóna un punt als elements «sí», en canvi no s’atorga cap puntuació a la resta. Alguns autors, com Moseley et al.18, afirmen que obtenir 5 punts o més significa una bona qualitat metodològica i un risc de biaix pobre.

Resultats

En total s’analitzaren 18 estudis sobre exercici físic que complien els criteris d’inclusió establerts. D’acord amb l’escala PEDro, tenien una qualitat metodològica excellent. Els signes de puntuació variaren de 6 a 10 punts d’un màxim de 10. El valor mitjà (desviació estàndard) fou 7,83 (1,54) (taula 1). Pel que fa als suplements, s’analitzaren 8 estudis en total, d’una qualitat metodològica bona/excellent en 5 i deficient en 3. Els signes de puntuació variaren de 4 a 10, i el valor mitjà fou de 7 ± 2,56 (taula 2). Degut a la falta de dades publicades sobre aquest tema, també es consideraren els estudis de menor qualitat.

Els tipus d’exercici físic per tractar la fibromiàlgia que s’obtingueren dels estudis escollits foren: quatre estudis basats en l’exercici aeròbic19-22, quatre estudis basats en exercicis de força realitzats amb exercicis aeròbics23-26, dos estudis es basaren en resultats d’exercicis de força en comparació amb exercicis aeròbics o caminar27,28, un estudi comparatiu d’exercicis de força i flexibilitat29, un estudi basat exclusivament en exercicis de força, un estudi sobre un augment de mitja hora d’activitat física diària juntament amb la reeducació d’hàbits30, dos estudis basats en biodansa aquàtica31,32, un estudi basat en dansa del ventre, un estudi basat en taitxí i, finalment, un estudi basat en txikung33. La majoria d’aquests estudis presenten una durada de 4,38 ± 1,94 mesos, un rang de 3-9 mesos i una mostra de 62,5 ± 36,36 subjectes (taula 3).

Pel que fa als estudis basats en suplements, dos administraren el coenzim Q1015-17, dos estudis se centraren en la vitamina D13,14, un estudi es basà en les vitamines C i E unides a la realització d’exercici34, un estudi fou sobre la creatina35 i, finalment, un estudi sobre les algues Chlorella pyrenoidosa36. La durada de tots els estudis sobre suplements fou variable. La durada mitjana fou de 22,14 ± 16,07 setmanes. Aquest resultat pràcticament no mostra variació quan les dades s’extreuen de la qualitat metodològica baixa (22,2 ± 17,01 setmanes). La mitjana de participants tampoc no mostra cap variació si s’exclouen els tres estudis de baixa qualitat metodològica (43,4 ± 24,69 participants) en comparació amb els 42,5 ± 33,29 participants si es consideren tots els estudis (taula 4).

Discussió

D’acord amb les dades obtingudes a la sessió de revisió, el tipus de suplements i exercicis que podrien ser beneficiosos per tractar els símptomes dels pacients amb fibromiàlgia són diversos. Degut a la variabilitat dels símptomes de la fibromiàlgia, el tipus d’exercici terapèutic i els suplements estudiats s’han agrupat segons el símptoma i el suplement que li proporciona una influència beneficiosa.

Segons Kaleth et al.21, l’entrenament anaeròbic al 40% de la freqüència cardíaca (FC) de reserva durant un període de temps de 10 min i un increment progressiu durant 9 mesos, fins a assolir el 65% d’HRR en 30 min, sembla que millora el dolor, perquè no progressa i la FC de reserva inicial roman al 40%. En la mateixa línia, Fontaine et al.30 suggereixen que el dolor dels pacients amb fibromiàlgia millora si practiquen almenys 30 min d’activitat física lleu diàriament durant un període de 3 mesos. Aquests estudis sembla que demostren que tota mena d’augment de l’activitat física, fins i tot si l’augment és mínim, produeix efectes notables per mitigar el dolor. Aquesta troballa pot tenir una importància especial en el cas de persones que presenten nivells de dolor alts o d’incapacitat.

Quant a l’entrenament de la força, Gavi et al.29 i Kayo et al.28 mostraren un alleujament del dolor notable. Tanmateix, Hooten et al.27 no van establir diferències en la millora del dolor seguint els programes d’entrenament de força o exercicis aeròbics al 70% d’FCmax. En conseqüència, han estat provats els efectes beneficiosos de l’alleujament del dolor d’ambdós programes d’entrenament sense diferències entre ells. Aquesta troballa pot demostrar que l’entrenament aeròbic al 70% d’FCmax, així com també l’entrenament de força, poden ser útils en el mateix nivell. Això ens permet escollir el tipus de programa d’entrenament més apropiat a cada pacient.

