INTRODUCCIÓN

La práctica de actividades físico-deportivas, independientemente de su naturaleza o nivel competitivo, implica un riesgo de lesión común a todas ellas. En los últimos años la profesionalización de la práctica deportiva, junto con el incremento del número de deportistas profesionales y no profesionales (iniciación deportiva, deporte escolar, práctica de ejercicio físico), ha provocado una incidencia mayor de las lesiones, con las consecuencias, a veces fatales, que se derivan de ellas1-7. Como consecuencia, la psicología del deporte ha intensificado la investigación y la intervención dentro del campo de las lesiones deportivas y su rehabilitación.

Ahora bien, ¿qué relación existe entre la lesión deportiva y la psicología? Un deportista al lesionarse siente de forma inmediata dolor, disfunción motriz y, por tanto, alteraciones en su estado de ánimo. Asimismo, desde el plano psicológico, la lesión es interpretada atendiendo a las variables que la condicionan (gravedad de la lesión, estatus deportivo, período de la temporada, etc.). Para comprender las relaciones que existen entre las lesiones deportivas y los factores psicológicos, en la literatura de los últimos 20 años pueden encontrarse diversas investigaciones que, básicamente, se pueden resumir en dos modelos teóricos: a) modelos centrados en las reacciones emocionales del deportista8,9, y b) el modelo integrado de la respuesta psicológica a la lesión y al proceso de rehabilitación de Wiese-Bjornstal et al10.

Los modelos centrados en las reacciones emocionales del deportista indican que las respuestas de carácter psicológico a la lesión, básicamente, son: negación de la lesión, cólera (enfado), negociación (ambivalencia emocional), depresión provocada por la sensación de pérdida (funcional, deportiva, estatus), aceptación y reorganización. Sin embargo, estas reacciones emocionales no son una serie de "fases estanco" por las que todos los deportistas lesionados tengan que pasar siempre de manera secuencial11,12. Desde este mismo prisma nace la teoría cíclica afectiva de Heil8, indicando que el deportista presenta 3 tipos de respuesta a la lesión (angustia, negación y enfrentamiento) cuya manifestación (aparición de la respuesta, intensidad de ésta y estados anímicos asociados) depende de determinadas variables personales o situacionales del deportista; y la teoría de la valoración cognitiva9, en la que la conducta, como consecuencia funcional, del deportista ante la lesión viene determinada por su reacción emocional ante ella, y ésta surge como respuesta provocada por la interacción de factores de personalidad (autoestima, locus de control, ansiedad, etc.) y factores situacionales (gravedad de la lesión, estatus deportivo, etc.).

Para explicar la relación lesión-psicología quizá la teoría más completa sea la de Wiese-Bjornstal et al10, que proponen un modelo integrado de la respuesta psicológica a la lesión y al proceso de rehabilitación, en el que se integran teorías basadas en el proceso de estrés y otras centradas en el proceso de dolor. La valoración cognitiva y los modelos del proceso de dolor no se excluyen mutuamente, sino que éstos, aplicados a la lesión, pueden ser subsumidos por un modelo de estrés, más amplio e integrador, que muestre la naturaleza dinámica del proceso de recuperación: las valoraciones cognitivas pueden afectar a las emociones, y éstas a las conductas; a su vez, las emociones afectan a las conductas y éstas a las valoraciones cognitivas, y así sucesivamente; las consecuencias psicológicas se relacionan con toda la experiencia de la lesión, en torno a los 3 componentes del modelo: la valoración cognitiva, la respuesta emocional y la respuesta conductual.

El nivel de adherencia del lesionado al programa de rehabilitación es, quizá, una de las variables más importantes a la hora de alcanzar una recuperación óptima. La necesidad de utilizar modelos conceptuales para explicar la adherencia a los programas de rehabilitación como respuesta conductual de los deportistas lesionados ha sido señalada por diversos autores13,14. Según Levy et al15, estos marcos teóricos respecto a las conductas de adherencia del deportista permitirían elaborar programas o protocolos de intervención más ajustados para incrementar los niveles de adherencia (teoría de la inversión personal, teoría de la autoprotección, teoría de la atribución y otros modelos, como el cognitivo, el de salud o el de respuesta planeada).

