La práctica de un deporte, de forma lúdica o a un elevado nivel, presupone una condición y una excelencia física, un estado de salud ajeno a la enfermedad, e incluso una evitación de la misma. No en vano el ejercicio continuado y programado, así como los cuidados a los que se dedica el deportista, lo mantienen en un elevado nivel de salud, le ayudan a prevenir lesiones, recuperarse mejor de las mismas, evitar complicaciones de ciertas enfermedades que pueden convivir con el ejercicio de alto nivel técnico o incluso a mejorar el pronóstico de las mismas. Pero ser deportista no excluye ser poseedor de alteraciones congénitas o hereditarias, o padecer enfermedades que conviviendo con un buen rendimiento deportivo pueden agravarse debido a razones propias de la enfermedad, ambientales, o por el ejercicio físico en unas condiciones determinadas, enfermedades en ocasiones de difícil diagnóstico y prevención si no se dispone de datos previos que orienten su búsqueda.

El efecto positivo del ejercicio físico y una vida físicamente activa se ha documentado ampliamente en las enfermedades crónicas1, 2, en las respiratorias3 y en concreto en el asma4, 5. El desafortunado hecho de que un deportista, un individuo aparentemente sano, fallezca de forma repentina mientras hace deporte parece cuestionar las bases de la prevención y nos hace recapacitar respecto al dominio de la enfermedad. Un hecho así moviliza a los especialistas en el diagnóstico preventivo de aquellas enfermedades que pueden originar la muerte en el deporte. Las palabras de Tunstall Pedoe son bastante acertadas en este asunto «El ejercicio es una actividad humana normal o es algo que solo puede realizarse bajo supervisión médica, una terapia peligrosa»6.

Como responsables de la salud de los deportistas debemos prestar atención a todos aquellos factores que pudiendo ser controlados evitarán un desenlace fatal durante la actividad lúdica o deportiva del practicante. En un estudio ofrecido por la National College Athletic Association (NCAA) más del 50% de los fallecimientos fueron accidentes, un 16% eran de origen cardíaco, el 14% estaban relacionados con otro tipo de problemas médicos y el resto, 20%, se debían a problemas psicosociales o a causas desconocidas. En este sentido, la muerte puede devenir por un accidente, por el agravamiento de una enfermedad preexistente, por la acción directa del esfuerzo o la práctica específica del deporte o las condiciones que en relación con este estresan el sistema, enfermo o no, o que llevan al sujeto a un estado de inadaptación, sin olvidar aquellas que son resultado de una acción voluntaria, como el homicidio o el suicidio7.

El término muerte súbita (MS) ha sido usado de distinta manera por epidemiólogos, clínicos, patólogos o especialistas en medicina legal8. Desde el punto de vista clínico lo más frecuente es considerar como muerte súbita la que ocurre por causas naturales, lo que excluye accidentes, envenenamientos, suicidios, etc., dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas9. La mayor parte de la literatura científica sobre MS en el deporte se refiere a deportistas de competición, cuando esta, sin embargo, es más frecuente en la población general que practica deportes durante su tiempo libre, o de no elevada competición10, 11. De hecho parece que solo una muy pequeña fracción de MS en los más jóvenes ocurre durante las actividades competitivas12. El sistema corporal responsable del fallo puede ser diverso, sin embargo, la muerte súbita de origen cardíaco representa más del 90% de todos los casos de muerte súbita13. De ahí que, popularmente e incluso en foros científicos, se considere MS solo a la cardiogénica. La cardiopatía isquémica está presente en más del 80% de los individuos que fallecen de forma súbita, en particular después de los 35-40 años. Antes de esa edad es relativamente frecuente la asociación a miocardiopatía hipertrófica, sobre todo en jóvenes deportistas. La incidencia actual de MS varia según los países en función de la prevalencia de afección isquémica de miocardio, siendo más frecuente en el Norte de Europa y en EE. UU. de América que en la cuenca mediterránea. Según los datos de la OMS esta incidencia, dependiente de la enfermedad coronaria, varía en las zonas industrializadas de 20 a 160 por 100.000 habitantes por año en los varones de entre 35 y 64 años14.

La muerte súbita en el deportista (MSD) es un concepto especial que en algunas propuestas amplia el intervalo de aparición de la muerte, considerándose MSD cuando acaece en las primeras 24 h siguientes al evento deportivo6, 15. El objeto de esta dilatación temporal es ampliar el marco de acogida de todos aquellos procesos que llevan a ese desenlace desde una perspectiva relacionada con el deporte. De modo que, conociendo la relación del ejercicio con la enfermedad conductora del fallecimiento se puedan establecer modelos preventivos, diagnósticos o terapéuticos, al objeto de evitar el proceso (Tabla 1).

