EPIDEMIOLOGIA DE L'OBESITAT INFANTIL

Actualment l'obesitat en nens i joves és un dels principals problemes de salut a nivell mundial. Es calcula que aproximadament el 10% dels nens en edat escolar del món tenen excés de greix corporal i, doncs, un risc augmentat de desenvolupar malalties cròniques1. D'aquests nens amb sobrepès, una quarta part són obesos, i una gran part tenen múltiples factors de risc associats al desenvolupament de diabetis tipus 2, malalties cardiovasculars i una gran varietat de comorbiditats abans o durant l'edat adulta primerenca (fig. 1).

Figura 1 Prevalença d'obesitat i sobrepès en nens en edat escolar de diverses zones del món. El sobrepès i l'obesitat estan definits segons els criteris de la IOTF. Nens entre 5-17 anys. Basats en estudis després de l'any 1990. Font: Adaptat de Lobstein et al1.

La prevalença de sobrepès i/o obesitat és superior en aquelles zones i països més desenvolupats, però està creixent significativament pràcticament arreu del món. Als països industrialitzats, els nens dels grups socioeconòmics més baixos són els que presenten més risc. En canvi, als països en desenvolupament, l'obesitat preval entre aquelles poblacions amb ingressos més alts2. Estudis recents mostren com la prevalença de nens en edat escolar que tenen sobrepès ja assoleix el 35% en algunes parts d'Europa, alhora que diversos països incrementen any rere any la incidència de nous casos3. En un futur a mitjà-llarg termini, l'obesitat en nens i joves porta camí de produir una autèntica crisi en la sanitat pública1. Dades procedents dels serveis de salut d'algunes nacions revelen, per exemple, que en la dècada dels anys noranta als Estats Units i al Brasil el nombre de nens/nenes amb sobrepès va augmentar un 0,5% per any. Al Canadà, Austràlia i algunes zones d'Europa, aquest augment fins i tot va ser més gran, en arribar a superar l'1% anual4-6.

A Europa, en el transcurs de les dues o tres últimes dècades, malgrat que s'observen patrons complexos en les prevalences i les tendències, aquestes van variant segons el temps, l'edat, el sexe i la regió geogràfica: els nens del nord d'Europa (excepte el Regne Unit) mostren índexs de prevalença entre 10-20%, mentre al sud d'Europa la prevalença se situa entre un 20-35%7. Les raons d'aquesta diferència entre el Nord i el Sud no estan del tot clares1.

A Espanya, les dues últimes Enquestes nacionals de salut pública (2003 i 2006)8,9 realitzades pel Ministeri de Sanitat i Consum, inclouen xifres per a nens i joves (2-17 anys) que se situen entre el 18,2-18,7 i el 8,5-8,9% per al sobrepès i l'obesitat, respectivament. Amb tot, les dades que apareixen publicades en diversos treballs de recerca mostren una realitat molt més preocupant. L'estudi enKid (1998-2000)10, que inclou una mostra representativa de població infantil i juvenil espanyola, mostra com la prevalença de sobrepès i obesitat en nens i joves de gènere masculí de 2-17 anys és del 31,2 i el 16,6%, respectivament, utilitzant per fer-ne el càlcul valors de referència de taules nacionals11. Segons aquest treball, en fer una anàlisi per regions geogràfiques, s'observa com les zones situades més al Sud del país mostren xifres superiors (Canàries i Andalusia: 32,8 i 29,4%, respectivament), comparades amb les zones situades més al Nord (Nord-est i Nord: 9,8 i 12,3%, respectivament).

La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) va publicar l'any 200512 dades sobre els nivells de sobrepès i obesitat a Espanya utilitzant les dades de l'estudi enKid, i incorporant-hi al mateix temps el càlcul respecte dels valors de referència internacionals13. Els resultats mostraven que utilitzant els valors de referència proposats per la International Obesity Task Force (IOTF), les xifres de sobrepès i obesitat situaven els nens i joves espanyols amb edats entre 2 i 17 anys en valors que arribaven al 35,1 i 10,4%, respectivament. Tanmateix, dades més recents mostren que durant els últims anys fins i tot aquelles comunitats autònomes que semblaven menys afectades (zona Nord) han anat augmentat les seves xifres d'una manera alarmant fins a situar-se gairebé al mateix nivell que la resta14. A Espanya, el grup GENUD és des de fa més d'una dècada un dels grups més prolífics en la publicació de treballs d'investigació sobre l'obesitat infantil i juvenil que tracten d'analitzar i estudiar-ne no sols l'evolució, sinó també les causes i els factors determinants perquè es desenvolupin14-26.

