El fútbol femenino es un deporte en constante crecimiento, pues en los últimos 10 años el número de licencias se ha incrementado un 250% en Suiza, un 210% en Estados Unidos y un 160% en Alemania1. La FIFA estima en torno a 40 millones de practicantes de sexo femenino2. En España existen alrededor de 18.000 fichas federativas, y se prevé alcanzar las 50.000 en los próximos dos años3.

Varios estudios han puesto de manifiesto el mayor riesgo de lesiones de rodilla en mujeres futbolistas4, 5, 6 y especialmente del ligamento cruzado anterior (LCA), siendo este último de 2 a 4 veces superior en el sexo femenino7, 8, 9, 10, 11. El LCA está constituido por dos fascículos: el anteromedial y el posterolateral. El primero de ellos aporta estabilidad anteroposterior a la rodilla, y el segundo evita la inestabilidad rotatoria12. Las roturas del LCA condicionan un tiempo de baja deportiva prolongado: alrededor de 6-9 meses, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada13. Dos consecuencias a tener en cuenta tras una lesión de este tipo son, por un lado, el riesgo aumentado de padecer una nueva lesión14, 15, y por otro, la aparición a largo plazo de procesos degenerativos de tipo artrósico en la rodilla lesionada16, 17, 18.

El objetivo de este trabajo es describir la incidencia de lesiones del LCA a lo largo de 3 temporadas consecutivas (2007-2008, 2008-2009 y 2009-2010) en un grupo de futbolistas de sexo femenino y compararla con los trabajos publicados con la misma finalidad.

Se estudiaron de manera retrospectiva 3 temporadas consecutivas (2007-2008, 2008-2009 y 2009-2010) en las que se incluyeron conjuntamente a las jugadoras de 3 equipos de fútbol femenino del Fútbol Club Barcelona (Femenino A, Femenino B y Juvenil-Cadete). La muestra incluida en el estudio es de 53 jugadoras en la primera temporada, 53 en la segunda y 60 en la tercera.

Las horas de exposición lesional fueron recogidas por los integrantes del cuerpo técnico de cada uno de los equipos a lo largo de las 3 temporadas de estudio. En la temporada 2007-2008 se registraron 11.997h totales de exposición (10.451 de entrenamientos y 1.546 de partidos), en la 2008-2009 se registraron 12.034h (10.583 de entrenamientos y 1.451 de partidos), y en la 2009-2010, 13.716h (11.972 de entrenamientos y 1.744 de partidos).

Por lesión del LCA se entiende la rotura total o parcial del LCA que incapacita a la futbolista para la práctica deportiva. El diagnóstico de la lesión se basó inicialmente en la constatación de una inestabilidad anterior con o sin inestabilidad rotatoria y comprobada posteriormente mediante resonancia magnética.

El recuento de las lesiones y el tiempo de baja de cada una de ellas se llevó a cabo por parte del servicio médico del Fútbol Club Barcelona y se obtuvo, de manera retrospectiva, de la base de datos médica informatizada del Club.

La incidencia lesional se obtuvo mediante la fórmula: [número de lesiones/horas de exposición] × 1.000 horas19. Se calculó la incidencia lesional de manera general, y por separado la correspondiente a entrenamientos y a partidos.

En las Tabla 1, Tabla 2 se muestra el número de jugadoras incluidas en el estudio por cada temporada, su edad media, el número de lesiones y las horas de exposición (totales, en entrenamientos y en partidos).

Tabla 1. Número de jugadoras incluidas en el estudio, edad media, número de lesiones y horas de exposición

Tabla 2. Número de jugadoras incluidas en el estudio, edad media, número de lesiones y horas de exposición

Todas las lesiones del LCA que se registraron en cada una de las 3 temporadas se produjeron por un mecanismo indirecto, que se produce sin que exista un traumatismo directo con otro jugador y en el que se observa un fallo en los elementos estabilizadores de la rodilla. Así, contabilizamos un total de 11 roturas del LCA: 4 en la temporada 2007-2008 (todas ellas en partidos), 3 en la 2008-2009 (2 en entrenamientos y 1 en un partido) y 4 en la 2009-2010 (2 en entrenamientos y 2 en partidos). Dos jugadoras (jugadoras A y C) presentaron una lesión del LCA en una temporada y en la siguiente padecieron la rotura del LCA contralateral.