Tabla 1. Aproximación a la definición de diferentes eventos con un fin común

a En algunos casos esto fue considerado como la muerte durante las 24 h después del inicio de los síntomas, pero en la actualidad se circunscribe a la primera hora.

La prevalencia de MSD en deportistas de competición se ha estimado que alcanza los 0,4-2/100.000 participantes por año16, 17, 18, 19, mientras que en el deportista recreacional la incidencia ofrece un margen más amplio, de 0,16-4,46/100.000 individuos11, 19, 20, 21. Como ocurre en el no deportista, la mayoría son de origen cardiovascular, siendo en los de menos de 35 años asociada a enfermedades cardiacas estructurales no sospechadas22. Debe mencionarse que si el registro de la MS es complicado, el de las MSD lo es todavía más. En la mayoría de los casos se basa en la persecución de los datos que aparecen en la prensa por parte de los profesionales concienciados por el proceso23, lo que sin duda nos hace pensar que si bien son todos los que están, no están todos los que son.

La MSD se relaciona fundamentalmente con trastornos de origen cardiovascular y este aspecto se evalúa en especial en el deportista24, 25, mediante pruebas complementarias como la electrocardiografía de reposo y de esfuerzo y la ecocardiografía26, que apoyan una indispensable, esencial y experimentada historia clínica con el objeto de identificar aquellos deportistas en riesgo27. Sin embargo, se reconoce la dificultad y limitaciones del examen preparticipativo para la identificación de aquellos sujetos en riesgo de enfermedad letal, porque además, la muerte durante la práctica deportiva puede facilitarse por causas no cardiovasculares, tal como se indicó anteriormente. El ejercicio pone a prueba otros sistemas de adaptación al esfuerzo además del sistema cardiocirculatorio, el metabólico, el nervioso, el endocrino y el respiratorio. Un shock térmico28, una hemorragia cerebral29, una hemoptisis amenazante30 o un shock anafiláctico asociado al ejercicio31 pueden muy bien ser algunas de esas múltiples enfermedades que pueden aparecer en un individuo aparentemente sano32, 33.

En el momento actual el concepto de enfermedad no conocida, no diagnosticada, estado de excelente salud previa, en relación con la muerte súbita, queda obsoleto ante el avance tecnológico en el diagnóstico preventivo. Queda claro que lo importante es que el proceso de identificación esté en marcha, es decir, que el diagnóstico se haga, se pueda hacer o se desee hacer en la medida básica necesaria33, 34, 35. Por eso, desde un punto de vista preventivo, es más útil empezar a usar el término de enfermedad o afección de riesgo vital. Es decir, aquella que en unas condiciones determinadas puede acontecer en un desenlace fatal; en el caso de la medicina de la actividad física y del deporte de forma fundamental a causa del ejercicio que puede actuar como desencadenante, coadyuvador o como causa fundamental. Considerando así la afección o enfermedad de riesgo vital (ERV) podremos definir y trabajar en la prevención de esa muerte repentina o súbita, que no inesperada.

Cuando al médico especialista se le consulta por un paciente respiratorio que hace deporte o pretende iniciarse en el mismo, o en una actividad lúdica que entraña esfuerzo físico y estrés de los sistemas de adaptación al mismo, es su responsabilidad ser conocedor de la idiosincrasia del paciente, de la enfermedad que sufre y de las interacciones de ambos con la medicación, el nivel o intensidad del esfuerzo y el medio donde evolucionará y al que se expondrá el sujeto36. Una historia de neumotórax espontáneo37, 38, ciertos defectos congénitos pulmonares39, 40, infecciones de las vías respiratorias bajas41, 42, la limitación crónica del flujo aéreo43, la sensibilización previa a ciertos alimentos, a picaduras de insectos y el asma, en concreto44, serán las afectaciones más comunes y que deberemos tener muy en cuenta. En el ámbito de la neumología la mayoría de las enfermedades observadas producen una dificultad respiratoria al ejercicio que en la práctica nunca pondrá en riesgo la vida del paciente, dado que la intensidad del ejercicio está limitada por la propia enfermedad respiratoria; también es cierto que sí existen enfermedades que por sus características deben tenerse en cuenta, sobre todo si además del estrés físico hay un estrés ambiental al que se somete al organismo45, 46. En principio, el paciente respiratorio que puede llegar a hacer ejercicio de alta intensidad, estructurado y considerado deporte, incluso a un alto nivel, es el que padece asma. Aunque pacientes con otras enfermedades, debido a la facilidad de desplazamiento y a las nuevas tecnologías, pueden realizar ciertas actividades y acceder a lugares que sin duda pondrán a prueba su aparato cardiorrespiratorio: trekking, senderismo, alpinismo47, inmersión48, 49 o viajes en globo50 son algunas de esas actividades de los centros de recreo. No es preciso recurrir a esos casos únicos y especiales, que no justifican realmente un exceso de celo la mayoría de las veces, pero sí que deben sernos útiles para alertar al deportista y al paciente de la conveniencia de seguir los consejos y prescripciones que se le indican y prescriben.

