Introducción
A menudo, los médicos de cabecera deben atender la demanda de mujeres, embarazadas o no, que quieren ir a altitud para hacer alpinismo u otras actividades. Este documento de consenso pretende establecer guías claras, basadas en la evidencia científica disponible, para responder a estas cuestiones. Se espera que esta información sea útil a médicos, sanitarios y en general a las mujeres que planeen ir a altitud durante períodos breves (de días a semanas).
Mujeres no embarazadas
Enfermedades de altitud y aclimatación
- No se han encontrado diferencias entre varones y mujeres en la incidencia de mal agudo de montaña (MAM)1,2.
- La incidencia de edema pulmonar de altitud parece más baja en mujeres que en varones3-5.
- La incidencia de edema periférico es más alta en mujeres que en varones6,7.
- A pesar de que la progesterona a nivel del mar aumenta la ventilación y la respuesta ventilatoria en hipoxia, no hay diferencias entre varones y mujeres en la aclimatación ventilatoria a la gran altitud8-10.
- La incidencia de MAM no está claramente afectada por la fase del ciclo menstrual11-13.
- No hay datos acerca de la incidencia de edema cerebral de altitud en mujeres.
Menstruación
- La ascensión a gran altitud, a menudo combinada con otros factores que pueden ser más importantes (p. ej., jet lag, ejercicio, frío y pérdida de peso), puede modificar el ciclo menstrual14.
Anticoncepción
No parece que la eficacia de los anticonceptivos actuales o de los sistemas de liberación hormonal (p. ej., anticonceptivos orales o inyectables, diafragma, preservativos femeninos, DIU, anillos de estrógenos y parches cutáneos) esté alterada por la altitud. De todas formas se deben considerar los siguientes aspectos:
- Los anticonceptivos orales (AO) no presentan de forma clara ninguna ventaja ni inconveniente para la aclimatación a la altitud12.
- Los AO hormonales combinados (pero no la progesterona sola) durante largos períodos en altitud y en combinación con policitemia, deshidratación y frío, podrían aumentar el riesgo de trombosis. Pero hasta ahora no se ha descrito ningún caso de trombosis venosa en estas circunstancias.
- Se recomienda el uso de AO de segunda generación como de primera elección en altitud porque a nivel del mar los compuestos con altas dosis de estrógenos (50 µg, fármacos de primera generación) presentan mayor riesgo de trombosis venosa y arterial y de accidente vascular cerebral que los de bajo contenido estrogénico (30 µg, fármacos de segunda generación)15-17. La policitemia y las otras condiciones de gran altitud mencionadas pueden aumentar este riesgo. Hay estudios epidemiológicos que refieren que hay más casos de tromboembolismo venoso entre las usuarias de AO de tercera generación (20 µg estrógeno con desogestrel o gestodene como gestágenos) que en usuarias de AO de segunda generación, con un riesgo aumentado para las que los utilizan por primera vez18,19.
- Durante las expediciones, con horarios de comidas y de sueño a menudo irregulares, puede ser difícil mantener una toma regular de los AO; por tanto, la eficacia anticonceptiva puede disminuir inesperadamente a gran altitud.
- La fiabilidad de los AO que contienen menos de 50 µg de estrógeno puede disminuir durante y al final de 7 días de tomar algunos antibióticos, especialmente penicilinas de amplio espectro y tetraciclinas. En estos casos se pueden producir sangrados intermenstruales o embarazos no deseados. Debido a las posibles enfermedades infecciosas y diarreas, el uso de antibióticos de amplio espectro puede ser frecuente cuando se viaja a altitud, por lo que es necesario advertir de la conveniencia de usar otros medios anticonceptivos durante y después del tratamiento antibiótico20.
- Los AO se pueden tomar de forma continuada durante algunos meses parar evitar o reducir de forma significativa el sangrado menstrual (p. ej., sin interrupción del ciclo menstrual)21, pero puede aparecer un sangrado durante los primeros 3 meses de toma continuada.
- La progesterona en diferentes presentaciones (p. ej., píldoras, inyecciones de medroxiprogesterona, DIU impregnados) puede evitar el sangrado menstrual, pero no hay estudios específicos en altitud.
- No hay información acerca de parches cutáneos o anillos de estrógenos en altitud, pero podrían ser una buena alternativa.
Hierro
Debido a que un déficit latente de hierro puede impedir una buena aclimatación a la altitud, antes de ir de expedición es aconsejable administrar suplementos de hierro a las mujeres con valores bajos de ferritina22.
Mujeres embarazadas
Viajes en general
- Tanto la estancia en altitud como el viaje, con las habituales limitaciones médicas, aumentan el riesgo al estar lejos de la asistencia médica en caso necesario.
- Algunas enfermedades infecciosas (p. ej., diarrea, malaria, hepatitis E) pueden ser más graves durante el embarazo.
- Algunos fármacos que se usan en la profilaxis o tratamiento de algunas enfermedades infecciosas (p. ej., la mayoría de los antipalúdicos, las quinolonas, las sulfonamidas) están contraindicados durante el embarazo23.
- Tanto la altitud como el embarazo causan hiperventilación y, por tanto, es importante mantener una hidratación adecuada, sobre todo por la baja humedad en altitud24.
