Introducció
La posició del cos
La posició relativa del cos (tronc, cap i extremitats) o positura en l'espai, que permet mantenir estable el centre de gravetat, minimitza l'efecte desestabilitzador de la força de gravetat. Dit d'una altra manera, la positura és el posicionament vertical del cos en contacte amb el sòl1.
L'avaluació postural és una de les maneres més útils de valorar l'estat de salut global i s'ha de tenir en compte des de la infància per prevenir possibles trastorns importants en edat adulta2.
En els humans, l'àrea de contacte amb el sòl, representada pels peus, és relativament petita i el centre de gravetat és relativament alt. En conseqüència, per garantir l'estabilitat en posició vertical, el cos disposa de mecanismes de feedback sensomotores de control postural que generen una torsió continuada correctiva, detectada pels sistemes oculovestibular i propioceptius1,3.
Els receptors de pressió situats a les plantes dels peus, els òrgans tendinosos de Golgi i els fusos musculars situats als músculs que mouen les articulacions amb càrrega (peus, turmells, genolls, malucs i sacroilíaques i intervertebrales) són importants tant per a la propiocepció com per als reflexos medul·lars1,4.
Els canvis posturals produïts pel desplaçament del centre de gravetat, bé per forces externes o per moviments deliberats, són controlats pels reflexos posturals.
El sistema vestibular informa el cervell a través dels conductes semicirculars sobre els canvis en la posició del cap, l'acceleració lineal i angular.
El seu objectiu és mantenir el cap recte respecte de la posició del cos (head righting reflex).
Aquesta informació es transmet als nuclis vestibulars al cervell mitjà, on s'integra amb la informació del moviment dels ulls i dels sensors propioceptius aferents de la musculatura i les vèrtebres cervicals (neck reflexes)1. És important mantenir un perfecte control postural tant en les activitats diàries normals com en la pràctica esportiva.
Atès que els atletes utilitzen els sistemes osteomuscular i locomotor d'una manera molt intensiva, és lògic que necessitin un control postural perfecte.
Això garanteix una biomecànica craneoespinal correcta que minimitza l'efecte de la força de la gravetat i optimitza el funcionament del sistema nerviós central situat al crani i a la columna vertebral.
La simetria postural permet una millor eficàcia del feedback aferent i eferent, i per tant una neurofisiologia correcta tant osteomuscular com, indirectament, somatovisceral.
Com és lògic, una biomecànica espinal correcta només pot afavorir tant la funció pulmonar com la funció cardiovascular, sobretot en l'exercici físic intens.
Un estudi amb atletes d'elit durant entrenaments molt intensos va demostrar que aquests arriben sovint als límits mecànics dels pulmons i l'exercitació dels músculs de la respiració per poder produir ventilació alveolar, i ho aconsegueixen amb una considerable despesa metabòlica i només en condicions de requesta perfecta dels músculs respiratoris5.
Alteracions posturals
Alteracions posturals com un lleu augment de la cifosi dorsal o una lleu pèrdua de flexibilitat de la musculatura intercostal poden produir una lleu disminució de l'expansió de la caixa dorsal, essencial per a una respiració correcta6-8.
Les imperfeccions posturals, posicions incorrectes o asimètriques poden indicar defectes de tipus propioceptiu9,10, visual11,12 o vestibular3.
El dèficit propioceptiu pot ser de tipus congènit o adquirit i sol verificar-se en les articulacions amb càrrega: peus, turmells, genolls, malucs o en la columna vertebral13,14. Una vegada diagnosticats aquests defectes, es poden corregir amb intervencions terapèutiques específiques segons el cas. Els més freqüents solen ser dismetria de les cames15, recolzament plantar incorrecte10, inestabilitat lligamentosa posttrauma i asimetria vertebral (cifosi, lordosi, escoliosi)13. Aquests dèficits es corregeixen normalment, segons el cas, amb plantilles, exercicis de rehabilitació i teràpies manuals específiques que ajuden a millorar el moviment interarticular, tot estalviant mecanismes de feedback funcional compensatori que predisposa a lesions de tipus microtraumàtic o de sobrecàrrega, tan comunes en els atletes.
La posició erecta bipodal del cos humà depèn d'un control sensomotor complex i és un fenomen en moviment continu12,13 que difícilment es pot mesurar. En conseqüència, la investigació postural resulta molt difícil15-17.
En l'àmbit de la medicina esportiva es considera cada vegada més important la necessitat de prevenir lesions en els joves atletes mitjançant revisions freqüents i programes de prevenció i rehabilitació18-27.
