INTRODUCCIÓN

El beneficio del equilibrio hidrostático que ofrece el agua facilita el movimiento de las extremidades y disminuye el efecto de compresión sobre la columna vertebral, lo que permite variadas posturas y acciones de diversos grupos musculares. Ésta es una de las razones por las que se considera la natación y las actividades acuáticas tan adecuadas para los individuos que tienen dificultad para moverse, bien por un proceso inflamatorio de carácter reumático, un problema de origen neurológico, una lesión, o simplemente por un exceso de peso. La práctica de la natación también se considera muy interesante en otro tipo de pacientes: los que padecen asma y ciertas enfermedades respiratorias. Además de beneficiarse de una actividad más cómoda en sujetos inicialmente con menor condición física que sus compañeros, la presencia de una atmósfera cálida y húmeda que impide la pérdida de calor y humedad por las vías aéreas -estímulo fundamental para desencadenar la crisis de asma de esfuerzo- hace que ésta sea una actividad inicialmente segura. En este sentido sabemos que hay muchos deportistas de gran nivel internacional que son asmáticos y que su deporte es o ha estado relacionado con el agua1,2. Sin embargo, la práctica de los deportes acuáticos en una piscina cubierta solicita que el individuo, si bien respira una atmósfera cálida y húmeda, también respire los componentes que se volatilizan provenientes del agua. Y éste es un elemento que precisa tratamiento, basado fundamentalmente en el cloro y sus derivados, para evitar la contaminación y las consiguientes infecciones.

El cloro, un gas de color amarillo-verdoso con un olor característico, se usa en la esterilización de los abastecimientos de agua y en las piscinas. Es un potente irritante de las membranas mucosas, de los ojos y de la piel, y su exposición causa irritación pulmonar. Su efecto tóxico se conoce desde hace más de cien años, pero desafortunadamente se dio a conocer más ampliamente durante la Primera Guerra Mundial en Ypres en 1915.

La exposición ambiental del humano a grandes cantidades de cloro elemento de forma ocasional se ha descrito en la literatura médica3,4. Estas situaciones se producen en zonas donde se trabaja directa o indirectamente con estos compuestos, y su inhalación se debe en general a desafortunados accidentes. Fuera de esos lugares de trabajo, el lugar más común de exposición al cloro es en las piscinas destinadas a la práctica de la natación y recreativas. La aparición repentina de obstrucción de las vías aéreas en nadadores5, junto con el aumento de la sensibilización a aeroalergenos6 y una elevada prevalencia de hiperreactividad bronquial frente a la metacolina en nadadores7, han sido hasta hace unos años los efectos más importantes de la exposición al cloro descritos.

Sin embargo, dos aspectos reclaman la atención de los usuarios de las piscinas. Por un lado, que hayan aparecido algunos estudios que alertan de la importancia del contacto del aparato respiratorio con estos compuestos oxidantes y que manifiestan preocupación al observar alteraciones del epitelio respiratorio en usuarios de corta edad en estas piscinas de uso público, asociándolos a la aparición de asma y de alergias en el futuro8-11. Por otro, la posible implicación del contacto de estos compuestos con su posible efecto carcinogénico en el futuro del individuo12.

EFECTOS EN LA INFANCIA

La inhalación de compuestos irritantes en épocas tempranas del desarrollo ha sido considerada por algunos investigadores poseedora de un efecto inductor de la aparición de asma y de enfermedades de origen alérgico en los individuos con una cierta predisposición13,14. El sistema respiratorio es un órgano en desarrollo durante los primeros años de vida y de continua adaptación al medio externo a partir de entonces. Su función básica es cumplir con el intercambio de gases para facilitar la respiración. El contacto directo con el exterior para este fin requiere de una condición de defensa y de adaptación ante las sustancias y los gérmenes que provienen del exterior. Las infecciones respiratorias por microbios intra o extracelulares y el contacto con contaminantes ambientales, con mayor o menor estímulo proveniente del estrés oxidativo de la mucosa en los primeros años de vida, tienen un efecto modulador de la inflamación y de su respuesta en los niños predispuestos a padecer asma o patología de origen alérgico, condicionando la aparición de estas enfermedades en el futuro. Por otra parte, en los sujetos -los nadadores- que están en contacto con el medio durante varias horas al día y durante varios días a la semana, se da una modificación adaptativa ante el continuo contacto con los derivados clorados a nivel de las células de defensa del sistema respiratorio15, muy diferentes en los individuos que practican natación con respecto a otros deportistas, sean o no asmáticos, aunque en estos últimos estos valores son también superiores a los primeros. Esta alteración, denominada humoral, se acompaña de un aumento de la respuesta bronquial cuando se valora esta respuesta con métodos inespecíficos, como es la respuesta ante la metacolina, lo que indica el carácter irritativo del contacto con el medio y su efecto en el tiempo.