En general, se pueden señalar algunas consideraciones básicas respecto a la adherencia a los programas de rehabilitación: a) los deportistas que no se adhieren al programa de rehabilitación poseen mayor riesgo de recaer en su lesión8; b) los niveles de adherencia suelen decaer durante el transcurso de los programas de rehabilitación largos16; c) los programas basados en el trabajo realizado en casa por los deportistas tienden hacia niveles de adherencia sustancialmente menores17, y d) los niveles de adherencia son un problema significativo entre los deportistas lesionados18,19.

Investigaciones más recientes, sobre todo las desarrolladas por Brewer et al20-24, indican que variables personales como los estados de ánimo, la identificación deportiva y la motivación, y variables situacionales como el apoyo social, son fundamentales en la adherencia del deportista en su recuperación; también sugieren desarrollar proyectos de investigación en los que se estudie cómo influye el factor edad, o más propiamente una determinada etapa de la vida, marcada por la edad y otras consideraciones deportivas asociadas (estatus, perspectivas, identificación, etc.) en el nivel de adherencia y, por lo tanto, en el pronóstico de la rehabilitación.

Los objetivos del presente estudio son:

• Valorar cómo los diferentes factores emocionales evolucionan desde el inicio hasta el final del período de recuperación.

• Analizar el nivel de adherencia de los deportistas lesionados a su programa de rehabilitación durante el período de recuperación.

MATERIAL Y MÉTODO

El trabajo se ha realizado con 5 deportistas lesionados (tabla I) cuyo tratamiento se ha realizado en el Centro de Fisioterapia Martínez y Barrios (Murcia, España). Los 5 sujetos estaban federados en distintas disciplinas deportivas y competían en categorías juvenil o senior a nivel regional dentro de la comunidad autónoma de la Región de Murcia en el momento de producirse la lesión. En relación al tipo de lesión, los criterios de inclusión para el estudio fueron: lesiones recientes (ocurridas en los 2 días anteriores a la primera visita al centro sanitario), nuevas (no recaídas o reincidentes) y médicamente diagnosticadas como moderadas o graves. Es decir, lesiones con un período de recuperación estimado de, al menos, 15 días de tratamiento.

El estudio se centra en el análisis de 2 variables psicológicas durante el período de rehabilitación: el estado de ánimo y la adherencia al programa de rehabilitación. Para valorar los estados y cambios de ánimo en los deportistas lesionados se ha utilizado la versión española abreviada de 29 ítems de Fuentes, García-Merita, Meliá y Balaguer que proviene del Profile of Mood States (POMS) de McNair, Lorr y Droppleman25. Esta versión del POMS incluye una escala tipo Likert con valores de 0 (nada) a 4 (muchísimo) para valorar 5 dimensiones: tensión, depresión, cólera, vigor y fatiga. Este instrumento de medida es el más utilizado para valorar esta variable en el ámbito deportivo y el más citado en la literatura científica; además, ha demostrado su utilidad como medida del estado de humor, así como su relación con el deporte, las lesiones deportivas y su período de recuperación26.

La adherencia es definida como el nivel de cumplimiento, por parte del deportista lesionado, de los programas de rehabilitación prescritos por el equipo médico. Para su medida se diseñó una hoja de evaluación de la adherencia al programa de rehabilitación partiendo del asesoramiento y la experiencia profesional del equipo médico (un médico especialista en medicina deportiva y 2 fisioterapeutas) que colaboró en el estudio. Esta hoja contiene 9 ítems para valorar el cumplimiento del tratamiento administrado en la clínica (asistencia, puntualidad, colaboración, etc.) y 5 ítems para el tratamiento realizado de forma autónoma por el lesionado fuera de la clínica (cumplimentación de la planilla control, acierto en las preguntas control, interés, etc.). Cada uno de los 14 ítems de la hoja es calificado de 0 a 9 por parte del fisioterapeuta deportivo (anexo I).

