Introducció

L'asma és una malaltia crònica que produeix inflamació i estrenyiment de les vies aèries, a causa de la irritació produïda per diferents estímuls, entre els quals l'exercici físic1. És la malaltia crònica més freqüent de la infància. Afecta els nens nord-americans entre els 4 i 5 anys i les estadístiques presenten que entre 1982 i 1992 la mortalitat per aquesta malaltia va ser del 40%2. A Colòmbia la prevalença era del 14,1% en la població general. La ciutat de Medellín (Colòmbia) va ser la segona ciutat amb més prevalença (17,9%)3.

Diversos estudis demostren que els asmàtics presenten limitació en les seves activitats quotidianes, amb el consegüent deteriorament de la seva qualitat de vida (CV)4. Alguns, per exemple, mostren una correlació entre la disminució de l'activitat física i l'increment en la prevalença de l'asma en nens, la qual cosa fa que l'estil de vida sedentari esdevingui un risc per a l'asma5; segons això, s'afirma que qualsevol tipus de condicionament físic aeròbic comporta beneficis per a l'individu asmàtic, fins i tot amb una consegüent reducció del nombre d'hospitalitzacions6. Amb tot, un fet que contrasta amb aquesta afirmació és que el 80% de les persones asmàtiques presenten asma induït per l'exercici (AIE)7, fet que els impedeix la realització d'activitat física amb la intensitat necessària per provocar efectes fisiològics significatius en l'individu. L'AIE no és una altra cosa que una crisi generada per desencadenants específics, com ara el refredament i la pèrdua de la humitat ràpida i intensa als bronquis durant l'exercici físic o repòs respecte de la població general. Segons això anterior, el condicionament aeròbic en medi aquàtic climatitzat (AAMAC) evitaria la sequedat i la pèrdua de temperatura de les vies aèries ("principi hidrodinàmic d'humidificació de l'aire"8) i neutralitzaria l'efecte desencadenant de l'AIE, tot proporcionant un major marge de seguretat. El que té d'innovador aquest estudi és la presentació dels resultats derivats d'un disseny experimental estadístic, el qual permet concloure sobre els beneficis d'un programa d'AAMAC per a nens asmàtics.

Subjectes i mètodes

Per a la selecció de les persones que van servir per a la realització de les proves, es va fer una convocatòria oberta a la ciutat de Medellín en diversos mitjans de comunicació. Dels pacients que van assistir a la convocatòria, se'n van seleccionar els qui complien els criteris següents: nen/a amb diagnòstic d'asma intermitent, lleu o moderat, entre 6 i 11 anys, que no estiguessin fent cap tipus d'exercici en aquell moment, ni durant els 6 mesos previs a l'inici de l'AAMAC, i que a més sabessin llegir i escriure per poder emplenar l'enquesta de CV (PAQLQ)9. No calia saber nedar. No van formar part de la investigació els nens amb asma sever, trastorns neuromusculars, cardiovasculars i esquelètics que els impedissin fer exercici. Al final va quedar un grup de 22 pacients que complien els criteris. El grup es va dividir aleatòriament en dos: grup control (GC) i grup experimental (GE), d'11 nens cadascun. A ambdós grups es va fer una avaluació medicoesportiva exhaustiva, amb personal especialista en medicina aplicada a l'activitat física i l'esport. Simultàniament, el grup investigador es va assegurar de la no influència dels pares i va aplicar l'enquesta PAQLQ*10 a cadascun dels nens participants. El GE va dur a terme l'AAMAC amb temperatures entre 29 i 32 °C, durant 54 sessions distribuïdes en 18 setmanes. A cada nen, i per sessió, li va ser mesurada la freqüència cardíaca (FC) 10 vegades. La sessió d'exercici va tenir 3 fases: escalfament, fase central i retorn a la calma. Cadascuna d'aquestes fases es va dur a terme d'una manera lúdica. Les fases d'escalfament i de retorn a la calma final duraven 10 min cadascuna. La fase d'escalfament es va fer amb jocs i exercicis respiratoris que ajudaven a incrementar la freqüència cardíaca. En la fase de retorn a la calma hi havia jocs lúdics que ajudaven a reduir la freqüència cardíaca i facilitaven la relaxació. La fase central va tenir una durada de 30 min. En cada fase, la intensitat de l'exercici en el nen va ser controlada amb monitors FC Polar( A3 (Finlàndia) i es van utilitzar en el rang entre 140 i 170 pulsacions per minut, tal com recomana Martínez Córcoles11 en nens prepúbers. Cada nen va qualificar la percepció de l'esforç d'acord amb l'ús de l'escala de Borg modificada12. En totes les sessions, hi va ser present un metge especialista en medicina aplicada a l'activitat física i l'esport, el qual, a més, es va encarregar d'anotar el pic de flux abans i 3 min després d'acabar la sessió, i del maneig inicial d'una crisi d'AIE, si es presentava. Al GC no va fer l'AAMAC. En acabar la sessió 54, l'equip investigador va citar novament el GC, perquè fes, com el GE, les mateixes proves de l'inici del programa.