Altres activitats terapèutiques d’entrenament, per exemple la biodansa aquàtica, mostren una millora significativa de la qualitat de vida, en comparació amb els efectes dels tractaments d’estirament31,32. Quant al taitxí37, el txikung33 i la dansa del ventre38, també sembla que exerceixen una millora significativa de la qualitat de vida, en comparar els efectes de l’atenció habitual del pacient. Fontaine et al.39 reportaren una millora de la qualitat de vida en augmentar suaument la durada de l’activitat física diària: de 30 a 60 min d’execució de l’activitat diària.

Respecte als suplements, Alves et al.35 reporten que una quantitat de 20 g de creatina al dia no millora la qualitat de vida. Wepner et al.13 tampoc informaren de cap millora en administrar 20 mg/ml de vitamina D. Tanmateix, Matthana14 argumenta que la qualitat de vida dels pacients millora si se’ls administra 50 ng/ml de vitamina D. Aquesta diferència en els resultats pot ser deguda al biaix en l’estudi de Matthana; per exemple, la falta de control i els grups de placebo o l’administració d’una dosi insuficient en el cas de Wepner. En conseqüència, la vitamina D no pot ser recomanada per millorar la qualitat de vida dels pacients fins que es publiquin dades més fiables. Diferents estudis de Cordero et al.16,17 afirmen que la qualitat de vida de 25 pacients amb fibromiàlgia millorà quan se’ls administrà una dosi de 300 mg del coenzim Q10 al dia. Matthana confirmà uns resultats similars; això no obstant, en aquest estudi la vitamina D substituí el coenzim Q10. Se n’administrà una quantitat de 50 ng/ml per pacient14.

Tenint en compte la informació extreta de tots els estudis esmentats anteriorment, es pot afirmar que l’augment d’activitat física influeix positivament en la qualitat de vida. L’entrenament de força i els programes d’exercicis aeròbics al 45-85% d’FCmax, així com la combinació o la realització d’activitats com biodansa aquàtica, taitxí, txikung o dansa del ventre, millora la qualitat de vida en major mesura que l’educació o l’atenció habitual del pacient. Els tractaments d’estiraments també milloren la qualitat de vida, amb un efecte menys important que l’experimentat en practicar l’entrenament de força o la biodansa aquàtica. A més, la ingesta del coenzim Q10 i la de vitamina D també poden tenir efectes beneficiosos; tanmateix, calen més estudis sobre la combinació amb altres teràpies.

L’exercici físic terapèutic també influeix notablement quan es tracta de depressió, ansietat i estat d’ànim. Diversos estudis realitzats per Sañudo et al.24,40 suggereixen que l’exercici físic aeròbic realitzat en sessions de 45-60 min, dos dies per setmana, durant un període de 6 mesos millora significativament la depressió, l’ansietat40 i l’estat d’ànim26. García-Martínez et al.22 arriben a la mateixa conclusió sobre l’estat d’ànim, i Arcos-Carmona et al.20 respecte a l’ansietat, si se segueixen patrons d’exercici similars. Sañudo et al.26 no troben diferència en els beneficis de l’exercici aeròbic si s’agreguen programes d’entrenament de força. Aquest fet sembla que demostra que l’exercici aeròbic és més útil que l’entrenament de força per millorar l’estat d’ànim. Gavi et al.29 van trobar resultats similars. En aquest estudi, l’ansietat disminuí més en pacients que participaren en exercicis de flexibilitat, en comparació amb els resultats obtinguts en els exercicis d’entrenament de força.

Paral·lelament, estudis realitzats per López-Rodríguez et al.31,32 demostren que la biodansa aquàtica millora l’ansietat32 i la depressió31 en pacients amb fibromiàlgia. La dansa del ventre també millora l’estat d’ànim si es practica dues vegades per setmana durant diversos mesos38.

No s’han trobat estudis en què es millori l’estat d’ànim de pacients amb fibromiàlgia amb l’ús de suplements. Simultàniament, Wepner et al.13 no van trobar canvis amb l’ús de vitamina D. Succeeix el mateix quan s’administren suplements diaris de 20 g de creatina35.

La qualitat del son és un aspecte estratègic en els pacients que sofreixen de dolor crònic. El mateix s’esdevé quan es tracta de dolor crònic per fibromiàlgia41. Tang y Sanborn42 mostren relació entre la qualitat del son i una major capacitat per fer exercici físic en pacients amb fibromiàlgia. Com a resultat, la qualitat del son es considera un aspecte important del tractament.