Los deportistas lesionados, en su primera visita al centro, fueron informados del objetivo principal del estudio e invitados a participar voluntariamente. Se realizaba una valoración del estado de la lesión y el período estimado para su óptima recuperación. Con estos datos se conocía la gravedad de la lesión y la duración del período de rehabilitación y, por tanto, los criterios de inclusión de ese deportista en el estudio.

Los 5 deportistas que accedieron a colaborar en el estudio, firmaron un consentimiento informado y se comprometieron a cumplimentar durante 15 días consecutivos el cuestionario POMS, todas las noches antes de acostarse. En ese momento se les entregaba una carpeta donde se incluían los 15 POMS y las fichas para recoger sus datos personales, deportivos y de la lesión.

Por su parte, el personal sanitario completaba una hoja de evaluación de la adherencia al programa de rehabilitación después de cada una de las sesiones terapéuticas administradas en el centro sanitario. Asimismo, en cada sesión de rehabilitación se recordaba al deportista lesionado que esa noche debía cumplimentar los cuestionarios para minimizar el riesgo de perder la continuidad en las valoraciones.

Análisis de datos

Con el objetivo de apreciar la evolución de las variables (tensión, depresión, cólera, vigor, fatiga y adherencia) a lo largo del tiempo, se utilizó un análisis de varianza con medidas repetidas realizando un total de 15 mediciones. Se empleó un nivel de confianza del 95%. Para una mejor comprensión se han agrupado los datos en 3 grandes momentos: inicio de período de rehabilitación, período intermedio y período final, cada uno de los cuales indica el valor medio de 5 mediciones, previa estandarización de los datos.

RESULTADOS

Al analizar individualmente las 5 dimensiones emocionales valoradas por el POMS (tensión, depresión, cólera, vigor y fatiga), en la tabla II se aprecia que no hay diferencias estadísticamente significativas en la evolución de ninguna de las variables a lo largo del tiempo.

Sin embargo, en la tabla II se observa que los valores inicial, intermedio y final muestran un mantenimiento en la dimensión negativa tensión y una marcada tendencia al descenso de las dimensiones negativas depresión y fatiga), mientras que en la dimensión también negativa cólera existe una subida puntual hacia la mitad del período de rehabilitación. Por otra parte, la dimensión positiva vigor parece mostrar un incremento en su evolución general a lo largo del tiempo, siendo ésta mucho más notable hasta la mitad del período de rehabilitación.

Por otro lado, en cuanto a la evolución de la variable adherencia, en la tabla II tampoco se aprecian diferencias estadísticamente significativas (F2,3 = 0,999; p = 0,465). Estos datos indican que no existen diferencias en la evolución entre las diferentes medidas a lo largo del tiempo. Sin embargo, en la tabla II se aprecian valores altos en los momentos iniciales e intermedios, descendiendo notablemente durante la fase final del período de rehabilitación.

En la figura 1, los datos indican que los deportistas lesionados adoptan gradualmente el perfil emocional de ICEBERG a lo largo del período de recuperación, característico del modelo de salud mental de Morgan27.

Figura 1 Evolución del perfil emocional ICEBERG del deportista lesionado durante el período de recuperación.

DISCUSIÓN

El primer objetivo de este estudio era analizar la respuesta emocional de los deportistas lesionados durante el período de recuperación. Los resultados obtenidos indican que los deportistas lesionados adoptan gradualmente el perfil emocional de ICEBERG a lo largo del período de rehabilitación, que describió Morgan27, donde se integran valores emocionales relacionados con un modelo de salud mental eficaz en la predicción del éxito deportivo. Estos resultados coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios de medidas repetidas28-31.

