Introducción: La prevalencia de fibromialgia en los países desarrollados es superior al 2,1%. Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz para combatirla y, en su lugar, se usan distintos tratamientos para mitigarla, como el ejercicio terapéutico. En los últimos años también han surgido suplementos.
Objetivo: Revisar y actualizar la evidencia sobre el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia con el ejercicio físico terapéutico y suplementos. Para lograrlo, se revisan los tiempos de aplicación del tratamiento y duración de estos programas de tratamiento.
Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed. Como resultado se encontraron 695 trabajos sobre ejercicio terapéutico y 53 sobre suplementos. A partir de estos, se seleccionaron 18 estudios de ejercicio terapéutico y 8 de suplementos. Todos ellos fueron seleccionados y evaluados en función de su calidad metodológica, que se midió utilizando la escala PEDro.
Resultados: La evidencia mostró que el dolor y la calidad de vida mejoraban con la práctica de casi todo tipo de actividad física y con la ingesta de la coenzima Q10 o suplemento de vitamina D. La calidad del sueño mejoraba mediante la combinación de ejercicio físico y relajación. La depresión, la ansiedad y el estado de ánimo mejoraban con la práctica de ejercicio aeróbico, ejercicios de flexibilidad y biodanza acuática.
Conclusiones: El ejercicio físico terapéutico y los suplementos pueden ser una alternativa o complemento interesantes en el tratamiento de algunos síntomas de la fibromialgia.
Introduction: The prevalence of fibromyalgia in developed countries is over 2.1%. Nowadays, there is no effective treatment for it and different mitigating treatments such as therapeutic exercise are performed instead. In recent years, supplements have also emerged.
Objectives: To review and update the evidence on treatment of fibromyalgia symptoms with therapeutic physical exercise and supplements. To achieve this, treatment application times and the duration of treatment programs will be considered.
Methods: A bibliographic search was carried out on Pubmed database. As a result, 695 studies on therapeutic exercise and 53 on supplements were found. From these, 18 therapeutic exercise studies and 8 supplements studies were selected. They were all chosen and assessed according to their methodological quality, which was measured using the PEDro scale.
Results: Evidence showed that pain and quality of life are improved by the practice of almost any type of physical activity and the intake of Q10 coenzyme or vitamin D supplements. Sleep quality is enhanced by combination of physical exercise and relaxation. Depression, anxiety and mood are improved by the performance of aerobic, flexibility exercises and aquatic biodance.
Conclusions: Therapeutic physical exercise and supplements may be an interesting alternative or complement when treating some fibromyalgia symptoms.
Introducción
La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor general y generalizado, así como por depresión, trastornos digestivos, fatiga y trastornos del sueño1.. La Organización Mundial de la Salud también incluye la presencia de otros síntomas como cefalea, intestino irritable, menstruación dolorosa, irritabilidad, sensibilidad térmica, fatiga y rigidez articular2. Este trastorno es hoy en día uno de los problemas de salud más graves en nuestro país, ya que su tasa de prevalencia en los países desarrollados del mundo es del 2,1%3. El American College of Rheumatology establece un diagnóstico que utiliza sensibilización con nociceptores a una presión de 4 kg/cm2 de 11 puntos de 18 (establecidos previamente) con un período de desarrollo de al menos 3 meses1,4.
Varios estudios han tratado de clarificar su etiología, que todavía permanece desconocida. Algunos de estos argumentan que hay una alteración a nivel del sistema neuroendocrino. Se produce una hiporreactividad debido a la fatiga del eje hipotalámico-pituitario-adrenal que afecta al metabolismo, a los niveles de estrés y al sistema inmunológico5. Una exposición prolongada al estrés podría dañar a determinadas glándulas incapaces de producir suficientes hormonas para mantener el nivel de alerta. En consecuencia, los pacientes experimentarían síntomas como fatiga y dolor muscular5. Por otro lado, un estudio reciente muestra que el dolor experimentado por los pacientes con fibromialgia puede producirse por la vasodilatación de las metaarteriolas controladas por el hipotálamo, ya que pueden provocar la desregulación de la temperatura corporal del paciente y una mayor acumulación de ácido láctico en los tejidos blandos6. Otras hipótesis atribuyen la causa a alteraciones locales; por ejemplo, la mayor incidencia de puntos desencadenantes miofasciales en pacientes con fibromialgia7.