Sin embargo, un estudio epidemiológico muy completo realizado recientemente16 refuta lo comentado y aclara ciertas dudas referentes a la creencia por algún autor de que el cloro de las piscinas provoca asma. Según este metaanálisis, se evidencia que la práctica de la natación en la infancia NO es un factor predisponente para padecer asma. Sólo en los deportistas -nadadores- que entrenan muchas horas en la piscina desde la infancia, durante la adolescencia y en su edad competitiva, se aprecia una mayor predisposición a ofrecer una hiperreactividad bronquial, a la que inicialmente no se puede llamar asma.

EFECTOS DEL CLORO SOBRE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

La explicación a este hecho puede hallarse en la exposición al cloro durante grandes cantidades de tiempo, de forma continuada, desde edades tempranas y realizando grandes volúmenes ventilatorios con volúmenes corrientes elevados. Si bien parece estar demostrado que, en general, los niveles de cloro en el lugar donde respira el nadador son bajos y se hallan dentro de los límites establecidos como máximos para lugares de trabajo17, cuando consideramos los volúmenes respirados durante un entrenamiento de un deportista de cierto nivel observamos que la cantidad de cloro inspirada es igual o superior a la máxima permitida (y eso ocurre todos los días de la semana y la mayor parte de los días del año)18.

Las sustancias liberadoras de cloro, hipoclorito sódico o cálcico y los ácidos isocianúricos clorados se usan con frecuencia en la desinfección del agua de las piscinas. El cloro libre reacciona con los polucionantes introducidos por el bañista (sudor, orina y suciedad diversa) para formar aldehídos, hidrocarbonos halogenados y cloraminas. Algunos de estos compuestos pueden transferirse al ambiente de la piscina en forma de gas o finas gotas de agua. De éstos, los efectos irritantes se atribuyen a la presencia de tales compuestos que actúan como oxidantes19 sobre las mucosas (ojos, nariz, faringe o vías respiratorias)20. De todos ellos, el producto más volátil y que se encuentra en mayor concentración en el área de respiración del nadador son las cloraminas21, un gas muy irritante y sin duda alguna el responsable de las sensaciones de molestia de los monitores y usuarios de las piscinas22,23, que se ha considerado el causante de alteraciones de la permeabilidad del pulmón en elevadas dosis24-26.

Hasta el momento se han evaluado los efectos de una forma aislada, es decir, ante una intoxicación o en un seguimiento de los sujetos de estudio. Pero en ningún momento se ha determinado el modelo de exposición y se ha asociado esta exposición de las vías respiratorias al modelo de respuesta del organismo, entendiendo como exposición al contacto de las vías respiratorias a compuestos que se hallan dentro del rango permitido por la legislación actual. En cualquier caso el efecto, no debe crear alarma, pues si se mantienen las condiciones de higiene deportiva y las pautas de actuación, el posible efecto pernicioso de la inhalación de los compuestos que se hallen en el ambiente no tendrá un efecto negativo, y sí todos los efectos beneficiosos de la práctica de una actividad física en el medio acuático. Por todo lo mencionado, a la vista de las investigaciones recientes y mientras no se demuestre lo contrario, ya no se puede decir que la natación en piscinas cubiertas sea la actividad más adecuada para el sujeto que es asmático. Si bien es ideal para no provocarle asma de esfuerzo, el efecto proinflamatorio puede tener una repercusión en el futuro cuyo alcance desconocemos. En el caso del nadador de competición será preciso hacer un seguimiento.

