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aix&#242; possiblement &#233;s degut a qu&#232; no hi ha un estudi amb una sensibilitat del 100&#37; per detectar aquest conjunt de malalties i&#44; de fet&#44; l&#8217;estudi del teixit mioc&#224;rdic &#233;s possible nom&#233;s amb la resson&#224;ncia magn&#232;tica card&#237;aca mitjan&#231;ant la pres&#232;ncia de contrast tard&#224;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#8217;extrasist&#242;lia ventricular a&#239;llada constitueix una troballa relativament freq&#252;ent en la revisi&#243; de moltes persones asimptom&#224;tiques&#46; El seu valor pron&#242;stic es relaciona amb la pres&#232;ncia o no de cardiopatia estructural&#44; s&#237;mptomes&#44; comportament durant l&#8217;esfor&#231; i resposta al desentrenament&#59; i presenta diferent valor pron&#242;stic depenent de la morfologia &#40;ventricle esquerre o dret&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recentment s&#8217;ha publicat una cohort de seguiment d&#8217;esportistes amb contrast tard&#224;&#44; de 3 anys&#44; amb i sense ar&#237;tmia ventricular que evidencia el major risc que presenta l&#8217;associaci&#243; d&#8217;aquestes dues troballes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; per aquest motiu aquest cas resulta d&#8217;especial inter&#232;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243; del cas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Home de 26 anys&#44; rugbista professional&#44; entrenament de 10 h setmanals des dels 16 anys&#44; sense antecedents familiars ni personals d&#8217;inter&#232;s&#44; sense h&#224;bits t&#242;xics&#44; amb exploraci&#243; f&#237;sica i ECG &#40;fig&#46; 1&#41; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; ECG basal de l’esportista&#46;" src="278v52n193-90460857fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>ECG basal de l&#8217;esportista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al cribratge preparticipatiu del nou club li fan una prova d&#8217;esfor&#231;&#58; FC m&#224;xima 180 bpm &#40;FCMT 92&#37;&#41;&#44; pressi&#243; arterial m&#224;xima 210&#47;90 mmHg&#44; METS 17&#44; sense alteracions del segment ST en l&#8217;esfor&#231;&#44; 2 extras&#237;stoles ventriculars a&#239;llades en la recuperaci&#243;&#58; una amb imatge de bloqueig de branca dreta &#40;fig&#46; 2&#41; i l&#8217;altra amb imatge de branca esquerra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Prova d’esfor&#231;&#44; fase de recuperaci&#243;&#44; VE imatge BBDFH&#46;" src="278v52n193-90460857fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Prova d&#8217;esfor&#231;&#44; fase de recuperaci&#243;&#44; VE imatge BBDFH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ecocardiograma Doppler&#58; normal&#46; VE di&#224;stole 53 mm&#44; VE s&#237;stole 38 mm&#44; septum 11 mm&#44; paret posterior 11 mm&#44; FEVE 53&#37;&#44; sense alteracions en la contractilitat segment&#224;ria&#44; aur&#237;cula esquerra 35 mm&#44; aorta 31 mm&#44; v&#224;lvules card&#237;aques de morfologia i funci&#243; normals&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Davant la troballa de l&#8217;extrasist&#242;lia ventricular en la prova d&#8217;esfor&#231; es sol&#183;licita ECG de senyal mitjana&#58; normal&#46; Holter card&#237;ac&#58; ritme sinusal&#46; FC mitjana&#58; 66 bpm&#44; 2 extras&#237;stoles ventriculars en 24 h&#46; Tomografia coron&#224;ria&#58; art&#232;ries epic&#224;rdiques sense lesions coron&#224;ries i resson&#224;ncia card&#237;aca amb adenosina&#58; abs&#232;ncia d&#8217;isqu&#232;mia indu&#239;ble&#44; FEVE 60&#37;&#44; &#224;rea focal de contrast tard&#224; transmural en el segment mitj&#224; inferior del ventricle esquerre &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Resson&#224;ncia card&#237;aca&#44; contrast tard&#224; transmural&#46;" src="278v52n193-90460857fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Resson&#224;ncia card&#237;aca&#44; contrast tard&#224; transmural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Amb aquestes troballes l&#8217;esportista inicialment va ser desqualificat per a la pr&#224;ctica professional&#44; per&#242; en una segona opini&#243; se&#8217;l consider&#224; apte per continuar fent esport competitiu&#46; Actualment es troba asimptom&#224;tic i sense presentar situacions ar&#237;tmiques en els Holter 24 h i proves d&#8217;esfor&#231; que s&#8217;han realitzat cada 6 mesos en els 3 anys de seguiment&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discussi&#243;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La desqualificaci&#243; esportiva &#233;s un fet poc freq&#252;ent que es produeix en un de cada 300 esportistes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; per&#242; hi ha s&#232;ries en qu&#232; s&#8217;arriba al 2&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La desqualificaci&#243; genera en els esportistes una frustraci&#243; en les expectatives personals i un potencial perjudici psicol&#242;gic quan la desqualificaci&#243; es fa de forma