Arcos-Carmona et al.20 reporten que realitzar exercicis aeròbics a l’aigua seguits d’exercicis de relaxació en sessions de 60 min, dues vegades per setmana durant un període de dos mesos i mig, millora significativament la qualitat del son en pacients amb fibromiàlgia. Giannotti et al.23 trobaren uns resultats similars amb la realització d’entrenament aeròbic i de força en sessions d’una hora, dues vegades per setmana, durant un període de 10 setmanes.

La pràctica d’activitats com la biodansa aquàtica32 i el taitxí37 dos cops per setmana durant un període de 2 mesos mostra beneficis significatius en la qualitat del son dels pacients amb fibromiàlgia32,37. Liu et al.33 mostren resultats molt similars. En aquest estudi, un grup reduït fa txikung en sessions de 15 min, dos cops al dia i durant 6 setmanes33.

Considerant les dades incloses en els estudis consultats, es pot concloure que encara es desconeix la influència dels suplements en la qualitat del son, perquè no s’ha publicat cap estudi sobre aquest tema.

Tenint en compte tota la informació esmentada anteriorment, es poden establir les recomanacions següents per tractar els símptomes de la fibromiàlgia amb l’exercici físic terapèutic:

• Dolor: tota activitat física que augmenta progressivament la quantitat de treball que es practica regularment en sessions de 45-60 min, dos o tres cops per setmana: entrenament de força, exercici aeròbic, exercicis aquàtics, activitats de dansa, taitxí, txikung, caminar, etc.

• Qualitat de vida: entrenament aeròbic practicat en sessions de 60 min, tres cops per setmana, i activitats que requereixen la mobilització dinàmica de tot el cos —per exemple, activitats de ball, taitxí o txikung— dos cops per setmana.

• Depressió, ansietat i estat d’ànim: pràctica regular o exercicis aeròbics i de flexibilitat, així com activitats de ball en sessions de 45 a 60 min, dos cops per setmana.

• Qualitat del son: és recomanable combinar regularment exercicis aeròbics amb relaxació o entrenament de força en sessions de 60 min, dos cop per setmana. Activitats com la biodansa aquàtica, el taitxí o el txikung poden ajudar si es practiquen dos cops per setmana en sessions de 60 min.

En general, es recomana que tots els pacients amb fibromiàlgia que presenten tots els símptomes esmentats anteriorment practiquin exercici aeròbic combinat amb un programa d’entrenament de força de càrrega progressiva en sessions de 60 min, tres cops per setmana. També és recomanable que dediquin dues hores a la setmana a activitats de ball, taitxí, txikung o similar. També es recomana la ingesta de 300 mg/dia del coenzim Q10 o el manteniment de més de 50 ng/ml dels nivells de vitamina D.

Una limitació d’aquest estudi consisteix en la manca de recerca sobre els suplements per tractar la fibromiàlgia. A més, és possible que s’hagi omès alguna informació perquè només han estat considerats els treballs sobre exercici físic terapèutic publicats entre 2010 i 2016.

Les futures recerques per prescriure exercici terapèutic en pacients amb fibromiàlgia han de considerar l’impacte de la fatiga. Els instruments validats, com l’Escala d’impacte de fatiga43, proporcionen mesures que permeten identificar els subjectes que els podria caldre un programa d’exercici físic individual, la càrrega del qual es basaria en els resultats d’un test d’esforç màxim.

Conclusions

• El dolor experimentat per pacients amb fibromiàlgia millora quan augmenta o es manté l’activitat física.

• La qualitat de vida dels pacients amb fibromiàlgia millora especialment amb la pràctica regular d’exercicis terapèutics que requereixen una mobilització dinàmica del cos del pacient, independentment de la càrrega.

• La depressió, l’ansietat i l’estat d’ànim milloren en els pacients amb fibromiàlgia amb els exercicis aeròbics i de flexibilitat practicats amb regularitat o activitats com la biodansa aquàtica o dansa del ventre.

• La qualitat del son també millora quan es practica exercici aeròbic regularment combinat amb relaxació, programes d’entrenament de força i biodanses aquàtiques, taitxí o txikung.

• Els suplements poden ser una alternativa terapèutica interessant degut a la seva efectivitat en l’alleujament del dolor i la millora de la qualitat de vida; tanmateix calen molts més estudis.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Rebut el 27 d’abril de 2017;

acceptat el 26 de juliol de 2017

* Part de la informació que conté aquest document fou presentada com a comunicació oral al Congrés de FEMEDE, celebrat a Granada el 24 de novembre de 2016.

** Autor per a la correspondència.

Correu electrònic: ajibanez@ujaen.es (A.J. Ibañez-Vera).