Predisposició a la lesió de les alteracions posturals
Alguns experts afirmen que l'examen fisicoclínic de base, obligatori per a tots els esportistes, és una de les poques ocasions en les quals el clínic té l'oportunitat d'anticipar i prevenir activament lesions. Dissortadament, l'actual revisió mèdica esportiva posa més èmfasi en la valoració cardiorespiratòria que en la revisió postural, o en l'habilitat de l'atleta de caminar i córrer28.
En conseqüència, aquest examen ha d'incloure una revisió osteomuscular, cardiovascular i psicològica completa29-32.
Arran de les revisions mèdiques de base efectuades al centre de medicina esportiva de la Clínica Mayo, el 1998, amb la participació de 2.739 atletes joves, es van palesar els problemes osteomusculars més freqüents en aquest tipus de població.
L'estudi conclou que el component osteomuscular ha de ser una part important de l'avaluació de l'esportista, i per evitar i prevenir lesions proposa una valoració osteomuscular individual més exhaustiva, més freqüent i conduïda per personal qualificat33.
Entre els factors de risc més probables que predisposen els atletes a lesions osteomusculars freqüents hi ha els dèficits de propioceptivitat, la inestabilitat vertebral, la asimetria i el control postural incorrecte2,13,34-39.
Un estudi recent de neurofisiologia ha demostrat que la compensació postural del cos davant d'una situació desestabilitzadora augmenta la rigidesa osteomuscular un terç més del que cal en els subjectes normals. Aquest fet és més evident si el subjecte pateix un dèficit vestibular3.
Sobre la base d'aquesta conclusió, podem deduir que una alteració postural predisposa a un augment innecessari de rigidesa i, per tant, a la lesió.
Un altre estudi efectuat el 2001 en atletes d'elit, al Centre de Lesions Esportives de la Universitat de Limerick, a Irlanda, ha demostrat que la posició i la recuperació completa posttrauma són més significatives que la flexibilitat muscular i articular en la prevenció de les lesions40.
Instruments de valoració postural
Com hem vist fins ara, és evident que tant per obtenir el màxim rendiment com per evitar lesions, cal revisar i corregir qualsevol desajust biomecànic, ni que sigui lleu i aparentment banal per a la posició i la locomoció.
La locomoció exigeix una coordinació permanent entre els sistemes que controlen la posició i els que produeixen el moviment voluntari. Això garanteix una situació correcta del centre de gravetat sobre la base de sustentació durant la propulsió 41,42.
Com és lògic, un control postural correcte implica una alineació correcta de la columna vertebral. Ens manquen instruments de mesurament de la posició, i els pocs que existeixen generen divergències quant als paràmetres indicatius d'una posició vertical normal i/o ideal17.
D'acord amb un estudi radiològic efectuat a 1.500 joves adults normals el 1975, Beck i Killius43,44 conclouen que hi ha només un tipus de columna ideal, tot descartant definitivament la teoria dels tipus constitucionals.
Aquesta teoria es basava en la creença que alguns dèficits posturals, com la hipercifosi, (round back), la hipocifosi (flat back) o la hiperlordosi lumbar (hollow back), eren de tipus congènit o constitucional43,44.
Hi ha una alineació vertical establerta estadísticament en joves adults normals (fig. 1)17.
Figura 1 Aquesta és la imatge ideal de la clàssica valoració postural mitjançant plomada ensenyada a totes les escoles de medicina, quiropràctica, osteopatia i fisioteràpia. A: posició vertical de la posició AP normal. B i D: posició ideal lateral. C: mitjana de posició lateral ideal.
La majoria d'estudis de recerca sobre la prevenció de les lesions esportives indiquen que calen nous mètodes d'avaluació i rehabilitació osteomuscular com a mesures profilàctiques vàlides en tots els esports23,24,28,45.
Aquesta necessitat és més urgent en els esports d'alt risc, com futbol, rugbi, handbol, basquetbol, etc.25,46. També es verifica en esports asimètrics de mala adaptació postural, com el tennis45,47.
Alguns estudis revelen que les atletes tenen més risc que els atletes en els mateixos esports48,49.
Actualment hi ha molts mètodes i instruments de valoració postural i estabilometria50-55 més o menys sofisticats, utilitzats sobretot en la clínica neurològica, ortopèdica 18,50,56,57 i en laboratoris d'investigació biomecànica15,36,41,58-66.