Les variables en el PAQLQ són de tipus ordinal en una escala Likert d'1 a 7 i, per tant, d'acord amb Parra et al13, són implícitament variables contínues, la qual cosa va facilitar l'anàlisi de les dades. Per observar si hi havia diferència estadística entre les mitjanes de les respostes del PAQLQ entre ambdós grups abans i després de l'AAMAC, es va aplicar la prova de rang de Mann-Whitney (Wilcoxon) (taula I). Per analitzar el sumatori de les diferències del "després" (D) menys l'"abans" (A) en les respostes del PAQLQ, en cada grup es va aplicar la prova de la t d'Student (taula II). El nivell més significatiu amb el qual es van desenvolupar els contrastos va ser d'un 5%.

Resultats

En la taula I es mostra la informació resumida de la prova de Wilcoxon, en què es van agrupar les preguntes del PAQLQ en els 3 nuclis que la configuren. Quan es van comparar les mitjanes de les respostes entre ambdós grups abans de l'AAMAC, es observar que les mitjanes eren diferents i que la posició mitjana en el GE, en 8 de les 23 preguntes, era molt inferior respecte de la posició mitjana del GC: en 4 de 5 preguntes del nucli limitació de les activitats i en 4 de 8 preguntes del nucli funció emocional. Hi havia, a més, 4 preguntes més, 3 en el nucli funció emocional, en què el valor p estava en el rang 0,05-0,10, en les quals el GE també va presentar posició de mitjana més baixa; es pot dir que els nens en el GE presentaven condicions més crítiques que els del GC. En fer les mateixes proves en ambdós grups ("després") i amb l'ús del mateix procediment estadístic, només es van observar diferències entre les mitjanes en la pregunta 16 (nucli símptomes), en què el GE va tenir una mitjana de 7 i el GC de 5. També es observar que amb un valor p en el rang 0,05-0,10 hi havia diferències en les preguntes 6, 7, 20 i 22, en les quals la posició mitjana del GE va ser alta.

La tècnica d'observacions emparellades es va emprar per comparar les respostes dels nens "després" de l'AAMAC amb les de l'"abans", tot contrastant-se la hipòtesi nul·la que no va haver-hi canvi en cada grup amb la prova de la t d'Student. En 4 preguntes (7, 11, 13 i 17), la hipòtesi nul·la en el GE no es va poder rebutjar, mentre que en la resta va ser evident la superioritat de les respostes després de l'AAMAC. En el GC, tal com s'esperava, en cap pregunta la hipòtesi "que no hi ha canvi" es va poder rebutjar.

D'altra banda, en totes les sessions d'exercici realitzades durant 4 mesos amb els 11 nens del GE, només es van presentar 4 crisis (6,45%) d'AIE, evidenciades clínicament pel metge i per la disminució del pic de flux en més del 10%, comparat amb el de l'abans de la sessió. En analitzar el conjunt de preguntes de cada nucli i el sumatori de totes les preguntes del PAQLQ, també es va observar una millora significativa en la CV en el GE, mentre que en el GC no va haver-hi canvis.