Además, durante el análisis descriptivo de los datos obtenidos se observa un mantenimiento en la dimensión negativa tensión, una marcada tendencia al descenso de las dimensiones también negativas: depresión, fatiga y cólera, aunque esta última presenta una subida puntual hacia la mitad del período de rehabilitación quizá como consecuencia de un posible estancamiento en la recuperación de la lesión. Mientras que la dimensión positiva vigor parece mostrar un incremento en su evolución general a lo largo del tiempo, siendo ésta mucho más notable hasta la mitad del período de rehabilitación y menos marcada en la parte final del período, quizá con motivo de los miedos y preocupaciones propios del inminente regreso a la competición. Según estos datos, la evolución de la respuesta emocional durante la recuperación puede explicarse de la siguiente manera: el deportista manifiesta una disminución progresiva del estado de ánimo y un incremento progresivo en la dimensión positiva del estado de ánimo, concretamente en el factor vigor.

Numerosos autores coinciden en que los deportistas experimentan estados de ánimo adversos como consecuencia inmediata de la lesión29-34 y durante el período de recuperación35-41. Diversos estudios de medidas repetidas documentan que el estado de ánimo después de la lesión va cambiando con el paso del tiempo28,32,42-45, aunque con resultados discrepantes. Por un lado, algunos autores mantienen que los cambios en la alteración del estado de ánimo son paralelos a las percepciones del deportista lesionado sobre la recuperación, siendo éstas una valoración cognitiva que se torna positiva a medida que avanzamos en el tiempo32,44, mientras que otros42,45 mantienen que dichos cambios a lo largo del tiempo siguen un modelo en forma de "U". Por tanto, la respuesta emocional ante la lesión no es un fenómeno estático, y la efectividad de los tratamientos rehabilitadores en el deporte pueden mejorarse mediante valoraciones formales o informales de las alteraciones en el estado de ánimo del deportista a lo largo del período de rehabilitación, en la línea de lo sugerido por diferentes autores que enfatizan la necesidad de articular, con los elementos de orden somático, otros de naturaleza psicológica y psicosocial46.

Con la segunda variable analizada, el objetivo era analizar la evolución general del nivel de adherencia de los deportistas lesionados a su programa de rehabilitación. En este caso, los resultados obtenidos reflejan que esta variable tiende a ser constante hasta la mitad del período de rehabilitación, descendiendo notablemente al final de éste. También Ramírez26, en un estudio realizado con 20 deportistas lesionados de moderada gravedad en el que se analizaba su nivel de adherencia al programa de rehabilitación, encontró que los niveles de adherencia disminuían a lo largo de la recuperación. En consonancia con las consideraciones indicadas por Shelbourne y Foulk47, algunos deportistas tienden a ser impacientes en lo que respecta al período de recuperación y no suelen ser rigurosos con el cumplimiento de los protocolos de rehabilitación que se les prescriben. Pero esa impaciencia por volver al terreno de juego es comprensible, si tenemos en cuenta algunos de los costes que conlleva la lesión para el deportista, como por ejemplo la pérdida del estatus deportivo o social.

En cuanto al ámbito de aplicación de la intervención psicológica, hay que indicar que, según los resultados de este trabajo, el deportista en el proceso de rehabilitación parte con un estado anímico negativo, que va haciéndose progresivamente más positivo a medida que se acerca la recuperación; por otra parte, la adherencia del deportista desciende a medida que avanza el período de recuperación. Basándose en esto, los programas de intervención deberían orientarse, entre otros aspectos, a la mejora del estado anímico del deportista lesionado (sobre todo en la fase inicial de la rehabilitación), integrando técnicas o estrategias psicológicas indicadas para el control de las respuestas emocionales asociadas a la lesión, el desarrollo de la motivación y la autoconfianza respecto al programa de rehabilitación, así como la optimización del rendimiento en las tareas de rehabilitación. Técnicas que ayuden al deportista a adaptarse a su nueva situación (aceptación de la realidad, control de las expectativas, estrategias para la solución de problemas) y a percibir que controla el proceso de rehabilitación le ayudarán también a controlar su estado emocional. Establecer objetivos apropiados al proceso de rehabilitación: que el deportista amplíe sus conocimientos respecto a su lesión, conozca los costes y beneficios de su tratamiento, así como planes de trabajo para alcanzar los objetivos propuestos, contribuirá a incrementar su motivación, a potenciar su percepción de control sobre el proceso, a incrementar su autoconfianza respecto al tratamiento, a mejorar su estado de ánimo, su adherencia a la rehabilitación y, por tanto, su recuperación será más rápida y eficaz.