inadequada<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La troballa d&#8217;extras&#237;stoles ventriculars en una prova d&#8217;esfor&#231; &#233;s un fet relativament freq&#252;ent&#44; per&#242; la correlaci&#243; amb una patologia estructural o amb imprevistos en el seguiment semblaria estar relacionada amb la pres&#232;ncia de m&#233;s de 10 extras&#237;stoles durant tota la prova<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En relaci&#243; al cas cl&#237;nic que es descriu&#44; present&#224; extras&#237;stoles en la fase de recuperaci&#243; &#40;no en present&#224; en l&#8217;esfor&#231; m&#224;xim&#41; amb acoblament molt tard&#224;&#44; tots dos de car&#224;cter benigne<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; si b&#233; aquests criteris s&#243;n incerts en pres&#232;ncia de fibrosi&#44; ja que no hi ha evid&#232;ncia en aquests casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#8217;&#250;nic estudi de cohort que analitza el cas de l&#8217;ar&#237;tmia ventricular en el context de troballa de fibrosi card&#237;aca amb patr&#243; que involucra l&#8217;epicardi suggereix que aquests esportistes s&#8217;han de desqualificar de l&#8217;esport ja que el 22&#37; va presentar imprevistos en el seguiment a 3 anys &#40;mort sobtada&#44; taquic&#224;rdia ventricular o implant de desfibrillador autom&#224;tic&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; per&#242; l&#8217;estudi no esmenta que els 6 individus que van presentar un imprevist en el seguiment havien tingut s&#237;mptomes o ar&#237;tmia ventricular complexa en el Holter previ&#46; A causa d&#8217;aix&#242;&#44; entenem que en l&#8217;actualitat no hi ha prou evid&#232;ncia cient&#237;fica per determinar si la pres&#232;ncia de contrast tard&#224; en una resson&#224;ncia card&#237;aca es pot considerar un marcador de risc en cas d&#8217;abs&#232;ncia de simptomatologia i ar&#237;tmies complexes&#44; i si aporta un valor afegit a la cl&#237;nica y Holter ECG en el cas de extras&#237;stoles ventriculars a&#239;llades durant la pr&#224;ctica de una proba de esfor&#231; en un individu asimptom&#224;tic sense cardiopatia estructural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecte a l&#8217;estudi electrofisiol&#242;gic&#44; si b&#233; se n&#8217;ha descrit la utilitat com a pron&#242;stic en pres&#232;ncia de s&#237;mptomes<span class="elsevierStyleSup">11</span> o ar&#237;tmia ventricular complexa<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; no hi ha evid&#232;ncia demostrada en la indicaci&#243; per avaluar el potencial ar&#237;tmic despr&#233;s de la detecci&#243; d&#8217;extras&#237;stoles ventriculars a&#239;llades en pres&#232;ncia de fibrosi&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;&#44; davant la troballa d&#8217;extrasist&#242;lia ventricular a&#239;llada en la prova d&#8217;esfor&#231; d&#8217;un esportista fora indicat realitzar una segona l&#237;nia d&#8217;estudi&#44; per&#242; en esportistes asimptom&#224;tics i sense ar&#237;tmies complexes la troballa a&#239;llada de fibrosi mioc&#224;rdica no hauria de ser una causa de desqualificaci&#243; esportiva amb l&#8217;evid&#232;ncia cient&#237;fica existent fins avui&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Rebut el 24 de gener de 2017&#59;<br></br> acceptat el 29 de gener de 2017</p><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor per a correspond&#232;ncia&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correu electr&#242;nic&#58; </span><a href="mailto&#58;grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">grazioli&#64;clinic&#46;ub&#46;es</a> &#40;G&#46; Grazioli&#41;&#46;</p>"
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Journal Information
Vol. 52. Issue 193.
Pages 37-41 (January - March 2017)
Full text access
Fibrosi miocàrdica i extrasistòlia ventricular. Cas clínic
Myocardial fibrosis and premature ventricular contraction. A clinical case
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Gonzalo Graziolia, Maria Sanza, Josep Brugadaa, Marta Sitgesa
a Institut Cardiovascular, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Catalunya, Espanya
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L’extrasistòlia ventricular aïllada és una troballa comuna en la prova d’esforç d’alguns esportistes. No hi ha evidència científica extensa sobre el maneig d’aquesta situació, particularment quan es troba en individus asimptomàtics sense antecedents. En el nostre cas, es presenta un esportista asimptomàtic, sense antecedents, de 26 anys, rugbista professional, amb dues extrasístoles ventriculars en la fase de recuperació de la prova d’esforç (una amb imatge de bloqueig de branca dreta i l’altra, esquerra), proves complementàries cardiològiques normals (Holter, ecocardiograma Doppler, estimació de la mitjana del senyal ECG, TC coronària) excepte la troballa de fibrosi transmural del ventricle esquerre en la ressonància cardíaca, i la presa de decisió en relació a l’aptitud esportiva en el context de l’escassa evidència científica disponible en aquests casos.