Actualmente ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz para la fibromialgia. Como consecuencia, nos centramos en el tratamiento aislado de los diferentes síntomas, principalmente usando medicamentos como analgésicos, opiáceos y antidepresivos8. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no resulta muy eficaz para aliviar el dolor a largo plazo, pueden aparecer diversos efectos secundarios y pueden surgir riesgos de dependencia y tolerancia en pacientes que han estado expuestos a un tratamiento analgésico con opiáceos durante largo tiempo8. Obviamente ello demuestra que es necesario encontrar soluciones terapéuticas innovadoras para minimizar los efectos secundarios y mejorar los síntomas8. Los niveles de gasto en salud destinados a la fibromialgia aumentan cada año9 y, debido a ello, es muy recomendable conocer los posibles efectos de nuevos tratamientos menos costosos que puedan resultar más efectivos.
El ejercicio terapéutico se presenta como una alternativa extraordinariamente interesante para el tratamiento del dolor por fibromialgia en sus diferentes enfoques8. Existe evidencia de su utilidad para tratar los diferentes síntomas de la fibromialgia8 y el número de estudios que lo demuestran ha aumentado notablemente en los últimos años en comparación con los de hace algún tiempo10,11, principalmente porque el ejercicio físico constituye un abordaje seguro y no presenta ningún efecto secundario. Entre las razones por las que puede ayudar a atenuar los síntomas de la fibromialgia, también podemos mencionar que el ejercicio aeróbico aumenta el riego sanguíneo de los músculos y, como resultado, estos reciben más oxígeno y se reduce la aparición de puntos gatillo. Además, hacer ejercicio moderado estimula la activación del sistema nervioso parasimpático, que reduce la actividad basal del organismo y al mismo tiempo favorece el descanso y el sueño del paciente. Finalmente, el entrenamiento de fuerza activa tanto el sistema inmunitario como el endocrino12.
Por otro lado, en los últimos años ha sido notable el aumento del número de estudios sobre el uso de suplementos para combatir los síntomas de la fibromialgia. Varios suplementos, por ejemplo la vitamina D13,14 o la coenzima Q1015-17, parece que producen efectos antioxidantes que actúan a nivel mitocondrial y en el metabolismo energético del organismo. Ello se traduce en una mejora de la fatiga, del dolor y de la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia17.
El objetivo de este estudio es conocer los efectos y la efectividad de distintos ejercicios terapéuticos y suplementos dietéticos y farmacológicos para tratar el dolor, la calidad de vida, la depresión y la calidad del sueño en pacientes con fibromialgia, revisando investigaciones ya publicadas en este campo. Esto nos permitirá establecer algunas recomendaciones sobre el ejercicio físico terapéutico y los suplementos para los pacientes, de acuerdo con sus síntomas.
Método
Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre el tipo de ejercicios llevados a cabo para combatir los síntomas de la fibromialgia8. Se revisó la literatura disponible en la base de datos de Medline a través de PubMed, desde el 1 de noviembre de 2010 hasta el 1 de noviembre de 2015. Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos incluidos en estudios basados en participantes que padecían fibromialgia y publicados a partir de 2010 en inglés o en español. Los criterios de exclusión fueron artículos basados en estudios no finalizados o en investigaciones cuya área de intervención no se relacionó con la fisioterapia o con el ejercicio terapéutico.
Para la búsqueda se emplearon los términos «fibromialgia», «tratamiento» y «terapia» combinados con el término «ejercicio» mediante el operar booleano «y». Como resultado, se encontraron 695 estudios. Los criterios de inclusión se cumplieron en 18 de estos estudios (fig. 1).
Figura 1. Selección de estudios científicos que contienen los términos «fibromialgia», «tratamiento», «terapia» y «ejercicio».
Además, se realizó otra búsqueda para conocer la utilidad de los suplementos en el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia. De nuevo, la fuente seleccionada fue Medline a través de PubMed, y esta vez las palabras clave fueron «fibromialgia» y «suplementación», junto con el operador booleano «y». Se hallaron 53 resultados, y solo 8 de estos estudios cumplían los criterios de inclusión establecidos (fig. 2).
Figura 2. Selección de estudios científicos que contienen los términos «fibromialgia» y «suplementación»
Con el fin de validar la calidad metodológica de los estudios seleccionados se utilizó la escala PEDro, la base de datos de fisioterapia basada en la evidencia. Presenta 11 elementos de respuesta («sí», «no», «no informa»). Solo 10 de ellos fueron evaluables, debido a que el primero no se puede contar, ya que se refiere a la validez externa del estudio. Se da un punto a los elementos «sí», mientras que no se otorga ninguna de puntuación al resto de ellos. Algunos autores, por ejemplo Moseley et al.18, afirman que obtener 5 puntos o más significa una buena calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo.