Las 3 enfermedades de riesgo vital más importantes en relación con el sistema respiratorio y la alergia son el asma, el tromboembolismo pulmonar, y la anafilaxis inducida por el ejercicio. Se debe también tener en cuenta ciertos aspectos en relación con el neumotórax espontáneo en el deportista.

La enfermedad asmática la sufren alrededor de 300 millones de personas en el mundo y de ellas mueren 250.000 anualmente, en su mayoría por infradiagnóstico, tratamiento inadecuado o retraso en la asistencia médica en la crisis final51. En España esta tasa se calcula del 0,4/100.000 habitantes para los varones y de 0,1 para las mujeres en las edades de 5 a 34 años52, tasa que es similar a otros países del mismo rango socioeconómico y que se mantiene para el mismo rango de edad, aunque haya bajado para el asma de riesgo vital en general53. Los ingresos hospitalarios por asma aguda con riesgo vital cuya causa de agudización es el ejercicio son un 0,2% en España, de 300 a 350 casos, y un 0,5% en Latinoamérica, de 600 a 700, con respecto a todas las causas54. El rango de edad es amplio y no solo se identifican en este número los practicantes de deportes, sino todos los tipos de esfuerzo, aunque el deporte sea la causa primaria de la exacerbación que origina el ingreso. En cualquier caso no existe un registro explícito de las muertes ocurridas durante la práctica de una actividad deportiva. Podría parecer que es un dato de poco interés por la escasa literatura al respecto, aunque en realidad lo que ocurre es que es en extremo complicado obtener los datos de esos fallecimientos55.

El ejercicio es inherente a cualquier actividad deportiva, y por otro lado es uno de los factores desencadenantes de la crisis de asma de esfuerzo. Bajo circunstancias favorables, por ejemplo un asma leve intermitente y bien controlada, esta crisis debida al esfuerzo está autolimitada, es relativamente fácil establecer una prevención con medidas profilácticas y una terapia medicamentosa adecuada56. Sin embargo, las exacerbaciones severas por infecciones de las vías respiratorias altas (65% de los casos), exposición a aeroalérgenos (3,6%) o a medicamentos (0,5%), son desencadenantes que aumentan la sensibilidad del sistema respiratorio y digestivo al esfuerzo físico54, en especial en los deportistas57, y conducen la crisis de asma hacia un nivel de severidad inusual. En los casos que se combinan varios factores provocadores puede ser muy difícil identificar el más relevante y el ejercicio será subestimado, cuando en realidad es el factor que determina el desenlace.

Una enfermedad cardiovascular cuyo órgano diana es el pulmón es la enfermedad tromoembólica pulmonar (TEP). Su presencia en el deporte no es inusual y puede manifestarse de diversas maneras u orígenes. El síndrome de descompresión del buceador58, la embolia pulmonar grasa postraumática59 o las posibles embolias pulmonares postoperatorias son ejemplos de una ERV bien establecida que necesitan una intervención terapéutica inmediata. No en vano, el TEP se reconoce como la tercera enfermedad cardiovascular más común después del infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, con el matiz de que la tasa de mortalidad excede a la del infarto de miocardio, pues este es mucho más fácil de detectar y de tratar60. El diagnóstico del TEP en el deportista es más complicado cuando su aparición es subaguda o se manifiesta como una embolia pulmonar crónica. A menudo puede confundirse con otras enfermedades respiratorias, e incluso puede ser confundido con una crisis de asma, lo que retrasa todavía más el diagnóstico y un tratamiento determinante para el futuro deportivo y de salud del sujeto. Se debe sospechar un TEP siempre, y hay que descartarlo en pacientes con antecedentes de trombofilia genética, o en aquellos que experimentan disnea súbita, sobre todo si no hay otros signos o síntomas y, sin duda, si se instaura y revierte de forma rápida con el ejercicio. Debe considerarse mantener una alerta específica en aquellos sujetos con trastornos de la coagulación o con una predisposición a la trombosis venosa profunda, con el retorno venoso comprometido, después de viajes largos, en posibles estados de deshidratación, cirugía reciente, o si mantienen un tratamiento anovulatorio o, por alguna razón, toman esteroides anabolizantes61. Por otro lado, en los individuos que padecen procesos inflamatorios sistémicos existe una modulación del sistema de coagulación que facilita la activación del factor tisular mediado por la trombina, y se reduce la respuesta de los mecanismos anticoagulantes fisiológicos y se inhibe, de alguna manera, la fibrinólisis62, lo que promociona la aparición de un TEP. Un ejemplo puede ser el TEP como manifestación extraintestinal de la enfermedad inflamatoria intestinal63. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta y puestas en marcha las medidas diagnósticas y preventivas apropiadas en función del perfil de riesgo de cada individuo. Puede ser aconsejable el uso de medias de compresión graduada y/o intervenciones farmacológicas64.