La incidencia lesional obtenida (×1.000 horas) es de 0,33, 0,25 y 0,29 en las 3 temporadas de estudio, respectivamente. La incidencia calculada según entrenamientos y partidos es mucho más elevada en estos últimos: 2,59 frente a 0 en la primera temporada, 0,69 frente a 0,19 en la segunda y 1,15 frente a 0,17 en la tercera. En la Tabla 3 se muestran estos datos.

Tabla 3. Incidencia lesional

En la Tabla 4 se presentan los casos de las diferentes lesiones del LCA en cada una de las 3 temporadas, si se produjo en un entrenamiento o en un partido, su lateralidad, la extremidad dominante de la futbolista, el tratamiento realizado y el tiempo de baja deportiva que conllevó cada lesión.

Tabla 4. Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en cada una de las tres temporadas, si se produjo en un entrenamiento o en un partido, su lateralidad, la extremidad dominante de la futbolista, el tratamiento realizado y el tiempo de baja deportiva que conllevó cada lesión

Diversos trabajos han estudiado la incidencia de lesiones de LCA en mujeres futbolistas, hallándose resultados muy dispares. Dos estudios muestran una incidencia muy baja. Uno, prospectivo, con 202 futbolistas de primer nivel de la liga de fútbol de Estados Unidos20, en el que la incidencia de lesiones del LCA a lo largo de una temporada fue de 0,09, un valor muy bajo comparado con los obtenidos por nosotros. Y otro, retrospectivo, con 176 jugadores de alto nivel de la liga noruega17 y una incidencia de 0,10. El hecho de que los programas de prevención de lesiones del LCA se hayan instaurado con fuerza en el fútbol profesional estadounidense, a lo que nos referiremos más adelante, puede explicarnos por qué esta incidencia es tan baja en comparación con el resto de estudios publicados. Otros dos trabajos, por el contrario, han obtenido valores mucho más altos de incidencia lesional. El de Faude et al21, con 165 futbolistas de la liga alemana de fútbol, prospectivo, con 2,2, y el de Tegnander et al2, con 181 jugadoras de la liga noruega, prospectivo también, y con una incidencia de 0,6. El trabajo de Östenberg y Roos22 sobre 123 futbolistas suecas sometidas a estudio muestra una incidencia lesional de 0,31, valor muy cercano a los observados por nosotros. Asimismo, un documento de consenso del Comité Olímpico Internacional acerca de la lesionabilidad del LCA en mujeres deportistas13 cifra la incidencia en fútbol en 0,28.

De acuerdo con la literatura médica publicada, existe un riesgo mucho más alto de lesiones del LCA en partidos que en entrenamientos20, 21, 22, 23, 24. Sólo hemos encontrado dos publicaciones en las que se separara la incidencia lesional del LCA según partidos y entrenamientos. La lesionabilidad es mucho mayor durante la competición que durante el entrenamiento: 0,9 frente a 0,04 en el estudio de Giza et al20 y 1,12 frente a 0,09 en el trabajo de Ireland25. También en nuestro trabajo es mucho más alta la lesionabilidad en los partidos, como refleja la Tabla 3.

Las 11 lesiones registradas por nuestro grupo de trabajo fueron producidas por un mecanismo indirecto. Boden et al26 cifran en un 72% las lesiones del LCA por este mecanismo.

Los factores de riesgo que condicionan la rotura del LCA han sido ampliamente debatidos, pero nuestra intención exponer una serie de causas típicamente femeninas y que tal vez por ello puedan explicar la mayor frecuencia de roturas del LCA en mujeres.

Un ángulo Q aumentado en el sexo femenino fue propuesto como factor de riesgo para las lesiones del LCA27, 28, aunque esta medición, de carácter estático, no parece ser suficiente para justificar su lesión. Parámetros de activación del aparato extensor de la rodilla se han propuesto como factores de riesgo de lesión del LCA29, 30.