Resultados
En total, se analizaron 18 estudios sobre ejercicio físico que cumplían con los criterios de inclusión establecidos. De acuerdo con la escala PEDro, había una calidad metodológica excelente. Los signos de puntuación variaron de 6 a 10 puntos, de un máximo de 10. El valor medio (desviación estándar [DE]) fue 7,83 (1,54) (tabla 1). En cuanto a los suplementos, se analizaron 8 estudios en total. Su calidad metodológica fue buena/excelente en 5 de ellos y deficiente en 3. Los signos de puntuación variaron de 4 a 10 y el valor medio fue de 7 ± 2,56 (tabla 2). Debido a la falta de datos publicados sobre este tema, también se consideraron estudios de menor calidad.
El tipo de ejercicios físicos para tratar la fibromialgia que se extrajeron de los estudios elegidos son: cuatro estudios basados en ejercicio aeróbico19-22, cuatro estudios basados en ejercicios de fuerza realizados con ejercicios aeróbicos23-26, dos estudios basados en los resultados de ejercicios de fuerza en comparación con ejercicios aeróbicos o andar27,28, un estudio comparativo de ejercicios de fuerza y flexibilidad29, un estudio basado exclusivamente en ejercicios de fuerza, un estudio sobre un aumento de media hora de actividad diaria junto con la reeducación de hábitos30, dos estudios basados en biodanza acuática31,32, un estudio basado en danza del vientre, un estudio basado en taichí y, finalmente, un estudio basado en qigong33 (tabla 2). La mayoría de estos estudios presenta una duración de 4,38 ± 1,94 meses, un rango de 3-9 meses y una muestra de 62,5 ± 36,36 sujetos (tabla 3).
En cuanto a los estudios basados en suplementos, dos de ellos administraron la coenzima Q1015-17, dos estudios se centraron en la vitamina D13,14, un estudio se basó en las vitaminas C y E unidas a la realización de ejercicio34, un estudio fue sobre la creatina35 y, finalmente, un estudio sobre las algas Chlorella pyrenoidosa36. La duración de todos estos estudios sobre suplementos fue variable. La duración media fue de 22,14 ± 16,07 semanas. Este resultado prácticamente no muestra variación cuando los datos se extraen de la baja calidad metodológica (22,2 ± 17,01 semanas). El promedio de participantes tampoco muestra ninguna variación cuando se excluyen los tres estudios de escasa calidad metodológica (43,4 ± 24,69 participantes) en comparación con los 42,5 ± 33,29 participantes si se consideran todos los estudios (tabla 4).
Discusión
De acuerdo con los datos obtenidos en nuestra sesión de revisión, el tipo de suplementos y ejercicios que podrían ser beneficiosos para tratar los síntomas de los pacientes con fibromialgia son diversos. Debido a la variabilidad de los síntomas de la fibromialgia, el tipo de ejercicio terapéutico y los suplementos estudiados se han agrupado según el síntoma que demuestra ser beneficiosamente influenciado.
Según Kaleth et al.21, el entrenamiento aeróbico al 40% de la frecuencia cardíaca (FC) de reserva durante un período de tiempo de 10 min y un incremento progresivo durante 9 meses hasta alcanzar el 65% de la FC de reserva en 30 min parece que mejora el dolor, ya que no progresa y la FC de reserva inicial permanece al 40%. En la misma línea, Fontaine et al.30 sugieren que el dolor mejora en pacientes con fibromialgia que practican al menos 30 min de actividad física diaria leve durante un período de 3 meses. Estos estudios parece que muestran que cualquier tipo de aumento de la actividad física, incluso si este aumento es mínimo, produce efectos notables en el alivio del dolor. Este hallazgo puede ser de especial importancia en el caso de personas que presentan altos niveles de dolor o incapacidad.
En cuanto al entrenamiento de fuerza, Gavi et al.29 y Kayo et al.28 mostraron un notable alivio del dolor. Sin embargo, Hooten et al.27 no establecieron diferencias en la mejora del dolor siguiendo programas de entrenamiento de fuerza o ejercicios aeróbicos al 70% de la FCmax. En consecuencia, se han probado los efectos beneficiosos del alivio del dolor de ambos programas de entrenamiento sin diferencias entre ellos. Este hallazgo puede demostrar que el entrenamiento aeróbico al 70% de la FCmax, así como también el entrenamiento de fuerza, pueden ser útiles en el mismo nivel. Esto nos permite elegir el tipo de programa de entrenamiento más apropiado a cada paciente.