Una de las enfermedades alérgicas que puede causar eventos cardiorrespiratorios graves y en ocasiones la MS durante la práctica deportiva es la anafilaxia inducida por el ejercicio31, 65. La anafilaxia se define como una reacción alérgica grave que es de aparición rápida y puede causar la muerte66. En la mayoría de los casos existe una alergia a ciertos alimentos subyacente, asintomática o leve cuando el alimento se consume en reposo, pero que causa los síntomas durante el esfuerzo físico. Se estima que el porcentaje de la anafilaxia inducida por el ejercicio es de alrededor del 2,5 al 5% de todos los casos de anafilaxia atendidos en los servicios de urgencias67, 68. El síndrome mejor caracterizado es la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo69, aunque en los países mediterráneos la sensibilización a proteínas de transferencia de lípidos (LTP) halladas en ciertas frutas, la nuez o algunos vegetales también es muy prevalente70, 71. Por lo tanto, esta condición se debe considerar en pacientes que se presentan con urticaria, junto con síntomas respiratorios, digestivos o cardiovasculares que ocurren durante el esfuerzo físico72.

En la actualidad la muerte por embolia pulmonar, asma o anafilaxis, no se considera una causa de MS, aunque se puede desarrollar de repente y de forma inesperada. Lo que parece claro es que en la actualidad las muertes por ataques de asma durante el ejercicio no pueden ser evaluadas adecuadamente, y los cofactores como la alergia a los alimentos, las infecciones, la exposición a alérgenos inhalantes, medicamentos concomitantes o incluso la respuesta alérgica a la picadura de himenópteros pueden ser subestimados. En cualquier caso, la enfermedad subyacente puede ser bien conocida por el paciente y su médico, por lo que siempre será posible establecer alguna medida preventiva adecuada.

Un primer paso en el caso de los pacientes asmáticos es evaluar el riesgo de exacerbación aguda. La hospitalización previa, la falta de tratamiento y la obesidad son factores de riesgo conocidos para una exacerbación73. La muerte por asma se ha asociado con el número y gravedad de las agudizaciones previas, la prescripción de 3 o más medicamentos o el uso o necesidad de terapia con corticosteroides orales y la presencia de problemas psicosociales74. En consecuencia, todos estos factores deben ser tenidos en cuenta en la prescripción del ejercicio a estos pacientes.

En definitiva, el denominador común de las muertes por asma en el deporte se basa en la presencia de la gravedad de la enfermedad subyacente, el asma persistente moderada o grave, la baja adhesión al tratamiento y una subestimación de la gravedad de la enfermedad75. Algunos subgrupos de pacientes, como los que subestiman la severidad de su asma debido a condiciones psicosociales y los rangos de edad en situación de riesgo, preadolescentes y adolescentes, pueden ser abordados a través de la educación y la vigilancia adecuada a largo plazo.

