En las sociedades occidentales las personas que sobrepasan la sexta década de vida, a medida que envejecen, aumentan exponencialmente el riesgo de sufrir una caída en la que se ve involucrada la pérdida de equilibrio1, 2. Estas caídas suponen un importante problema social, además de repercutir de forma importante en la esperanza de vida3 y un elevado coste económico4, 5. Desde que empezaron a estudiarse las caídas se vio que quienes realizaban actividad física tenían una mejor funcionalidad, menos miedo a caer y mejor calidad de vida6, 7, 8, 9, 10.

El mecanismo de caída en los mayores empezó a estudiarse en los años ochenta del siglo pasado. Inicialmente se asoció con la pérdida significativa de masa muscular asociada con la edad (sarcopenia) y se propuso el trabajo de fuerza de la extremidad inferior realizado en gimnasios con máquinas de musculación, observándose efectos positivos11, 12. No obstante, inicialmente no se tenían en cuenta ni las costumbres de la zona geográfica, ni los gustos y las características del tipo de actividad física que realizaban las personas cotidianamente. En esta revisión se ha excluido el análisis de los entrenamientos específicos de fuerza que buscan mitigar el proceso de sarcopenia asociada a la edad para disminuir el riesgo de caídas, ya que existen varias revisiones previamente publicadas al respecto13, 14.

Posteriormente se estudiaron los cambios en patrones de movimiento con la edad y se propuso el entrenamiento específico del equilibrio15, 16, 17. Algunos estudios afirman que el entrenamiento del equilibrio es también un buen método de prevención de caídas en personas mayores por el deterioro que experimenta esta capacidad con la edad y porque está directamente involucrado en las caídas15, 18, 19. De los países asiáticos se incorporaron métodos de trabajo tradicionales del equilibrio como el Tai-Chi20, 21. En esta revisión se ha excluido el análisis de los diferentes tipos de gimnasias orientales usadas en el trabajo con personas mayores debido a que también se han publicado algunas extensas revisiones al respecto20, 21 y porque buscamos analizar ejercicios que no supongan nuevos aprendizajes y que sean propios del ambiente cultural y de la zona geográfica (Europa) de la persona que los va a realizar.

También se ha trabajado intentando mitigar la disminución del rango de movilidad (ROM) de las extremidades inferiores, por considerarlo como otra posible causa de caídas22, 23. Para ampliar el ROM en las personas mayores se han propuesto tanto entrenamientos de fuerza como de flexibilidad24, 25. No obstante, se ha visto que los entrenamientos específicos de equilibrio pueden llegar a ofrecer mejores resultados que los de fuerza de las extremidades inferiores en la mejora del ROM26. Los entrenamientos de flexibilidad se han centrado en el ROM de cadera y rodilla utilizando principalmente el método de facilitación neuromuscular propioceptiva27.

Así se han realizado abundantes investigaciones que apuntan a que los entrenamientos específicos de la fuerza, del equilibrio y de la flexibilidad ayudan a prevenir el riesgo de caídas en las personas mayores, pero también se ha constatado que el entrenamiento combinado de varias de estas capacidades previene las caídas28, 29.

En los últimos años se ha usado cada vez más el entrenamiento que tiene como eje central la marcha, aunque puede ser otro desplazamiento como subir y bajar escaleras o correr, y que a veces se combina con alguna capacidad física o con tareas cognitivas30, 31, es lo que hemos denominado entrenamientos funcionales32, 33, 34. Las tareas cognitivas pueden consistir en una respuesta verbal35, 36 o motriz, como por ejemplo cuando se provoca un tropezón o se cambia de forma inesperada la consistencia del suelo37, 38. Se ha visto que los entrenamientos funcionales pueden ser más efectivos que los entrenamientos específicos centrados en una sola capacidad física, como por ejemplo la fuerza39.

Las personas mayores con mayor riesgo de sufrir caídas presentan mayor variabilidad en su patrón de marcha y caminan con amplitudes de paso más pequeñas, anchuras de apoyos mayores y, en caso de un traspié, se reequilibran mediante pasos más cortos y frecuentes. Las modificaciones de los patrones de la marcha y del re-equilibrio cuando se produce un traspié se han considerado como signos del denominado síndrome de fragilidad de los mayores40, 41, 42, 43, que conlleva una disminución importante en la esperanza de vida44.

Para ver la efectividad de los entrenamientos en las investigaciones se usan tanto test específicos de capacidades físicas como test funcionales. Entre los primeros, algunos miden cambios en el ROM45, la respuesta ante un desequilibrio provocado de repente en una dirección inesperada29, 46 o la máxima fuerza isométrica de la extremidad inferior47. Los test funcionales se basan en la marcha, combinada habitualmente con tareas cognitivas o de coordinación30, 31, 35. Por otro lado, también se evalúa el riesgo de caídas mediante cuestionarios7, 48, 49.