En medicina de l'esport calen nous protocols, mètodes i instruments d'estudi de l'estàtica i dinàmica osteomuscular per prevenir lesions, especialment si aquestes són per sobrecàrrega (overuse injuries)67-69.
En aquest context, fa falta un instrument senzill de revisió i avaluació postural global que permeti controls longitudinals.
Atès que la positura és la posició dinàmica, no estàtica del tronc, el cap i les extremitats, que està en adaptació constant i que se sustenta en un trípode en què les potes són la sinergia funcional propioceptiva, vestibular i visual, els paràmetres posturals resulten gairebé impossibles o molt difícils de mesurar3,9-12,70,71.
L'única solució és trobar una tècnica d'avaluació que hi permeti una definició estàndard15,16. Els estudis posturals fotogràfics72,73, i sobretot el posturòmetre16, compleixen aquest propòsit.
Objectiu
Aquest estudi es proposa la validació intraexaminador i interexaminador del posturòmetre SAM (spinal analysis machine).
Material i mètodes
Es va sotmetre 21 joves atletes femenines, de 14 i 15 anys d'edat, a la valoració postural mitjançant un posturòmetre SAM (fig. 2).
Figura 2. Posturòmetre SAM. Es tracta d'un instrument portàtil de mesurament de simetria (o asimetria) postural i consisteix en una estructura (quadre) dotat de dues balances per als peus, dues cintes mètriques (sistema anglès) verticals d'ambdós costats, quatre fils, un vertical i tres horitzontals, i dues balances. Les balances serveixen per mesurar la distribució del pes del cos en bipedestació. El fil vertical mesura la inclinació del cos (de la columna) cap a la dreta o esquerra, mentre que els tres fils horitzontals mesuren la inclinació del cap (el nivell de les apòfisis mastoides) i de les espatlles (articulacions acromioclaviculars), i el nivell dels malucs (crestes ilíaques).
Les dades es van registrar en un full de càlcul independent i introduïdes per un supervisor independent. La recollida de dades de cada examinador es va fer d'una manera independent; cada examinador ignorava les dades obtingudes per l'altre i viceversa (doble cec). Els mateixos mesuraments es van repetir al cap d'una setmana.
Es van aplicar proves estadístiques de fiabilitat de mesurament dels paràmetres posturals esmentats abans per cadascun dels examinadors a fi d'establir la reproductibilitat intraexaminador i interexaminador.
S'hi van recollir les dades següents:
1. Nivell de l'apòfisi mastoide esquerra (MAST E) (inshe).
2. Nivell de l'apòfisi mastoide dreta (MAST D) (inshe).
3. Inclinació vertical lateral del cos cap a l'esquerra (COS E) (inshe).
4. Inclinació vertical lateral del cos cap a la dreta (COS D) (inshe).
5. Nivell de l'articulació acromioclavicular esquerra (ESPATLLA E) (inshe).
6. Nivell de l'articulació acromioclavicular dreta (ESPATLLA D) (inshe).
7. Nivell de la cresta ilíaca esquerra (MALUC E) (inshe).
8. Nivell de la cresta ilíaca dreta (MALUC D) (inshe).
9. Pes del peu esquerre (PES E) (kg).
10. PES del peu dret (PES D) (kg).
1 inshe: 2,54 cm.
Anàlisi estadística
Per establir la reproductibilitat intraobservador es van calcular les diferències entre els valors absoluts dels diversos observadors i els percentatges de la diferència anterior respecte del valor absolut de la primera lectura. Es van calcular les mitjanes per observador, la desviació estàndard (DE) i la mitjana de les mitjanes amb el màxim de les desviacions estàndards.
Per establir la reproductibilitat interobservador es van calcular els valors mitjans dels diversos observadors, el percentatge de la diferència entre les mitjanes dels diversos observadors respecte del valor de l'observador 1 i els valors absoluts de percentatge. Es va calcular la mitjana del valor absolut de la variació i la DE.
Per determinar la reproductibilitat sigui intraobservador o interobservador, es va utilitzar la prova de la t d'Student per a variables numèriques emparellades.
Resultats
Respecte de la reproductibilitat dels mesuraments intraobservador, les variacions observades quant a percentatge són baixes i, llevat dels valors dels paràmetres COS E/COS D, no arriben al 5% de variació en mitjana.
És important de destacar que malgrat que les variacions en el mesurament de la inclinació del cos són molt altes, això és pel fet que els valors són molt baixos i una petita variació correspon a un percentatge gran (taula I).
