El retorn al terreny de joc és un dels aspectes més importants dins del procés de recuperació del jugador lesionat. És essencial comprendre aquest retorn com a un procés constant de la presa de decisió. Ha d’entendre’s com un procés dinàmic i personalitzat. El principal objectiu ha de ser l’absència de noves lesions addicionals, no predient de manera exacta el moment del retorn. Existeixen una sèrie de punts clau bàsics, que cal satisfer dins del procés.
Diagnòstic correcte: el bon diagnòstic constitueix el pas més important a l’hora del retorn, i és el concepte bàsic. Actualment, en la pràctica de la medicina esportiva segueixen existint moltes variables que no es tenen en compte en parlar d’aquestes lesions. Control estricte de les càrregues de treball: els doctors en medicina esportiva continuen fent servir diferents conceptes per definir el retorn al terreny de joc, sense cap consens, encara que el concepte més adequat és la plena disponibilitat per a la competició, ja que la fase d’entrenament ha d’entendre’s com a part del procés de recuperació. A part de l’exploració clínica o la RM, l’equip mèdic i el tècnic comencen a donar importància a la prova in situ dirigida per GPS, per personalitzar el progrés de la lesió i obtenir un marc de confiança que validi el retorn al terreny de joc, i avaluar, supervisar i gestionar les càrregues de treball. L’objectiu és adquirir el PERFIL INDIVIDUAL DE FORMA FÍSICA.
Gestió intel·ligent dels modificadors: les regles esportives influeixen i afecten en gran mesura al retorn al terreny de joc. Els doctors han d’involucrar-se en l’esport que manegen i tenir un ampli coneixement de l’entorn per poder gestionar amb intel·ligència les decisions preses pel jugador, l’equip tècnic i l’entrenador.
Cap a on ens dirigim? El concepte de GRANS DADES ens ajudarà en el futur, ja que podrem compartir l’experiència mèdica entre doctors de diferents països i fer-la servir per millorar el nostre coneixement, especialment quant als criteris del retorn al terreny de joc.
Return to play (RTP) is one of the most important key points within the recovery process of the injured player. It is essential to understand the RTP as a constant decision making process. RTP has to be understood as a dynamic and personalised process. The main objective has to be the absence of further re-injuries but not to exactly predict the RTP time. There are a series of basic key points to fulfil within the process.
A correct diagnosis: A good diagnosis is the most relevant step in getting a correct RTP, it is really the first cornerstone. Today in sports medicine practice many variables are still not taken into account when we talk about these injuries.
Strict control of workloads: Sport medicine doctors are still using different concepts to define the RTP, without any consensus, although the most appropriate concept is the full availability for matches, because the training phase has to be understood as a part of the recovery process. Apart from clinical exploration or MRI, a test on field assessed by GPS starts to be considered important by the medical and technical staff in personalising the progress of the injury and obtaining a trusted framework to validate the RTP and in the assessment, monitoring and management of workloads. The objective is to acquire the INDIVIDUAL FIT PROFILE.
Intelligent management of modifiers: The rules of sports have a high influence and affect the return to play. Doctors have to be involved in the sport they are working in and have a deep knowledge of the environment to be able to manage intelligently the decisions made with a player, technical staff and coach.
Where are we going?: The BIG DATA concept is going to help us in future, because we will be able to share the medical experience between the doctors from different countries and use it to improve our knowledge specially in RTP criteria.
Tenint en compte les darreres publicacions científiques, l’estudi del Return to play (RTP) ha fet pocs progressos, o fins i tot ha anat en una direcció equivocada1-3. Avui en dia, tan sols un petit nombre d’estudis estan abordant el tema adequadament i centrant la seva atenció en la realitat del futbol4. Així, és necessari fer-se diverses preguntes.
• Com estem avaluant el RTP avui en dia?
• Com hauríem d’entendre el procés de RTP, com un pas estàtic integrat per una sèrie de punts que cal realitzar quan el jugador lesionat ha arribat a la fase final de recuperació o com un procés constant de presa de decisió?