Esta revisión tiene por objeto comparar diferentes tipos de entrenamientos realizados en personas mayores (excluyendo los entrenamientos específicos de fuerza y las gimnasias orientales) atendiendo a las características diferentes de aquellos que tienen como eje principal la marcha (funcionales) frente a los que se basan en el entrenamiento específico de capacidades físicas (no funcionales). Por otro lado, hemos buscado analizar los diferentes test que habitualmente se utilizan para inferir el riesgo de caídas.

Este apartado se ha dividido en 2 partes: las bases de datos usadas y los criterios de selección de los artículos.

Se ha realizado una búsqueda sistemática de artículos experimentales en las bases de datos MEDLINE, SPORTDiscus y E-Journals desde el año 2000 hasta la actualidad. Para la búsqueda se combinaron los términos Agility, Functionality, Flexibility, Range of Motion, Walk, así como sus abreviaciones y sus derivados. Todos ellos se combinaron mediante la partícula and con el término Elderly.

Para la inclusión de artículos se tuvo en cuenta que los estudios tuvieran como mínimo un grupo experimental con personas mayores de 60 años y además que las investigaciones fueran comparaciones pre-post intervención, estudios longitudinales, comparaciones entre grupos de personas mayores o comparaciones transversales con grupos de jóvenes. Se han excluido los artículos meramente descriptivos, que no hicieran comparaciones y los que realizaban intervenciones con gimnasias orientales tipo Tai-Chi o entrenamientos específicos solo de fuerza. Finalmente se encontraron 36 artículos en 29 revistas diferentes. Las revistas con mayor número de artículos encontrados fueron el Journal of Biomechanics29, 37, 38, 50 y Gait & Posture31, 35, 51, 52.

Los resultados se han estructurado en 3 apartados. En primer lugar se abordarán los estudios que incluyen entrenamientos de tipo funcional (Tabla 1), a continuación se expondrán los estudios con entrenamientos no funcionales (Tabla 2) y, para terminar, los estudios que no tienen intervención y realizan diferentes comparaciones (Tabla 3).

Tabla 1. Estudios con intervenciones funcionales

ROM: rango de movilidad articular.

Tabla 2. Estudios con intervenciones no funcionales

PNF: facilitación neuronal propioceptiva; ROM: rango de movilidad articular.

Tabla 3. Estudios que son solo test

DMO: densidad mineral ósea; DXA: densitometría ósea; GRF: ground reaction forces (fuerzas de reacción del suelo); IMC: índice de masa corporal; ROM: rango de movilidad articular.

Encontramos 14 artículos que realizaban sus estudios con un entrenamiento de tipo funcional (Tabla 1). De estos, 8 trabajos utilizaban sujetos sanos sedentarios, 2 se centraban en sujetos con algún tipo de enfermedad y 6 en sujetos sanos físicamente activos.

La mitad de las intervenciones tenían una duración de entre 3 y 4 meses y el resto oscilaban desde solamente una sesión hasta los 6 meses. Por ejemplo, Brauer y Morris35 realizaban una sola sesión de 20 min con enfermos de Parkinson y lograban mejoras en la longitud y la velocidad del paso. Siete de las investigaciones realizaban los entrenamientos 3 veces a la semana, con marcha y tarea cognitiva tanto con sujetos sanos físicamente activos como con sujetos sedentarios. Silsupadol et al.30, 31 realizaban el entrenamiento a personas sanas con ejercicios de marcha y tareas cognitivas 3 veces a la semana durante un mes. Consiguieron mejoras en la velocidad de la marcha y concluían que los entrenamientos de doble tarea con variación de instrucciones eran más eficaces para alcanzar mejoras en el equilibrio. Otras opciones son de 2 veces a la semana, como realizaban ¿okelienė y Česnaitienė53, que obtenían disminución en el peso y un aumento de la flexibilidad lumbar y la resistencia aeróbica tanto en sujetos físicamente activos como en sedentarios.

Hemos encontrado 10 artículos que utilizaban la marcha como ejercicio principal de entrenamiento. Cinco intervenciones añadían además ejercicios de fuerza con bandas elásticas y pelotas, y 5 añadían equilibrios tanto estáticos como dinámicos.