EFECTOS DE ESTOS COMPUESTOS SOBRE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS

El efecto de los oxidantes utilizados para la asepsia del agua de las piscinas puede tener un efecto indeseable directo debido a su acción principalmente oxidante sobre diversos epitelios del sujeto que disfruta del medio acuático. Este aspecto, ya señalado desde hace años, también se contrasta con las afectaciones, sobre todo de carácter infeccioso, por una mala desinfectación del agua27. Se ha descrito desde la alteración de la piel o de las mucosas (conjuntiva, oral, genital), la del conducto auditivo28,29, hasta la del esmalte de las piezas dentarias30,31 o de tejidos más nobles, como puede ser la córnea ocular32,33. Aunque en el caso de la sensibilidad de la piel hay que tener en cuenta que cerca del 50% de los humanos tenemos una cierta hipersensibilidad a ciertas sustancias34, por lo que somos, en general, sensibles a diversos biocidas no específicos. En el caso de la afectación de las mucosas, además del proceso químico directo sobre el tejido celular, el exceso de limpieza de la zona elimina el conjunto de bacterias que ocupan una zona propia del ser humano, lo que facilita la colonización por otras. En el caso del conducto auditivo, además del exceso de limpieza, la eliminación del cerumen protector y el efecto del compuesto oxidante, el barrido con torundas de algodón erosionando la piel del conducto, con la consiguiente facilitación de la entrada de gérmenes nocivos, y el uso de tapones que permiten una maceración de la zona por el exceso de humedad, son factores que facilitan la inflamación y la infección.

En este texto básicamente nos referimos al impacto del cloro sobre la salud del individuo, pero lo cierto es que otros elementos utilizados en la asepsia del agua actúan de forma similar en mayor o menor magnitud. El bromo también afecta a la piel y a las faneras en sujetos sensibles35, así como al aparato respiratorio36, y se sabe del efecto directo el ozono sobre el epitelio respiratorio en el individuo en reposo y durante el ejercicio37, que sin duda es más intenso cuando su actividad es sinérgica a la del cloro38.

EFECTO A LARGO PLAZO

La alteración del epitelio ocasiona molestias al individuo que le obligan a dejar por un tiempo la práctica de la natación. El uso de cremas protectoras adecuadas, la ingesta e incluso la aplicación de probióticos39 y la protección y el cuidado de la higiene ocular y ótica facilitan la recuperación y evitan recaídas. Sin embargo, el mejor preventivo es no permanecer en contacto con ese medio nocivo, cambiando de piscina si no es posible que se modifiquen las propiedades del agua en la que el sujeto se baña.

Un efecto a largo plazo que se está valorando recientemente y no exento de una carga epidemiológica importante es la génesis de patologías tumorales por los derivados de los productos para la desinfección del agua, cuando son ingeridos a través del agua potable40,41. En el momento actual es todavía aventurado asegurar que este riesgo si existe, sea importante para el usuario lúdico y ocasional de la piscina, de una forma superior al que se pueda producir por un consumo de agua con la presencia de estos derivados. La investigación en este aspecto está en marcha y su verdadero impacto lo conoceremos en un tiempo prudencial42,43.

CONCLUSIONES

• La práctica de la natación es saludable en muchos aspectos cuando se desarrolla en un lugar seguro y con la orientación adecuada.

• Los compuestos utilizados en la desinfección del agua no producen trastornos en el ser humano si se hallan en las concentraciones correctas y el sujeto permanece allí un tiempo moderado. Sólo los individuos sensibles son susceptibles de presentar algunos síntomas en esas condiciones.

• Los sujetos sensibles, o aquellos con enfermedades respiratorias, alérgicas o dermatológicas, anuncian antes que los demás el exceso de estos compuestos.

• La práctica de la natación en la infancia no produce asma, y está por determinar si es verdad que los individuos con predisposición a padecerla la manifiestan antes. De todas maneras, en el momento actual no puede considerarse que la natación sea el deporte ideal para el asmático, sobre todo en la infancia.

• Sólo el nadador competitivo, que entrena en el ámbito de la piscina durante mucho tiempo y a lo largo de muchos años, padece con más frecuencia una hipersensibilidad del aparato respiratorio que tiene unos síntomas como el asma y se trata igual.

• El contacto con el agua de la piscina no produce cáncer ni lo facilita.

Historia del artículo: Recibido el 10 de enero de 2009 / Aceptado el 19 de enero de 2009.

Cómo citar este artículo: Drobnic F. Impacto sobre la salud de los compuestos utilizados en el tratamiento del agua en las piscinas. Estado de la cuestión. Apunts Med Esport. 2009;161:42-7.

Correspondencia: Franchek Drobnic (drobnic@car.edu).