Por último, expondremos algunas consideraciones respecto a la prescripción del ejercicio en pacientes que han sufrido un neumotórax espontáneo. El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural y el neumotórax espontáneo primario se define como la aparición súbita de aire en el espacio pleural, en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente clínicamente aparente. Es interesante observar que incluso en los deportistas que hacen gran esfuerzo físico y solicitan de forma estresante al aparato respiratorio, el neumotórax espontáneo ocurre generalmente en reposo76. El riesgo de muerte por su aparición es extremadamente bajo. La tasa de ingresos hospitalarios por neumotórax de 1991 a 1995 fue de 16,7/100.000 por año, mientras que las muertes por neumotórax (incluyendo todos los casos de alto riesgo) fueron inferiores al 1% de esta cifra, 1,3/1.000.000 por año77. Es importante tener en cuenta el riesgo de recurrencia después de un primer neumotórax espontáneo primario, pues se estima entre el 30 y el 50%, siendo el sexo masculino y los fumadores condicionantes que orientan a la cifra superior aumentando el riesgo78. El tiempo medio transcurrido entre los primeros y segundos episodios es de aproximadamente 18 meses (4-35 meses). Aproximadamente un tercio de los que tienen un segundo neumotórax pasa a tener un tercer episodio79. Esta información sobre la recaída o reaparición proporciona una base teórica para asesorar a las personas que han sufrido un neumotórax espontáneo previo, con el fin de estar atentos ante la posible práctica de actividades deportivas en entornos en los que si se repite el proceso podría, por sí mismo, o por el carácter aislado del medio ambiente, poner en peligro la vida del sujeto o la de sus compañeros (es decir, buceo, acrobacias aéreas, viajes en globo y alpinismo)80. Por otro lado, el hecho de que un neumotórax no haya reaparecido durante 2 a 3 años no asegura que no pueda volver a ocurrir.

Mediante la educación y valoración del paciente debemos recuperar aquellas causas que pueden provocar la crisis en el paciente con asma81; la comorbilidad del asma aguda en los pacientes que además de asma padecen rinitis, por ejemplo, o la relación de estas con aspectos climáticos, propios de actividades deportivas en el exterior, muchas de ellas de carácter lúdico y practicadas por una gran cantidad de la población. Las tormentas, las ventiscas, los cambios repentinos de la presión atmosférica o de la temperatura pueden intervenir de forma dramática en el empeoramiento del asma mientras se practica un deporte en el exterior82. No es extraño que las atenciones por asma en urgencias aumenten cuando la humedad es elevada y la presión atmosférica baja, y durante las tormentas importantes en relación con el neumotórax, con probabilidad por rápidos e importantes cambios de la presión atmosférica, la humedad, la concentración de polen, la polución ambiental, la actividad electrostática, así como el estrés físico por el calor, el viento o la humedad83, 84. Durante las tormentas se facilita la rotura osmótica de los granos de polen en partículas respirables, y la posibilidad de que un paciente rinítico sufra una crisis aguda es superior84. De la misma manera, si el aire frío y seco es importante y fundamental en la provocación de la crisis de asma de esfuerzo, no lo son menos otros aspectos del clima en la desestabilización del asma basal. De todas estas circunstancias se nutre la Tabla 2, que orienta sobre aquellas características del asma, del paciente y del medio a tener en cuenta en la prevención del riesgo de crisis aguda de asma y del riesgo vital de la misma.

Tabla 2. Circunstancias relacionadas con episodios de exacerbación de asma y crisis de asma fatal

La aparición de casos de muerte súbita cardiaca es inusual durante la infancia y la adolescencia; sin embargo, sí hay que tenerla en cuenta en el niño y adolescente con asma, dado que la mitad de los casos ocurren en rangos de edades de los 10 a los 20 años, y donde no hay diferencia entre la práctica deportiva competicional o lúdica, hecho importante, pues, si bien no todos los niños hacen competiciones deportivas, pero sí que muchos entrenan y todos juegan.

La relación del asma con el ejercicio es una relación compleja a la que no hay que tener miedo, pero tampoco perderle el respeto. El mensaje para el paciente debe ser claro, y si bien la participación activa en el deporte no debe ser desaconsejada, sí se debe reafirmar el concepto de que el asma es una enfermedad de riesgo vital, con un potencial serio sobre su salud, que puede ser controlado con las medidas oportunas.

El que las muertes ocurridas durante el ejercicio por un origen respiratorio sean consideradas muerte súbita o no es un aspecto que debería importarnos en la medida de que es un hecho que ocurre, que puede identificarse, medirse y evaluarse con el objeto de encaminar nuestro esfuerzo en evitarlas o, al menos, disminuirlas, tal como ya sucede en las de origen cardiovascular. No creo que nos equivoquemos al pensar que las MSD relacionadas con el aparato respiratorio y alérgico existen, son de origen diverso y son evitables si mejoramos nuestro conocimiento de las mismas y actuamos en consecuencia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 7 Marzo 2014

Aceptado 5 Mayo 2014

Autor para correspondencia. franchek.drobnic@fcbarcelona.cat