Otras actividades terapéuticas de entrenamiento, por ejemplo la biodanza acuática, muestran una mejora significativa de la calidad de vida en comparación con los efectos de los tratamientos de estiramientos31,32. En cuanto al taichí37, qigong33 y la danza del vientre38, también parece que ejercen una mejora significativa en la calidad de vida, al comparar los efectos de la atención habitual del paciente. Fontaine et al.39 reportaron una mejora de la calidad de vida al aumentar suavemente la duración de la actividad física diaria de 30 a 60 min de ejecución de actividades diarias39.
Respecto a los suplementos, Alves et al.35 reportan que una cantidad de 20 g de creatina por día no mejora la calidad de vida. Wepner et al.13 tampoco informaron de ninguna mejora al administrar 20 mg/ml de vitamina D. Sin embargo, Matthana14 argumenta que la calidad de vida de los pacientes mejora cuando se administra 50 ng/ml de vitamina D. Esta diferencia en los resultados puede ser debida al sesgo en el estudio de Matthana; por ejemplo, la falta de control y los grupos de placebo o la administración de una dosis insuficiente por Wepner. En consecuencia, la vitamina D no puede ser recomendada para mejorar la calidad de vida de los pacientes hasta que se publiquen datos más fiables. Distintos estudios de Cordero et al.16,17 afirman que la calidad de vida de 25 pacientes con fibromialgia mejoró cuando se les administró una dosis de 300 mg de coenzima Q10 por día. Resultados similares fueron confirmados por Matthana14; sin embargo, en este estudio la vitamina D sustituyó a la coenzima Q10, y la cantidad administrada fue de 50 ng/ml por paciente.
Teniendo en cuenta la información extraída de todos los estudios mencionados anteriormente, se puede afirmar que cualquier aumento de actividad física influye positivamente en la calidad de vida. El entrenamiento de fuerza y los programas de ejercicios aeróbicos a 45-85% de FCmax, así como la combinación de estos o la realización de actividades tales como la biodanza acuática, taichí, qigong o danza del vientre, mejoran la calidad de vida en mayor medida que la educación o la atención habitual del paciente. Los tratamientos de estiramiento también mejoran la calidad de vida, aunque su efecto es menos importante que el experimentado al realizar entrenamiento de fuerza o biodanza acuática. Además, la ingesta de la coenzima Q10 y vitamina D también puede tener efectos beneficiosos; sin embargo, se requieren más estudios sobre la combinación de estos con otras terapias.
El ejercicio físico terapéutico también influye notablemente cuando se trata de depresión, ansiedad y estado de ánimo. Distintos estudios realizados por Sañudo et al.24,40 sugieren que el ejercicio aeróbico realizado en sesiones de 45-60 min, dos días por semana durante un período de 6 meses, mejora significativamente la depresión, la ansiedad40 y el estado de ánimo26. García-Martínez et al.22 llegan a la misma conclusión sobre el estado de ánimo, y Arcos-Carmona et al. respecto a la ansiedad20 cuando se siguen patrones de ejercicio similares. Sañudo et al.26 no encuentran diferencias en los beneficios del ejercicio aeróbico cuando se agregan programas de entrenamiento de fuerza. Este hecho parece demostrar que el ejercicio aeróbico es más útil que el entrenamiento de fuerza para mejorar el estado de ánimo. Gavi et al.29 encontraron resultados similares. En este estudio, la ansiedad disminuyó en mayor medida en pacientes que participaron en ejercicios de flexibilidad en comparación con los resultados obtenidos al realizar ejercicios de entrenamiento de fuerza.
Entretanto, los estudios realizados por López-Rodríguez et al.31,32 muestran que la biodanza acuática mejora la ansiedad32 y la depresión31 en pacientes con fibromialgia. La danza del vientre también mejora el estado de ánimo si se practica dos veces por semana durante varios meses38.
No se han encontrado estudios que mejoren el estado de ánimo en pacientes con fibromialgia usando suplementos. Al mismo tiempo, Wepner et al.13 no encontraron cambios con el uso de vitamina D. Lo mismo ocurre cuando se administran suplementos diarios de 20 g de creatina35.
La calidad del sueño es un aspecto estratégico en cualquier paciente que sufre de dolor crónico. Lo mismo ocurre cuando se trata de dolor crónico por fibromialgia41. Tang y Sanborn42 muestran una relación entre la calidad del sueño y una mayor capacidad para hacer ejercicio físico en pacientes con fibromialgia. Como resultado, la calidad del sueño se considera un aspecto importante del tratamiento.