Palabras clave:
Atleta; Arítmia ventricular

An isolated premature ventricular contraction is a common finding in some athletes. There is no extensive scientific evidence on the management of this situation, particularly when it is a finding in an asymptomatic individual with no history. The case is presented on a 26 year-old asymptomatic athlete, a professional rugby player, with no history, who had two premature ventricular contractions in the recovery phase of the effort test (one with an image of a right bundle branch block and the other with a left block). Complementary cardiological tests (Holter, Doppler echocardiogram, ECG signal averaged ECG, and coronary tomography) were normal, except for finding a left ventricular transmural fibrosis in the cardiac resonance. There is scarce scientific evidence available for decision-making in relation to sports aptitude in the context of these cases.

Keywords:
Athlete; Ventricular arrhythmia
Full Text

Introducció

Actualment l’ús de la ressonància cardíaca amb contrast tardà en la recerca de fibrosi en patologies causants de mort sobtada, com la miocardiopatia hipertròfica1, ha pres un paper important en el diagnòstic i pronòstic. No obstant això, hi ha escassa evidència científica sobre la conducta a seguir quan es troba el contrast tardà en un esportista asimptomàtic i sense cardiopatia coneguda; les sèries publicades d’esportistes de resistència aporten resultats dispars en la incidència, que van des del 0%2 fins al 13%3.

En l’estudi de les causes de mort sobtada, n’hi ha que no són detectades amb els estudis recomanats4 i ho són en l’autòpsia molecular5; això possiblement és degut a què no hi ha un estudi amb una sensibilitat del 100% per detectar aquest conjunt de malalties i, de fet, l’estudi del teixit miocàrdic és possible només amb la ressonància magnètica cardíaca mitjançant la presència de contrast tardà.

L’extrasistòlia ventricular aïllada constitueix una troballa relativament freqüent en la revisió de moltes persones asimptomàtiques. El seu valor pronòstic es relaciona amb la presència o no de cardiopatia estructural, símptomes, comportament durant l’esforç i resposta al desentrenament; i presenta diferent valor pronòstic depenent de la morfologia (ventricle esquerre o dret)6.

Recentment s’ha publicat una cohort de seguiment d’esportistes amb contrast tardà, de 3 anys, amb i sense arítmia ventricular que evidencia el major risc que presenta l’associació d’aquestes dues troballes7; per aquest motiu aquest cas resulta d’especial interès.

Presentació del cas

Home de 26 anys, rugbista professional, entrenament de 10 h setmanals des dels 16 anys, sense antecedents familiars ni personals d’interès, sense hàbits tòxics, amb exploració física i ECG (fig. 1) normal.

Figura 1. ECG basal de l’esportista.