En general, debemos adoptar medidas que ayuden al deportista lesionado a desarrollar una actitud hacia la rehabilitación realista y positiva como garantía de éxito en la recuperación, teniendo en cuenta que esa actitud necesita de una gran base de motivación y autoconfianza.

Finalmente y teniendo en cuenta las limitaciones de este trabajo, en futuras investigaciones de las reacciones psicológicas a las lesiones y al proceso de rehabilitación sería interesante realizar estudios longitudinales, con muestras mayores, que permitan utilizar diseños comparativos tomando como factores: la gravedad de la lesión, la edad, el tipo de deporte y el grado de percepción de dolor.

Deberíamos examinar la dirección de la relación entre respuesta psicológica (emociones, cogniciones y conductas) y la recuperación física (dolor, funcionalidad, rango de movimiento, patrón motor, etc.). ¿Es la mayor velocidad de recuperación física lo que lleva al deportista a mejorar su autopercepción y su estado de ánimo, o es al revés? ¿Qué papel desempeña la adherencia a la rehabilitación dentro de esta relación? Como se demostró en una investigación24, la adhesión tiene un efecto positivo sobre la recuperación del ligamento cruzado anterior, pero no sabemos si ocurriría lo mismo con otro tipo de lesión o de población (edad, sexo, deporte, etc.). Además, como sugiere Moran48, el regreso al deporte después de la lesión y los factores psicosociales que afectan a esta experiencia del deportista es un área poco investigada dentro del ámbito de la lesión deportiva. En este sentido, Podlog y Eklund49 recuerdan que la motivación para volver y el miedo a la recaída son factores clave dentro de esta última fase de la recuperación.

CONCLUSIONES

Respecto al análisis de la evolución de los diferentes estados de ánimo del deportista lesionado, se pueden considerar las siguientes conclusiones:

• Los deportistas lesionados adoptan gradualmente el perfil emocional de ICEBERG a lo largo del período de rehabilitación.

• La dimensión tensión adopta una evolución de mantenimiento con puntuaciones altas.

• Las dimensiones depresión y fatiga adoptan una evolución descendente a lo largo del proceso de rehabilitación.

• La dimensión cólera, como las anteriores, muestra una evolución descendente, aunque hacia la mitad del proceso de rehabilitación experimenta una subida.

• La dimensión vigor muestra una evolución ascendente; es mucho más notable hasta la mitad del proceso de rehabilitación, y menor al final de éste.

Por último, respecto a las conductas de adherencia al programa de rehabilitación de los deportistas lesionados, podemos considerar las siguientes conclusiones:

• La evolución del nivel de adherencia al programa de rehabilitación de los deportistas lesionados muestra una tendencia de mantenimiento desde el inicio hasta la mitad de la rehabilitación, con puntuaciones altas.

• A partir de la mitad del programa de rehabilitación, el nivel de adherencia del deportista desciende sensiblemente.

Historia del artículo: Recibido el 27 de julio de 2008 / Aceptado el 1 de enero de 2009.

Cómo citar este artículo: Abenza Cano L, Olmedilla Zafra A, Ortega Toro E, Esparza Ros F. Estados de ánimo y adherencia a la rehabilitación de deportistas lesionados. Apunts Med Esport. 2009;161:29-37.

En parte, este trabajo se ha realizado gracias a la ayuda 05691/PPC/07 (Fundación Séneca, Agencia Regional de Ciencia y Tecnología de Murcia).

Correspondencia: Aurelio Olmedilla Zafra (aolmedilla@pdi.ucam.edu).