Arcos-Carmona et al.20 reportan que realizar ejercicios aeróbicos en agua seguidos de ejercicios de relajación en sesiones de 60 min, dos veces por semana en un período de dos meses y medio, mejora significativamente la calidad del sueño en pacientes con fibromialgia. Giannotti et al.23 encontraron un resultado similar con la realización de entrenamiento aeróbico y de fuerza en sesiones de una hora, dos veces por semana, en un período de tiempo de 10 semanas.
La práctica de actividades como la biodanza acuática32 y el taichí37 dos veces por semana durante un período de dos meses muestra beneficios significativos en la calidad del sueño de los pacientes con fibromialgia32,37. Liu et al.33 muestran resultados muy similares. En este estudio, un grupo reducido hace qigong en sesiones de 15 min dos veces al día y durante 6 semanas33.
Al considerar los datos incluidos en los estudios consultados, se puede concluir que la influencia de los suplementos en la calidad del sueño aún se desconoce debido a que no se ha publicado ningún estudio sobre este tema.
Teniendo en cuenta toda la información mencionada anteriormente, se pueden establecer las siguientes recomendaciones para tratar los síntomas de la fibromialgia mediante la realización de ejercicio físico terapéutico:
• Dolor: toda actividad física que aumenta progresivamente la cantidad de trabajo que se practica regularmente en sesiones de 45-60 min, dos o tres veces por semana: entrenamiento de fuerza, ejercicio aeróbico, ejercicios acuáticos, actividades de danza, taichí, qigong, andar, etc.
• Calidad de vida: entrenamiento aeróbico realizado en sesiones de 60 min, tres veces por semana, y actividades que requieren la movilización dinámica de todo el cuerpo —por ejemplo, actividades de baile, taichí o qigong— dos veces por semana.
• Depresión, ansiedad y estado de ánimo: práctica regular o ejercicios aeróbicos y de flexibilidad, así como actividades de baile en sesiones de 45 a 60 min, dos veces por semana.
• Calidad del sueño: es recomendable combinar regularmente ejercicios aeróbicos con relajación o entrenamiento de fuerza en sesiones de 60 min, dos veces por semana. Actividades como biodanza acuática, taichí o qigong pueden ayudar cuando se practican dos veces por semana en sesiones de 60 min.
En general, se recomienda que los pacientes con fibromialgia que presentan todos los síntomas mencionados anteriormente hagan ejercicio aeróbico combinado con un programa de entrenamiento de fuerza de carga progresiva, en sesiones de 60 min, tres veces por semana. También es recomendable que empleen dos horas por semana en actividades de baile, taichí, qigong o similar. También se recomienda la ingesta de 300 mg/día de coenzima Q10 o el mantenimiento de más de 50 ng/ml de los niveles de vitamina D.
La falta de investigación sobre los suplementos para tratar la fibromialgia se debe mencionar como una limitación de este estudio. Además, es posible que se haya omitido alguna información debido a que solo se han considerado los trabajos sobre ejercicio físico terapéutico que se publicaron entre 2010 y 2016.
En futuras investigaciones se debe considerar el impacto de la fatiga para prescribir ejercicio terapéutico en pacientes con fibromialgia. Las herramientas validadas, como la Escala de impacto de fatiga43, proporcionan medidas que permiten identificar a los sujetos que podrían necesitar un programa de ejercicio físico individual, cuya carga se basaría en sus resultados en un test de esfuerzo máximo.
Conclusiones
• El dolor experimentado por pacientes con fibromialgia mejora cuando aumenta o se mantiene la actividad física.
• La calidad de vida de los pacientes con fibromialgia mejora especialmente al realizar regularmente ejercicios terapéuticos que requieren una movilización dinámica del cuerpo del paciente, independientemente de la carga.
• La depresión, la ansiedad y el estado de ánimo mejoran en pacientes con fibromialgia cuando hacen ejercicios aeróbicos y de flexibilidad con regularidad o actividades tales como biodanza acuática o danza del vientre.
• La calidad del sueño también mejora cuando se realizan ejercicios aeróbicos regulares combinados con relajación, programas de entrenamiento de fuerza y biodanza acuática, taichí o qigong.
• Los suplementos pueden ser una alternativa terapéutica interesante debido a su efectividad en el alivio del dolor y en la mejora de la calidad de vida; sin embargo, se necesitan muchos más estudios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Recibido el 27 de abril de 2017;
aceptado el 26 de julio de 2017
* Parte de la información de este trabajo fue presentada como comunicación oral en el Congreso de FEMEDE celebrado en Granada el 24 de noviembre de 2016.
** Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ajibanez@ujaen.es (A.J. Ibáñez-Vera).