Discussió

Com s'observa en la taula I, en iniciar el tractament, segons la prova de Wilcoxon, el GE estava en condicions molt crítiques de CV; amb l'AAMAC, aquest grup es va igualar amb el GC i en alguns casos el va superar. A més, en fer la comparació dels canvis esdevinguts en el PAQLQ amb l'AAMAC en cadascun dels grups, es va observar que en el GE va haver-hi una millora significativa en la CV, a diferència del GC, que no va tenir canvis. Aquestes troballes són difícils de comparar amb altres estudis, perquè tot i haver-hi evidència que l'exercici millora la CV, redueix la medicació i consultes per urgència5 hi ha pocs estudis que combinin les variables d'activitat física en medi aquàtic climatitzat, asma i CV. Després d'una cerca en la base de dades en línia de Medline, Webspirits, Lilacs, Proquest i PUBMED, només es va trobar un estudi realitzat a Austràlia14 retrospectiu, amb 73 nens asmàtics, els quals van seguir un programa de natació no estandarditzat durant 2 anys, en què es va observar millora en la CV. La diferència de l'estudi radicava en el fet que era prospectiu, controlat i amb aplicació d'un qüestionari (validat per a la llengua espanyola) amb el qual es podien quantificar diferents aspectes de la CV. Aquest qüestionari es va utilitzar amb nens asmàtics a Suècia en els quals es va observar que el nucli més afectat era la limitació de les activitats, a diferència dels components emocional i de símptomes; no obstant això, a Suècia només es va realitzar el qüestionari en una ocasió i no es va aplicar cap mitjà terapèutic per avaluar-ne l'impacte15.

Sobre l'efectivitat del condicionament físic hi ha nombrosos estudis. En una metaanàlisi de 13 investigacions triades aleatòriament de 455 participants16, es va arribar a la conclusió que s'ha de fer 3 vegades per setmana, i almenys de 20 a 30 min, la qual cosa es va tenir en compte en aquest estudi. A més, es va mantenir una intensitat adequada controlada amb la FC per aconseguir adaptacions.

D'altra banda, les troballes d'aquesta investigació suggereixen que la utilització d'una piscina climatitzada evitaria la ressecació i la pèrdua d'humitat de les vies aèries i, per tant, es podria disminuir el risc d'AIE. Igualment, l'estudi d'Ambrosetti17 demostra que la natació és un esport adequat per als asmàtics, perquè produeix menys AIE, però pocs dels estudis revisats en la bases de dades esmentades anteriorment indiquen el control de la temperatura de l'aigua com a factor profilàctic per evitar l'AIE. Només en un estudi realitzat al Japó18, amb pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica, s'hi utilitzava una piscina a 38 °C amb aigua de font natural, per fer un programa d'exercici, amb l'obtenció de millora en paràmetres espiromètrics, però no s'hi esmenten les crisis de broncoespasme. Zhao et al19 plantegen que la pobra condició física dels asmàtics només ve donada per estils de vida sedentaris i la seva inseguretat per fer activitat física, per por a l'AIE i no per la limitació en la capacitat cardiopulmonar.

Conclusió

L'entrenament aeròbic en piscina climatitzada millora la qualitat de vida dels nens asmàtics i es pot considerar un factor profilàctic per evitar les crisis induïdes per esforç.

Agraïments

Al Politécnico Colombiano Jaime Isaza Cadavid pel seu finançament econòmic, a la Liga de Natación de Antioquia, especialment a Javier Gómez Restrepo, per facilitar les piscines, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) universitària i al metge Jorge Osorio Ciro, coordinador del Postgrau de medicina esportiva de la Universitat d'Antioquia.

El qüestionari de qualitat de vida PAQLQ aplicat en nens asmàtics, validat a l'espanyol per Badía et al. (2001), consta de 23 preguntes per ser respostes segons una escala de Likert, en què 1 és la resposta més negativa i 7 la més positiva respecte de la percepció que el nen té d'aquesta pregunta amb la seva qualitat de vida. Les preguntes estan agrupades en 3 nuclis, en els quals s'avalua: limitació de les activitats, símptomes i funció emocional.11

Correspondència:

Dr. Elkin Roldán Aguilar. Transversal 38 N.o 73.a 27 Apto. 206. Bloque 3. Medellín. Colombia.

Correu electrònic: eeroldan@elpoli.edu.co