El 1999 un comitè d'experts de la IOTF va determinar que malgrat que l'índex de massa corporal (IMC) no era el mesurament ideal per mesurar l'adipositat, aquest havia estat validat davant d'altres mesuraments més directes d'adipositat i, per tant, podia ser utilitzat per definir sobrepès i obesitat en nois adolescents27. Com que en nens no era clar que nivell de l'IMC augmentés el risc per a la salut, els punts de tall que es van utilitzar van ser els que estadísticament eren equivalents als punts de tall usats en els adults per sobrepès (25 kg/m2) i obesitat (30 kg/m2). Es van utilitzar dades referents a 6 poblacions de referència diferents (Gran Bretanya, Brasil, Holanda, Hong Kong, Singapur i EUA). Amb aquestes dades, Cole et al13 van derivar les corbes amb els seus percentils corresponents que passen a través dels punts 25 i 30 kg/m2 als 18 anys. Tot això resulta en uns punts de tall específics per a l'edat i el sexe que defineixen el sobrepès i l'obesitat en nens i joves.

Les taules recomanades per Cole et al són útils per a la investigació epidemiològica en què els nens són categoritzats com "no sobreprès", "sobrepès" i "obesitat" utilitzant una eina estàndard senzilla i que en última instància permet comparar nens de poblacions de qualsevol part del món. Però un dels problemes d'utilitzar l'IMC basant-se en les taules per sexe i edat és que no es té en compte el grau de maduració sexual dels subjectes. L'IMC en els nens pot augmentar quan incrementen la seva massa muscular sota la influència de la testosterona, la qual cosa no s'ha de confondre amb un guany de massa grassa.

Els programes per prevenir l'obesitat en nens comencen per identificar aquells nens amb risc alt. L'objectiu principal de definir el sobrepès i l'obesitat és predir els riscos per a la salut i poder comparar diversos tipus de poblacions. Per raons pràctiques, fins ara les definicions han estat fetes basant-se en l'antropometria, la circumferència de la cintura i l'IMC. Aquests són els mètodes més utilitzats, tant en els estudis clínics com en els estudis de població. Aquests mètodes, malgrat tenir alguns avantatges (són fàcils d'aplicar, pràctics i econòmics), no ofereixen les possibilitats i la precisió de mètodes més directes, com pot ser l'absorciometria fotònica dual de raigs X (DXA).

FACTORS GENÈTICS EN L'OBESITAT INFANTIL

Malgrat que el component genètic és un factor important a l'hora d'explicar i comprendre l'obesitat, els canvis tan ràpids en el nombre d'obesos dins una població relativament estable indiquen que els factors genètics no són la causa principal d'aquest increment ràpid1. La influència de l'entorn es veu clarament il·lustrada en estudiar subjectes que es desplacen o emigren a països industrialitzats i que desenvolupen al seu nou lloc de destinació taxes d'obesitat més altes que als seus països d'origen respectius28,29.

A fi de poder analitzar com subjectes amb el mateix component genètic responien a un canvi estandarditzat en la dieta, es van dur a terme diversos estudis amb bessons homozigots. En ells es va observar una clara predisposició genètica al guany de pes en resposta a sobrealimentació, situació palesada quan un dels germans era sotmès a una ingesta energètica superior a les seves necessitats (1.000 kcal/dia extra)30. De la mateixa manera, la resposta davant de dèficit energètic també es va observar potencialment determinada per factors genètics30.

Per tant, això demostra que per a la majoria dels nens, els gens per desenvolupar sobrepès s'expressen on el medi ho permet i afavoreix aquesta expressió. Una predisposició genètica a acumular pes és un element significatiu en l'equació, però la seva importància hauria de ser vista des d'una altra perspectiva: els gens que predisposen a l'obesitat són habituals i només hi ha una petita proporció de nens capaços de resistir el guany de pes en un medi permissiu o bé "obesogènic".