Se ha postulado la existencia de una relación entre el tamaño y la forma de la escotadura intercondílea y el riesgo de padecer una lesión del LCA13. Un surco intercondíleo más estrecho (como sucede en más mujeres que hombres31, 32) condiciona una mayor lesionabilidad del LCA por un probable fenómeno de compromiso entre el ligamento y elementos óseos vecinos; además, en escotaduras más estrechas hay ligamentos de menor grosor, con lo que disminuye su resistencia máxima a la tracción antes de la rotura33, 34. De todos modos, hay varios trabajos publicados en los que esta asociación no se encuentra5, 7, 35, 36.

Otras particularidades anatómicas de la mujer, como serían la laxitud ligamentosa en el plano sagital (genu recurvatum) y en el plano frontal (genu valgum) se han propuesto también como factores de riesgo para padecer una lesión del LCA26, 35. Uhorchak et al37 cuantifican en 2,7 veces el mayor riesgo de lesión del LCA en mujeres con laxitud ligamentosa de la rodilla.

Se ha relacionado este tipo de lesiones con el ciclo menstrual, pues la incidencia lesional es mayor en la primera mitad del ciclo (fase preovulatoria) que en la segunda (fase postovulatoria)38, 39, concentrándose el mayor número de lesiones en el periodo periovulatorio (días 10-14), momento en el cual el pico de estrógenos es más alto40. Se han identificado receptores estrogénicos en los fibroblastos del LCA, donde la acción del estradiol disminuiría la síntesis de procolágeno en estos fibroblastos, disminuyendo así la fuerza tensil del ligamento41, 42. Estudios preliminares parecen indicar que ciertos polimorfismos que determinan distintas metaloproteasas de la matriz del LCA podrían ser considerados como un factor de riesgo43. Sin embargo, estudios de reciente publicación cuestionan la relación entre las lesiones del LCA y el momento del ciclo menstrual44.

Aunque hay algún trabajo que ha mostrado menor lesionabilidad del LCA en mujeres que toman anticonceptivos orales frente a quienes no los toman45, no hay suficientes evidencias de que su toma (ya sean progestágenos solos o combinaciones de estrógenos y progesterona) tenga influencia en la prevención de lesiones del LCA13, 46, 47. En cambio, sí parece darse una distribución más uniforme de estas lesiones a lo largo de todo el ciclo menstrual en mujeres que sí los toman40.

Varios trabajos han analizado mediante un sistema de vídeo el momento de la lesión del LCA en mujeres futbolistas48, 49, 50, 51, y todos ellos coinciden en que en el momento de la lesión se producía un mayor estrés en valgo de la rodilla (valgo dinámico). Krosshaug et al50 observaron un incremento abrupto del valgo dinámico de rodilla en jugadoras de baloncesto de 4 a 15° en tan sólo 30 milisegundos, y de 3 a 16° en 40 milisegundos en jugadoras de balonmano en el momento de la lesión. Nada parece indicar que no pueda ocurrir lo mismo en el fútbol, donde también existen movimientos de cambios de dirección, frenos, recepción de saltos, etc., y han sido en situaciones así en las que se han producido las lesiones que hemos contabilizado en nuestro estudio.

Tienen especial interés los trabajos de Zebis et al52, 53, de reciente publicación, acerca del valgo dinámico y un patrón neuromuscular característico del sexo femenino. En sus trabajos, basados en estudios con electromiografía de superficie, han encontrado que 100 milisegundos antes de que el pie impacte en el suelo existe una activación del músculo semitendinoso que parece ser crucial como protección ante las fuerzas de traslación anterior que ejercerá el cuádriceps sobre la tibia en el momento del impacto con el suelo, realizando una acción sinérgica junto al LCA. Parece ser que hay mujeres que elaboran un patrón neuromuscular diferente, y deficiencias en la activación de este grupo muscular las pondrían en riesgo a la hora de tener una rotura del LCA. Observaciones similares fueron publicadas con anterioridad por otros grupos de trabajo54, 55, 56.

Hewett et al57 citan trabajos58, 59 en los que se sugiere que la mayor laxitud de los isquiotibiales en las mujeres deportistas puede condicionar significativamente la correcta activación de éstos, con el consiguiente fallo en el control estabilizador de la rodilla que hemos comentado en el párrafo anterior.