Francament, les decisions que fem des del començament de la lesió afecten els criteris finals del RTP5. La primera decisió condiciona la següent i de seguida es desenvolupa una xarxa de decisions que impliquen un llarg procés en què diverses variables interactuen. Quines són, més específicament, aquestes variables?
• Una diagnosi correcta.
• Un control estricte de la càrrega de treball durant el procés de recuperació.
• Una gestió intel·ligent dels modificadors de risc de l’esport i dels modificadors de decisions.
Abans de descriure en profunditat aquestes variables, és important constatar que el RTP ha de ser entès com un procés dinàmic i personalitzat. El principal objectiu no ha de ser predir la durada del procés de RTP, sinó evitar futures recaigudes; no és un joc d’endevinalles. Al llarg d’un procés dinàmic hi ha molts factors que interactuen tot modificant el resultat final.
Una diagnosi correcta
L’error més greu que es pot cometre de cara al procés de RTP és un diagnòstic erroni. Això causarà que les decisions que es prenguin sobre la lesió siguin incorrectes i mal plantejades, i aquestes són decisions que tenen una gran influència sobre el resultat final6. Analitzem-ne alguns aspectes.
Quin és el paper de la ressonància magnètica en el RTP? Estem d’acord que la ressonància magnètica no és una eina gaire útil de cara als darrers criteris de decisió pel que fa al RTP7,8, però és molt útil a l’inici9. En relació a la medicina de l’esport, hi ha lesions que han de ser tractades quirúrgicament de forma immediata i, si els metges clínics no tenen prou experiència a l’hora d’interpretar la ressonància i els símptomes clínics, no seran capaços de consolidar el tractament correcte, de manera que la predicció final respecte el RTP no serà acurada10.
Un bon diagnòstic és el pas més rellevant, la veritable pedra angular, de cara a un RTP adequat. En la medicina de l’esport no és adequat considerar per separat les eines que utilitzem en el tractament d’una lesió. No podem recolzar-nos únicament en la ressonància magnètica, els símptomes clínics o el GPS per separat; per contra, el que cal fer és considerar totes aquestes eines com una part fonamental en el procés de presa de decisions. Si no ho fem així i treballem amb cadascuna d’elles per separat, perden el seu valor.
En referència al diagnòstic, hi ha moltes variables que encara no es tenen en compte quan parlem d’aquestes lesions: la variabilitat anatòmica o els diversos processos de curació dels teixits conjuntius11,12 (tendó, teixit miotendinós o fàscies)13 són factors importants per definir una lesió muscular14.
En aquest sentit, cal fer notar que la recuperació d’un tendó15 és molt diferent que la reparació muscular.
Control estricte de les càrregues de treball
Per establir quan s’ha completat el RTP hi ha diverses definicions. Algunes d’elles són:
• Quan s’ha assolit el mateix nivell previ a la lesió.
• Quan s’ha finalitzat el programa de rehabilitació.
• Quan s’ha retornat a l’activitat completa i hi ha disponibilitat per a l’entrenament.
Amb tot, la més acurada és la que diu que el RTP s’assoleix quan hi ha disponibilitat plena per disputar partits16, ja que cal entendre la fase d’entrenament com a part del procés de recuperació.
Si anem més enllà, sorgeixen noves preguntes.
• Què significa «nivell previ a la lesió»? Hi ha un punt en el qual hom està completament sa? Qui pot assegurar que el nivell d’abans de la lesió era totalment adequat17-19? Sovint, abans de la lesió ja hi havia un procés de mala adaptació, cosa que voldria dir que el jugador ja estava en risc.
• Ens lesionem per pèrdua de força? Com té lloc aquesta pèrdua? Succeeix a causa d’un dèficit en l’entrenament, per una mala adaptació a la competició o per una sobrecàrrega en els exercicis de gimnàstica preventiva?
La segona pedra angular és la personalització de les càrregues de treball20.