Actualment diversos estudis tracten d'identificar els gens i les seves mutacions responsables d'aquests efectes en els nens. Recentment, els estudis d'Ukkola i Bouchard31 han aconseguit identificar diversos gens que tenen un paper important en la resposta a la sobrealimentació. Amb tot, l'estudi de la interacció entre gens i medi i el seu efecte en l'adipositat exigeix de tenir en compte tots els factors que potencialment puguin modificar el balanç energètic. Per exemple, les variacions en els nivells d'activitat física i en el contingut en greixos de la dieta s'associen a fluctuacions en la massa grassa corporal. Però altres factors, com la variació en els carbohidrats en la dieta, la ingesta de determinats micronutrients com el calci, el contingut d'espècies en la dieta que puguin contenir agents com la capsaïcina o els organoclorats, els patrons de comportament alimentaris, el consum d'alcohol i probablement molts altres factors també s'han de tenir en compte.

El catàleg de gens potencialment candidats a variar les reserves de greix cada vegada és més ampli32 i probablement continuarà augmentant en el futur. Això provoca que cada vegada sigui més complicat definir les relacions entre el genotip i el medi. Darrerament un dels gens que s'ha observat que podria ser un important candidat i del qual s'estan estudiant les possibles implicacions en els guanys de massa grassa amb l'edat és el gen del receptor de glucocorticoides30. Si estudis posteriors ho confirmen, l'estudi dels polimorfismes d'aquest gen podria ser útil per calcular el risc de guany de massa grassa amb l'edat o en diverses condicions de balanç energètic i que caracteritzen certs individus. Així mateix, el gen de la leptina és un altre dels potencials gens diana en l'estudi de l'obesitat, ja que recentment s'ha comprovat que els receptors de leptina a nivell muscular i el seu senyal podrien trobar-se reduïts en les persones obeses33.

LA INACTIVITAT FÍSICA: UN DELS PRINCIPALS PROBLEMES DE SALUT PÚBLICA DEL SEGLE XXI

En la majoria de les societats industrialitzades, els canvis produïts en els entorns més pròxims dels nens han estat descrits en un informe de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) de malalties cròniques tant en aquest grup d'edat com en adults34. Aquests canvis inclouen transformacions en la conducta alimentària (augment en el consum d'aliments amb "alta densitat" energètica i rics en greixos, particularment greixos saturats i baixos en carbohidrats sense refinar) combinats amb un estil de vida sedentari (ús habitual del transport motoritzat, disponibilitat d'electrodomèstics/aparells que estalvien treball a casa, davallada en les tasques manuals i físiques en el treball i activitats en el temps lliure que no exigeixen gairebé despesa energètica). Com a conseqüència d'això últim, actualment la inactivitat física és considerada per alguns dels més prestigiosos investigadors de l'àmbit de la salut i les ciències de l'esport com un dels principals, sinó el més gran dels problemes de salut pública del segle XXI35.

En un estudi longitudinal realitzat amb més de 50.000 persones adultes, la "fracció atribuïble" a la baixa condició física cardiovascular (16-17%) era la més alta de tots els factors de risc inclosos en l'estudi (obesitat, tabac, hipertensió, colesterol i diabetis). Aquestes dades indiquen que de cada 100 persones mortes, 16 o 17 podien haver evitat morir si aquest factor de risc específic, la inactivitat física, no hagués estat present35. A Espanya, d'acord amb l'última Enquesta nacional de salut publicada9, el 64% dels nens i el 68% de les nenes entre 0-15 anys no fan cap tipus d'activitat física en el seu temps lliure o la fan d'una manera esporàdica. De la mateixa manera, dades de l'estudi enKid mostren xifres semblants en comprovar com en nens i joves entre 2 i 24 anys, més del 60% del sexe masculí no practica exercici o el practica menys de dos cops per setmana, mentre que en les noies aquest percentatge supera el 75%36.

Malgrat la seva tendència natural al moviment, els nens de mica en mica s'estan tornant menys actius; de fet, alguns treballs indiquen que si comparem els nens d'avui dia amb els de dècades recents (fa 50 anys), actualment gasten de mitjana gairebé 600 kcal/dia menys37. En nens i joves, a més del risc afegit d'adquirir hàbits de vida poc recomanables que puguin ser mantinguts durant la resta de la vida, la inactivitat física pot tenir altres implicacions addicionals, atès que es produeix en un moment en què els nens i joves estan creixent i desenvolupantse per convertir-se en adults.