Enfermedades de altitud
- La incidencia de MAM no varía en mujeres embarazadas respecto a las no embarazadas24.
- La acetazolamida y otras sulfamidas están contraindicadas durante el primer trimestre del embarazo por la teratogenicidad demostrada en animales de experimentación25,26, y después de la semana 36, por el aumento del riesgo de ictericia neonatal grave27,28.
Complicaciones fetales y maternas
La mayoría de los estudios se han hecho en mujeres residentes en altitud y unos pocos han estudiado a visitantes de altitudes moderadas (< 2.500 m, revisado por Niermeyer)24; por tanto, estas recomendaciones forzosamente se basan en datos incompletos y hacen falta más estudios en visitantes de altitud. Un gran número de los estudios hechos en residentes en altitud indica que el embarazo y la altitud actúan sinérgicamente incrementando la ventilación más que a altitudes bajas. El aumento de la ventilación incrementa la saturación arterial de oxígeno, ya que los valores no son máximos29. El gasto cardíaco aumenta durante el embarazo a altitud pero no tanto como a nivel del mar. El flujo de la arteria uterina es menor a gran altitud que a baja altitud, por tanto, el paso de oxígeno al feto puede ser insuficiente30,31.
- Aunque parece que hay una mayor incidencia de abortos espontáneos, no se ha demostrado32,33. Es necesario un estudio completo de la frecuencia de fracasos reproductivos a altitud.
Recomendación: las mujeres con riesgo de aborto espontáneo deben evitar la exposición a gran altitud.
- Las estancias cortas (de horas a días) en altitudes hasta 2.500 m sin ejercicio exhaustivo o en mujeres no fumadoras, presentan muy poco riesgo para el embarazo o de complicaciones fetales durante la segunda mitad del embarazo34,35. No hay datos a más altitud.
Recomendación: las mujeres embarazadas con factores de riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta o con fetos con riesgo de retraso del crecimiento no deberían ir a altitud ni tan solo por periodos cortos.
- Las embarazadas que están a altitud (por encima de 2.500 m) durante períodos largos (semanas a meses) presentan una mayor incidencia de preeclampsia, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta y un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal, y entre las mujeres con preeclampsia hay mas complicaciones fatales31,36-41. Los signos diagnósticos de la preeclamsia hipertensión y proteinuria son más frecuentes en altitud38,42; hacen falta nuevos estudios que definan la significación pronóstica que tienen y los factores que los producen.
Recomendación: son necesarias las visitas prenatales con control de la presión arterial, de la proteinuria y monitorización con eco-Doppler del flujo volumétrico de la arteria uterina para identificar a las mujeres y los niños con mayor riesgo de mortalidad, y para que puedan tener un seguimiento del embarazo con los servicios adecuados. Es recomendable también un seguimiento ecocardiográfico de las arterias uterina y fetal y del crecimiento fetal después de las 20 semanas.
- El ejercicio a gran altitud puede provocar hipoxia fetal o un parto pretérmino si hay competencia por el riego sanguíneo entre el músculo esquelético y la circulación uteroplacentaria, posiblemente ya comprometida.
Recomendación: estar 2-3 días aclimatándose antes de hacer ejercicio a altitudes por encima de los 2.500 m. Esperar a estar completamente aclimatada (2 semanas) antes de hacer ejercicio intenso y evitar el ejercicio muy intenso a altitudes superiores35.
Contraindicaciones para ir a altitud después de las 20 semanas de embarazo
- Hipertensión arterial (HTA) crónica u otros factores que aumenten el riesgo de preeclampsia.
- Preeclampsia.
- Mala función placentaria (p. ej., diagnóstico ecográfico de desprendimiento de placenta, coágulos).
- Retraso del crecimiento intrauterino.
- Cardiopatía o enfermedad pulmonar materna.
- Anemia.
- Tabaquismo.
Escalada y esquí
- A pesar de que no se dispone de estudios, probablemente no hay un riesgo aumentado durante el primer trimestre del embarazo. Es recomendable usar un arnés completo o diseñado específicamente para evitar una presión abdominal excesiva.
Recomendación: evitar la escalada y el esquí en las últimas etapas del embarazo, ya que el aumento de peso puede predisponer a lesiones de los tendones de los dedos y esguinces. Por otra parte, los cambios en el centro de gravedad y la hiperlaxitud podrían provocar caídas, traumatismos y hasta desprendimientos de placenta.
Algunas recomendaciones prácticas para expedicionarias
- Usar ropa y arneses con cierres que permitan orinar y hacer deposiciones de forma segura y cómoda en ambientes fríos.
- Hay bolsas especiales o botellas con una abertura amplia que pueden ser útiles para orinar o hacer deposiciones dentro de la tienda. Por otra parte, las mujeres pueden orinar de pie si usan un instrumento con un recipiente cónico adaptado al periné con un tubo largo de plástico.
- Algunas montañeras expertas recomiendan el rasurado genital para facilitar la higiene durante la menstruación en situaciones de expediciones duras.
- Es necesario estar preparada para tratar infecciones urinarias, vaginitis o incontinencia urinaria. La mejor protección para las enfermedades de transmisión sexual es el uso de preservativos, independientemente de otras formas de anticoncepción.