Nueve de los estudios encontrados usaban un test de marcha (entre 4 y 10 m) para evaluar los cambios de la intervención. Dos de ellos además combinaban la marcha con tareas cognitivas y motoras. Cuatro estudios hacen evaluaciones mediante diferentes cuestionarios, 2 realizan evaluaciones con test de equilibrio estático y dinámico y 2 realizan evaluaciones cognitivas.

Los entrenamientos con ejercicios solamente de marcha obtenían mejoras en la resistencia aeróbica, en la velocidad y en la longitud de paso, además de mejoras en la estabilidad dinámica. Arampatzis et al.29 encontraron una ganancia del 35% en la estabilidad dinámica usando ejercicios de marcha combinados con trabajo de fuerza en máquinas de musculación. Rogers et al.48 encontraron disminución del riesgo de caídas al combinar la marcha con ejercicios de equilibrio. Por su parte, las intervenciones que incluían ejercicios de fuerza mejoraban la estabilidad y la funcionalidad, como los estudios de Liu-Ambrose et al.7, 49, tanto con una intervención de 25 semanas como también con una de 13 semanas.

La mayoría de las intervenciones de tipo funcional encontradas se realizaban con sujetos sanos sedentarios y con enfermos, por lo que aunque se realizara una sola sesión de 20 min35 se obtenían mejoras. Sería interesante realizar más estudios con sujetos sanos para comprobar la eficacia del tipo de intervención en ellos. Con la moda actual de la llamada marcha nórdica, que practican hoy en día muchas personas mayores, probablemente se logre mitigar los cambios en los patrones de la marcha que experimentan los mayores y con ello disminuir el riesgo de caídas53, 54, 55.

Encontramos 10 artículos que incluían una intervención no funcional (Tabla 2), de los cuales 6 utilizaban sujetos sanos físicamente activos, 2 sujetos sedentarios y 3 sujetos con enfermedades osteomusculares.

La frecuencia de las intervenciones oscilaba entre 2 y 5 veces a la semana. Chow y Ng56 entrenaron 5 días a la semana durante 2 semanas a sujetos con prótesis de rodilla y obtuvieron aumento del ROM de rodilla.

Cinco estudios utilizaban intervenciones con ejercicios de flexibilidad y 2 con ejercicios de equilibrio. Granacher et al.36 realizaban tareas de estabilización postural con cojines de aire y otros materiales utilizados para la rehabilitación de lesiones junto con tareas motoras como lanzamiento de un balón. Evaluaban los cambios en el paso mediante test de marcha combinada con tareas cognitivas y motoras. Los otros estudios realizaban intervenciones combinando el entrenamiento no funcional (flexibilidad y diferentes ejercicios de rehabilitación) con caminatas libres (que no son la parte principal del entrenamiento) y entrenamientos con los test de equilibrio. Incluimos también en este apartado un estudio que realizaba sus entrenamientos con ejercicios de fuerza, porque evaluaban su incidencia en la mejora del ROM de hombros e isquiotibiales (no la mejora de la fuerza propiamente)25.

Seis de los estudios encontrados realizaban test del ROM para evaluar los cambios producidos por su intervención. Tres estudios evaluaban los cambios mediante cuestionarios, 2 estudios mediante el test de un paso después de un desequilibrio y uno con test de marcha combinada con tareas motoras y cognitivas.

Los estudios que utilizaban entrenamientos de flexibilidad obtenían mejoras en los ROM de las articulaciones a las que se aplicaba, tanto en estudios de una sola sesión27 como con intervenciones de 26 semanas45.

Los entrenamientos del equilibrio encontraban mejoras en la estabilidad mientras se camina. Los otros tipos de entrenamientos obtenían mejoras en flexibilidad, movilidad articular y estabilidad. En el estudio de Billson et al.25 realizaban una intervención con ejercicios de fuerza para ver su repercusión en el ROM; entrenaron 3 veces a la semana y obtuvieron un aumento de la flexibilidad de hombros e isquiotibiales.

Al contrario que las intervenciones funcionales, los estudios con entrenamientos no funcionales utilizaban en mayor medida a sujetos sanos físicamente activos, por lo que si este tipo de población obtenía mejoras en la estabilidad dinámica y en el ROM de las articulaciones cabe esperar que los sujetos con patologías y los sedentarios también obtengan mejoras.

Las intervenciones de estudios no funcionales eran en su mayoría más cortas que las intervenciones de los estudios funcionales. La duración oscilaba entre 2 y 9 semanas, con las excepciones de un estudio que fue de un año45 y otros 2 que solo tenían una27 y 3 sesiones24.

Tanto los estudios con entrenamientos funcionales como los no funcionales al obtener mejoras en las capacidades físicas conseguían, además de mejorar los patrones de marcha, diferentes mejoras en indicadores de la calidad de vida de las personas mayores.