Fins avui, en l'àmbit de la pediatria el paradigma utilitzat més habitualment amb els nens obesos prové de l'adaptació del model que s'empra en adults. Aquest consisteix, d'una banda, en la reducció de la ingesta energètica i, per una altra, en la inclusió de certa activitat física en la rutina diària, la qual cosa en teoria hauria de provocar un balanç energètic negatiu i provocar finalment una reducció del pes. El corol·lari d'aquest model és que els joves que es converteixen en obesos mengen més que els seus companys coetanis. No obstant això, dades recents suggereixen que aquest paradigma potser no sigui el més adequat en la prevenció de l'obesitat infantil38.

Utilitzant aquest mateix model, en el qual se suposa que els nens que ingereixin més energia (especialment la provinent dels greixos) haurien d'acumular un percentatge de greix corporal (%GC) superior, com s'esdevindria amb aquells que fessin menys quantitat d'exercici vigorós i/o moderat, el grup del Dr. Gutin39 ha publicat recentment un treball ben il·lustratiu en què un grup important d'adolescents (n= 661), i utilitzant mètodes precisos d'avaluació de la composició corporal, i més concretament de la massa grassa i la massa visceral (mitjançant DXA i ressonància magnètica), s'observa com curiosament el %GC que havien augmentat en acabar l'estudi es relacionava, d'una banda, amb baixos nivells d'ingesta i, per una altra, amb baixos nivells d'activitat física, és a dir, aquells joves que durant el temps que va durar l'estudi van fer més quantitat d'activitat física vigorosa (AFV) i que van ingerir la major quantitat d'energia van ser aquells que menys greix van acumular en el seu cos. De la mateixa manera, quan es van agrupar els joves en categories distintes en funció de l'AFV que havien fet, els que no havien fet gens d'AFV mostraven un %GC de 28,6% i ingerien 1746 kcal/dia, i els que feien almenys 1 h/dia d'AFV tenien un %GC de 19,4,% i ingerien 2205 kcal/dia (fig. 2).

Figura 2 Percentatge de greix de 661 adolescents en relació amb les hores al dia d'activitat física vigorosa (AFV), ajustat per edat, raça i sexe (p < 0,01 per a les diferències entre grups). Després d'ajustar per les diferències en ingesta energètica (kcal/dia), la influència de l'AFV era encara significativa (p = 0,024). La mitjana d'ingesta energètica (kcal/dia) de cada grup es mostra a sobre de les barres. Adaptat de Stallmann-Jorgensen et al39.

Igualment, altres treballs previs també han mostrat que els joves que són més actius solen acumular menys greix i ingerir més energia que els no actius40,41. Cal indicar que en l'esmentat estudi els baixos nivells de %GC s'associaven amb més quantitat d'AFV però no amb els d'activitat física moderada (AFM). Per activitat física moderada es va entendre aquella que incloïa caminar, mentre que per AFV s'entenia aquella que incloïa la pràctica esportiva, els jocs, les activitats de ball, i altres que probablement demanen una càrrega mecànica superior sobre els teixits musculoesquelètics.

Per tant, la conclusió principal que podem extreure d'aquests treballs és que els nens que estan en fase de creixement necessiten un balanç energètic positiu per poder obtenir els nutrients necessaris per a un desenvolupament i un creixement òptims. Alguns d'aquests nutrients seran dedicats al desenvolupament de massa magra i/o massa òssia i d'altres aniran destinats al teixit adipós, la proporció destinada a cadascun d'aquests fins serà la que determinarà el nivell d'adipositat de cada nen.

Estudis recents sobre el desenvolupament ossi mostren clarament com l'estimulació mecànica dels teixits provoca que les cèl·lules mare es diferenciïn en cèl·lules òssies i musculars abans que en cèl·lules de greix42,43. Atès que l'AFV proporciona l'esmentada estimulació als teixits, seria més adequat considerar la prevenció de l'obesitat infantil i juvenil en funció de la dosi adequada d'AFV en comptes de fer-ho per mitjà de la reducció calòrica. Aquests resultats indiquen, complementàriament, que més que mai cal utilitzar índexs de composició corporal que no es limitin a la talla i el pes (IMC), ja que l'AFV pot reduir la massa grassa alhora que augmenta la massa muscular/òssia i, per tant, dur el nen a gaudir d'una composició corporal més saludable i sense que necessàriament això impliqui una reducció de pes i/o modificar l'IMC44.

Fins ara s'han fet una important quantitat de treballs de recerca en els quals s'ha tractat d'analitzar quin és l'efecte que l'AFV sense restricció calòrica té sobre la composició corporal en nens i nenes obeses. En tots ells s'ha observat com s'han pogut aconseguir canvis favorables en el %GC, en la quantitat de greix visceral, en la densitat òssia, en el fitness cardiovascular i en altres factors de risc cardiometabòlics que sovint han vingut acompanyats d'augments en la ingesta energètica45-48.