El documento de consenso del Comité Olímpico Internacional acerca de la lesionabilidad del LCA en mujeres deportistas13 aboga por el tratamiento quirúrgico como primera elección en el caso de deportistas de alto nivel y/o deportes en cuyas acciones se someta a la rodilla a un estrés importante y un tratamiento basado en rehabilitación física durante 3-4 meses con posterior valoración funcional en deportistas en las que las premisas anteriores no se cumplan. Se ha debatido sobre la técnica quirúrgica más apropiada para la mujer deportista. Las dos principales técnicas quirúrgicas (plastia hueso-tendón-hueso y plastia con tendón de semitendinoso) tienen pros y contras, y no es motivo de este trabajo posicionarse por ninguna de ellas. En términos generales, aún hay poca evidencia que muestre diferencias significativas entre una y otra técnica13, y queda a criterio del cirujano (de acuerdo a las particularidades propias de la paciente, factores anatómicos, lesiones asociadas, destreza técnica del cirujano, etc.) la técnica elegida.

No existen evidencias significativas para que la rehabilitación posquirúrgica sea planificada de forma diferente en hombres y mujeres13. El tiempo de retorno a la actividad deportiva de competición sin restricciones no varía entre sexos, cifrándose como media entre 6 y 9 meses tras la intervención13. No se aconseja hacerlo antes de este tiempo60, 61, pese a que se hayan publicado casos puntuales de reincorporación al deporte competitivo después de 2-4 meses de la cirugía62, 63.

Dos jugadoras (jugadoras C y F) abandonaron la práctica del fútbol. La primera de ellas había padecido una rotura del LCA (temporada 2007-2008) y en la temporada siguiente (2008-2009) la rotura del LCA contralateral.

En 4 casos se indicó de entrada un tratamiento conservador (jugadoras B y D en la temporada 2007-2008, y jugadoras A y C en la 2008-2009). Las jugadoras B y D requirieron posteriormente un tratamiento quirúrgico al no haberse obtenido el resultado esperado en ambos casos. Hasta la fecha, ninguna de las dos ha referido problemas y ambas continúan practicando el fútbol con normalidad. Las jugadoras A y C fueron tratadas de manera conservadora en sus segundas lesiones del LCA. La primera de ellas continúa jugando al fútbol, pero no la segunda, que, como se acaba de decir, abandonó la práctica deportiva.

Diversos trabajos han puesto de manifiesto la aparición a largo plazo de imágenes radiográficas compatibles con procesos degenerativos de tipo artrósico en rodillas de deportistas mujeres intervenidas por rotura del LCA: entre un 34 y un 50% a los 12-15 años en futbolistas suecas16 y alrededor de un 50% a los 15 años64, 65. La integridad del cartílago articular en rodillas intervenidas quirúrgicamente por una rotura del LCA no se normaliza hasta después de 2 años postintervención66, de manera que esto puede explicarnos el elevado porcentaje de fenómenos artrósicos a largo plazo en las rodillas intervenidas, puesto que es antes de este tiempo que las jugadores se reincorporan a la práctica deportiva de competición13.

Por último, no debemos obviar el riesgo existente de padecer una nueva lesión en una rodilla (intervenida o no) tras una lesión del LCA14, 15.

Éste es el primer trabajo que se publica en España con el objetivo de determinar la incidencia lesional del LCA en futbolistas de sexo femenino. Dada la creciente participación de la mujer en el fútbol y los estudios realizados que cuantifican la incidencia de esta lesión, creemos justificado realizar estudios concretos para identificar a las futbolistas con alto riesgo e implantar los protocolos de prevención específicos para este deporte de acuerdo con las recomendaciones de los diversos estudios publicados por los grupos de trabajo de Gilchrist et al67, Silvers y Mandelbaum68, Silvers et al69, Hewett et al70 y Mandelbaum et al71, pues con ello han logrado reducir significativamente la incidencia de estas lesiones, habiéndose objetivado disminuciones de entre el 74 y el 88%71.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al cuerpo técnico de los equipos de la línea femenina de fútbol del FC Barcelona. A los compañeros del Servei Mèdic del FC Barcelona. A Marc Subirá Docampo, del departamento de informática del FC Barcelona.

Recibido 24 Enero 2011

Aceptado 14 Febrero 2011

Autor para correspondencia. xavier.yanguas@fcbarcelona.cat