El futbol ha evolucionat de manera extraordinària en els darrers 6 anys, i els jugadors s’han hagut d’adaptar al «nou esport» ràpidament. Algunes estratègies han estat superades. La majoria dels exercicis inclosos com a prevenció secundària no tenen efectes preventius i la majoria de vegades sobrecarreguen els músculs. Hem de començar a canviar el concepte de prevenció: el nou ha de ser el d’adaptació. Les lesions per distensió muscular no han de ser enteses com un trencament mecànic de teixit sa, sinó com una sèrie de respostes adaptatives anormals que, a la llarga, no permetran que el teixit s’adapti a les creixents càrregues i tensions.
Una avaluació estàtica de les capacitats del jugador independentment de l’àmbit esportiu és el nou repte a què ens hem d’enfrontar.
A part de l’exploració clínica o la ressonància magnètica, els exàmens al camp amb el suport del GPS21-23 comencen a ser considerats importants pels equips mèdics i tècnics a l’hora de personalitzar el progrés de la lesió i obtenir un marc de confiança en el qual donar validesa al RTP, així com en l’avaluació, monitorització i gestió de les càrregues de treball. L’ús de la tecnologia per controlar les càrregues de treball ens forneix de gran quantitat de dades, i hem d’avaluar quines són útils a l’hora de definir el perfil adequat (fit profile), que és el perfil obtingut a partir de la recollida de dades de cada entrenament i partit en què el jugador es troba completament sa i en un estat òptim.
Hi ha diversos perfils en un equip: acceleració predominant, desacceleració o la combinació d’ambdues. Això implica diferents RTP, segons les qualitats específiques del jugador.
Entre les variables recollides diàriament en els entrenaments i els partits que configuraran l’estat del jugador, les més importants són les acceleracions, les desacceleracions, la cursa en alta velocitat (high speed running, HSR), l’HML, els esprints i l’equilibri de la petjada.
D’aquesta manera serem capaços de saber quines són les característiques individuals del jugador i assolirem el nostre objectiu principal: un perfil adequat individualitzat.
Durant el procés de recuperació treballem amb circuits adaptats enfocats a aquest objectiu, que diferiran segons el nostre objectiu sigui la velocitat o la força.
Gestió intel·ligent dels modificadors
Les regles dels esports tenen una gran influència i afecten el RTP. No és el mateix jugar a handbol, basquet o futbol, perquè les regles de cada esport són diferents i, pel que fa al RTP, poden retardar o avançar la tornada o fins i tot ser utilitzades en favor nostre24,25.
Per aquesta raó, podem assumir que els criteris del RTP podrien evolucionar en paral·lel amb possibles noves regles en el futur proper.
Els metges han d’estar immersos en l’esport en què treballen i han de tenir un coneixement profund del medi per tal de gestionar de manera intel·ligent les decisions que prenen amb els jugadors, l’equip tècnic i l’entrenador; l’experiència adquirida pels metges dependrà completament d’aquest coneixement.
Quin és el futur de la presa de decisions en relació al RTP? El concepte de big data ens ajudarà, ja que serem capaços de compartir l’experiència mèdica entre metges de diversos països i utilitzar-la per millorar el nostre coneixement, particularment en els aspectes relatius als criteris del RTP.
Conclusions
1. El procés de presa de decisions en relació al RTP ha de ser entès com un procés dinàmic focalitzat en evitar recaigudes i no en predir la durada del RTP.
2. La tecnologia ens ajuda molt avui dia personalitzant el procés de presa de decisions i ho farà més en el futur, però l’experiència clínica, així com el coneixement del medi de l’esport en què es treballa, són encara molt valuosos.
3. De la mateixa manera que considerem els modificadors, hem de començar a considerar possibles noves regles en el futbol que podrien tenir influència en el procés de presa de decisió del RTP.
Rebut el 14 de desembre de 2015;
acceptat l’11 de gener de 2016
* Autor per a correspondència.
Correu electrònic:ricard.pruna@fcbarcelona.cat