Hemos encontrado 12 artículos que realizaban diferentes tipos de comparaciones, ya sea entre sexos, entre edades o estudios longitudinales sin intervención (Tabla 3). De ellos, 10 utilizaban sujetos sanos físicamente activos, uno con sujetos con operación de cadera y uno que no define las características de los sujetos.

Ocho de los artículos utilizaban test funcionales en sus estudios y 8 test no funcionales. Dentro de los tipos de test 7 utilizan test de marcha. Bierbaum et al37, 38 realizaron 2 estudios comparando jóvenes con personas mayores con test de marcha y obtuvieron que los mayores presentaban un déficit en el control de la estabilidad dinámica con respecto a los jóvenes.

Tres estudios utilizaban test de un paso ante un desequilibrio y 3 test de fuerza. El resto de test realizados eran densitometrías, cuestionarios, evaluaciones del ROM y test de equilibrio (pero en menor medida que los anteriores). Kwon et al.57 realizaron densitometrías comparando a los mismos mayores pasados 2 años y obtenían una disminución de la densidad mineral ósea, y que esta se correlacionaba con la disminución de la velocidad de la marcha.

Los estudios que utilizaban test de marcha concluían que los hombres mayores caminaban más rápido y con pasos más largos que las mujeres, lo que conllevaba menor riesgo de caídas. Con el paso de los años la velocidad de la marcha disminuía (por una menor longitud de paso) y se tenía menor control de la estabilidad dinámica (Figura 1). Los test de un paso ante desequilibrio determinaban que los mayores presentaban déficit del control de estabilidad dinámica al compararlos con los jóvenes. Por ejemplo, Carty et al.51 encontraron que los mayores con buena estabilidad dinámica recuperaban el equilibrio después del traspié tal como lo hacían los jóvenes, con un solo paso firme, aunque lo hacían con un margen de estabilidad menor. Por su lado, otros mayores, con déficit de estabilidad dinámica, lo hacían con múltiples y pequeños pasos. Por su parte, las evaluaciones de fuerza concluían que los mayores tenían menos fuerza que los jóvenes, y que esta disminución de la fuerza estaba asociada a un menor control de la estabilidad47.

Figura 1. Diferencias en la marcha entre jóvenes y mayores.

Basándose en esta revisión y en nuestra experiencia en el entrenamiento de personas mayores creemos que las intervenciones deberían personalizarse al máximo, trabajando siempre que se pueda con grupos reducidos, ya que así es más fácil atender a la ejecución de cada persona y se pueden lograr mayores cambios. Creemos que las líneas futuras de investigación deberán dirigirse a valorar la efectividad directa de nuevos ejercicios en la disminución del riesgo de caídas. Estos pueden implicar en diferente medida el trabajo de fuerza de la extremidad inferior, del rango de movimiento en el que se ejerce esta, del equilibrio y reequilibrio y, finalmente, de diversas tareas cognitivas.

• • Las personas mayores presentan un patrón de marcha más variable, con menor velocidad y amplitud de paso que los jóvenes. Este patrón se asocia con un mayor riesgo de caídas. Los hombres mayores tienen menor riesgo de caídas que las mujeres mayores, y en ambos casos el riesgo disminuye tanto con entrenamientos basados en desplazamientos como con entrenamientos específicos de capacidades físicas.

• • Las personas mayores, tanto sanas como con patologías (las sedentarias y las físicamente activas), mejoran diferentes aspectos de la calidad de vida y consiguen reducir el riesgo de caídas con entrenamientos funcionales y también con entrenamientos específicos de la fuerza, del equilibrio y de la flexibilidad.

• • Los entrenamientos de tipo funcional se usan sobre todo en personas con patologías y en sedentarias. Las intervenciones que incluyen estos entrenamientos suelen ser más largas que las de tipo no funcional.

• • Los entrenamientos específicos de capacidades físicas que se han usado mejoran todos ellos los rangos de movimiento, el equilibrio dinámico y los patrones de marcha en las personas mayores. No obstante, este tipo de entrenamiento se suele emplear sobre todo con sujetos sanos.

• • En los estudios comparativos entre grupos sin intervención el tipo de test más utilizado es el de marcha, en el que se evalúa principalmente la velocidad del desplazamiento.

Este proyecto ha sido financiado por el Consejo Superior de Deportes, referencia 089 UPB10/12.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Se agradece la colaboración a Javier Romero Retamosa en la figura de las diferencias en la marcha entre jóvenes y mayores.

Recibido 12 Diciembre 2012

Aceptado 14 Mayo 2013

Autor para correspondencia. elena.rodriguez.berzal@gmail.com