Al cribratge preparticipatiu del nou club li fan una prova d’esforç: FC màxima 180 bpm (FCMT 92%), pressió arterial màxima 210/90 mmHg, METS 17, sense alteracions del segment ST en l’esforç, 2 extrasístoles ventriculars aïllades en la recuperació: una amb imatge de bloqueig de branca dreta (fig. 2) i l’altra amb imatge de branca esquerra.

Figura 2. Prova d’esforç, fase de recuperació, VE imatge BBDFH.

Ecocardiograma Doppler: normal. VE diàstole 53 mm, VE sístole 38 mm, septum 11 mm, paret posterior 11 mm, FEVE 53%, sense alteracions en la contractilitat segmentària, aurícula esquerra 35 mm, aorta 31 mm, vàlvules cardíaques de morfologia i funció normals.

Davant la troballa de l’extrasistòlia ventricular en la prova d’esforç es sol·licita ECG de senyal mitjana: normal. Holter cardíac: ritme sinusal. FC mitjana: 66 bpm, 2 extrasístoles ventriculars en 24 h. Tomografia coronària: artèries epicàrdiques sense lesions coronàries i ressonància cardíaca amb adenosina: absència d’isquèmia induïble, FEVE 60%, àrea focal de contrast tardà transmural en el segment mitjà inferior del ventricle esquerre (fig. 3).

Figura 3. Ressonància cardíaca, contrast tardà transmural.

Evolució

Amb aquestes troballes l’esportista inicialment va ser desqualificat per a la pràctica professional, però en una segona opinió se’l considerà apte per continuar fent esport competitiu. Actualment es troba asimptomàtic i sense presentar situacions arítmiques en els Holter 24 h i proves d’esforç que s’han realitzat cada 6 mesos en els 3 anys de seguiment.

Discussió

La desqualificació esportiva és un fet poc freqüent que es produeix en un de cada 300 esportistes8, però hi ha sèries en què s’arriba al 2%9. La desqualificació genera en els esportistes una frustració en les expectatives personals i un potencial perjudici psicològic quan la desqualificació es fa de forma inadequada4.

La troballa d’extrasístoles ventriculars en una prova d’esforç és un fet relativament freqüent, però la correlació amb una patologia estructural o amb imprevistos en el seguiment semblaria estar relacionada amb la presència de més de 10 extrasístoles durant tota la prova10. En relació al cas clínic que es descriu, presentà extrasístoles en la fase de recuperació (no en presentà en l’esforç màxim) amb acoblament molt tardà, tots dos de caràcter benigne6, si bé aquests criteris són incerts en presència de fibrosi, ja que no hi ha evidència en aquests casos.

L’únic estudi de cohort que analitza el cas de l’arítmia ventricular en el context de troballa de fibrosi cardíaca amb patró que involucra l’epicardi suggereix que aquests esportistes s’han de desqualificar de l’esport ja que el 22% va presentar imprevistos en el seguiment a 3 anys (mort sobtada, taquicàrdia ventricular o implant de desfibrillador automàtic)7, però l’estudi no esmenta que els 6 individus que van presentar un imprevist en el seguiment havien tingut símptomes o arítmia ventricular complexa en el Holter previ. A causa d’això, entenem que en l’actualitat no hi ha prou evidència científica per determinar si la presència de contrast tardà en una ressonància cardíaca es pot considerar un marcador de risc en cas d’absència de simptomatologia i arítmies complexes, i si aporta un valor afegit a la clínica y Holter ECG en el cas de extrasístoles ventriculars aïllades durant la pràctica de una proba de esforç en un individu asimptomàtic sense cardiopatia estructural.

Respecte a l’estudi electrofisiològic, si bé se n’ha descrit la utilitat com a pronòstic en presència de símptomes11 o arítmia ventricular complexa12, no hi ha evidència demostrada en la indicació per avaluar el potencial arítmic després de la detecció d’extrasístoles ventriculars aïllades en presència de fibrosi.

En conclusió, davant la troballa d’extrasistòlia ventricular aïllada en la prova d’esforç d’un esportista fora indicat realitzar una segona línia d’estudi, però en esportistes asimptomàtics i sense arítmies complexes la troballa aïllada de fibrosi miocàrdica no hauria de ser una causa de desqualificació esportiva amb l’evidència científica existent fins avui.


Rebut el 24 de gener de 2017;

acceptat el 29 de gener de 2017

* Autor per a correspondència.

Correu electrònic: grazioli@clinic.ub.es (G. Grazioli).

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