Quant als mesuraments interobservador, tant les variacions en percentatge com les seves DE no assoleixen el 5% de variació en mitjana, excepte en els casos del maluc i especialment del cos, que arran de la gran sensibilitat del mesurament mostren un percentatge molt alt (taula II). S'observen diferències significatives entre observadors en la lectura de 3 parells de paràmetres: MAST E/MAST D, ESPATLLA E/ESPATLLA D i MALUC E/MALUC D.
No es verifiquen diferències estadísticament significatives en la lectura dels paràmetres verticals: COS E/COS D i PES E/PES D (taula II).
Discussió
Tenint en compte els resultats de l'anàlisi estadística d'aquest estudi, es pot concloure que el posturòmetre SAM és un instrument d'avaluació postural excel·lent quan és utilitzat pel mateix observador i, en conseqüència, pot ser utilitzat en la pràctica clínica tant en medicina de l'esport com en la clínica diària.
Mesuraments efectuats periòdicament pel mateix observador podrien controlar la asimetria postural i també incidir en un millor diagnòstic funcional, a més d'objectivar el resultat d'eventuals estratègies terapèutiques.
D'altra banda, el SAM es pot utilitzar (eliminant-ne els 3 fils horitzontals) en estudis longitudinals intraobservador i interobservador com la clàssica plomada, i complementar-la a més amb la doble balança, que, com hem vist, mesura la distribució bilateral del pes del cos.
Si objectivem una inclinació del cos mantinguda, associada a una asimetria de recolzament plantar, tindrem davant un desplaçament del centre de gravetat i és molt probable que totes les articulacions amb càrrega del costat respectiu (turmell, genoll, maluc, articulació sacroilíaca, articulacions intervertebrals de les últimes vèrtebres lumbars, com també els discos intervertebrals) augmentin el risc de lesions microtraumàtiques per sobrecàrrega.
Detectar sovint aquest tipus d'asimetria podria ajudar tant en la prevenció d'algunes lesions com per millorar el rendiment de l'esportista d'elit.
És evident que la simetria postural indica una bona integració sensomotora1,3, la qual assegura una biomecànica vertebral i estabilitat osteomuscular correcta2,14 indispensable tant per a la prevenció de lesions atlètiques74-77 com per a la millora del resultat esportiu27.
Contràriament, la asimetria postural indica la necessitat d'investigació diagnòstica específica tant en esportistes com en no practicants d'esports.
Com s'ha esmentat en la introducció, entre els factors causals de tipus osteomuscular més comuns, s'hi pot indicar un recolzament plantar incorrecte, dismetria de les cames, imperfecions propioceptives posttrauma a les articulacions dels peus, turmells, genolls, malucs, articulacions sacroilíaques o inestabilitat i asimetria vertebral. Alguns estudis relacionen la asimetria postural espinal amb una oclusió dental incorrecta6 o disfuncions temporomandibulars77-80.
És evident que per millorar el control postural calen intervencions qualificades multidisciplinàries.
Considerant l'estreta relació funcional entre la biomecànica vertebral i el sistema nerviós14,81, resulta necessari que mantinguin una posició correcta tant la població practicant com la que no practica esports.
És lògic pensar que l'ús repetit del sistema osteomuscular per a l'obtenció de bons resultats esportius reclama unes avaluacions posturals més freqüents en la població practicant d'esport que no pas en la població que no en practica.
En conseqüència, calen altres estudis longitudinals més amplis per avaluar la asimetria postural, especialment en els esportistes d'èlit.
Conclusió
Com es pot comprovar amb els resultats estadístics d'aquest estudi, l'instrument d'avaluació postural SAM garanteix una bona reproductibilitat intraobservador, mentre que la reproductibilitat interobservador és només parcial.
S'ha verificat que la valoració interobservador és fiable no sols per al mesurament de la inclinació lateral del cos, sinó també per a la distribució del pes del cos.
En aquest sentit, creiem que el SAM és un bon instrument per al control de la repercussió de l'esport sobre l'aparell locomotor. Aquest fet és encara més categòric quan l'observador és el mateix, perquè llavors aquest instrument permet el control evolutiu de la repercussió o de les correccions terapèutiques que hi introduïm.
Atesa la fiabilitat en el mesurament de la inclinació i la distribució del pes en bipedestació del posturòmetre SAM, com també la facilitat d'ús i un cost relativament baix, aquest instrument podria utilitzar-se en estudis longitudinals de repercussió de l'activitat física sobre l'aparell locomotor.
Correspondència:
Dra. Àngela Olaru.
Correu electrònic: aolaru@biovertix.com