És evident que l'AFV no és l'única solució potencialment efectiva que existeix, és una més entre els diversos esforços que s'han d'emprendre per reduir l'obesitat infantil i juvenil. Altres objectius potencials que tenen a veure amb el comportament del nen i/o el jove són les hores al dia que es dediquen a veure televisió i a estar asseguts davant l'ordinador, la quantitat de begudes ensucrades i d'snacks que prenen, la composició de la dieta i els hàbits alimentaris49,50.

El missatge principal, per tant, és que un canvi en el model tradicional de tractar l'obesitat infantil i juvenil pot col·laborar en l'èxit i l'efectivitat dels programes d'intervenció que pretenen que els nostres nens i joves tinguin una composició corporal més saludable. Menjar dietes completes i riques en nutrients és la millor manera que els joves obtinguin els nutrients necessaris per al desenvolupament de la seva massa muscular i la seva massa òssia. Contràriament, limitar la ingesta energètica pot ser contraproduent per a les demandes biològiques que exigeix el creixement. Per tant, si volem que els resultats siguin més satisfactoris, hem de posar més èmfasi en l'augment de la quantitat d'AFV realitzada i no en la restricció calòrica en nens i nenes que estan creixent.

IIMPORTÀNCIA DE L'ACTIVITAT FÍSICA EN HORARI EXTRAESCOLAR

Estudis duts a terme pel nostre grup d'investigació14,51-56 han conclòs que la pràctica d'almenys 2-3 hores d'activitat física extraescolar a la setmana té efectes positius sobre la composició corporal i sembla suficient per a un desenvolupament adequat del teixit adipós i prevenir l'excés d'acumulació de la massa grassa en les extremitats i el tronc en nens prepúbers. Així mateix, a fi de detectar nens amb risc d'obesitat, s'ha observat que amb la simple combinació de mesuraments antropomètrics i el test de velocitat de carrera de 30 m es pot avaluar la massa grassa i el percentatge de greix en nens prepúbers amb precisió52.

La pràctica continuada durant 3 anys d'activitat física extraescolar sembla suficient per frenar l'acumulació de massa grassa total i regional (especialment al tronc) i per augmentar la massa muscular. Encara més, s'ha observat que la massa grassa total augmenta a causa de l'acumulació de massa grassa a totes les zones, però especialment al tronc en els subjectes menys actius. De la mateixa manera, la pràctica d'activitat física s'associa també amb una massa òssia augmentada i una millor condició física.

L'American Heart Association (AHA) ha publicat darrerament57,58 un posicionament oficial basat en evidències científiques en què proposa l'escola com el lloc d'origen i nucli de potencials iniciatives encaminades a la promoció i l'impuls de comportaments saludables, entre els quals hi ha l'augment de l'activitat física en nens i joves. En aquest treball s'esmenten aspectes com ara la mateixa participació en les classes de l'escola (nombre d'hores d'educació física, temps de participació, continguts, qualificació del professorat, etc.), els patis o descansos, el transport dels nens/joves fins a l'escola, les activitats extraescolars disponibles, els nexes d'unió de l'escola amb altres entitats, tot culminant, el document esmentat, amb una sèrie de conclusions i/o recomanacions pràctiques. Aquestes recomanacions remarquen la necessitat de fer almenys 30 minuts d'activitat física moderada/vigorosa tots els dies (incloent-hi les classes d'educació física) i posa un èmfasi especial en la necessitat de fer augmentar la participació en les activitats extraescolars/programes del centre.

Aquest treball ha comptat amb el finançament del Ministeri d'Educació i Ciència R+D+I 2005-2008 (Red EXERNET, DEP 2005-00046). Així mateix, les diverses ajudes rebudes per a la realització del I Simposi Internacional d'Exercici Físic i Salut (Osca, octubre de 2008) van fer possible que aquest treball fos dut a terme amb la participació de tots els coautors en diverses jornades de treball (Ministeri de Ciència i Innovació [DEP 2008-02598-E], Consell Superior d'Esports [01/UPB 50/08] i Universidad de Zaragoza [Codi Projecte 216103]).

Correspondència: Ignacio Ara (iara@unizar.es).

Rebut el 13 de juliol de 2009 / Acceptat el 13 de juliol de 2009.