Introducción
La postura del cuerpo
La postura es la posición relativa del cuerpo (tronco, cabeza y extremidades) en el espacio, diseñada para mantener estable el centro de gravedad, minimizando el efecto desestabilizante de la fuerza de gravedad. Dicho de otra manera, la postura es el posicionamiento vertical del cuerpo en contacto con el suelo1.
La evaluación postural es una de las maneras más útiles de valorar el estado de salud global y es necesaria desde la niñez para prevenir posibles trastornos importantes en edad adulta2.
En los humanos, el área de contacto con el suelo, representada por los pies, es relativamente pequeña y el centro de gravedad es relativamente alto. En consecuencia, para asegurar la estabilidad en posición vertical, el cuerpo dispone de mecanismos de feedback sensomotores de control postural que generan una continua torsión correctiva detectada por los sistemas oculovestibular y propioceptivos1,3.
Los receptores de presión situados en las plantas de los pies, los órganos tendinosos de Golgi y los husos musculares situados en los músculos que mueven las articulaciones bajo carga (pies, tobillos, rodillas, caderas y sacroilíacas e intervertebrales) son importantes tanto para la propiocepción como para los reflejos medulares1,4.
Los cambios posturales producidos por el desplazamiento del centro de gravedad, bien por fuerzas externas o por movimientos deliberados, están controlados por los reflejos posturales.
El sistema vestibular informa al cerebro a través de los conductos semicirculares acerca de los cambios en la posición de la cabeza, la aceleración lineal y angular.
Su objetivo es mantener la cabeza recta con respecto a la posición del cuerpo (head righting reflex).
Esta información se transmite a los núcleos vestibulares en el cerebro medio, donde se integra con la información del movimiento de los ojos y de los sensores propioceptivos aferentes de la musculatura y las vértebras cervicales (neck reflexes)1.
Es importante mantener un perfecto control postural tanto en las actividades diarias normales como en la práctica deportiva.
Visto que los atletas usan los sistemas osteomuscular y locomotor de manera muy intensiva, es lógico que necesiten un control postural perfecto.
Esto asegura una correcta biomecánica craneoespinal que minimiza el efecto de la fuerza de gravedad y optimiza el funcionamiento del sistema nervioso central situado en el cráneo y en la columna vertebral.
La simetría postural permite mayor eficacia del feedback aferente y eferente, por tanto una correcta neurofisiología tanto osteomuscular como indirectamente somatovisceral.
Es lógico que una correcta biomecánica espinal puede sólo favorecer tanto la función pulmonar como la función cardiovascular, sobre todo en el ejercicio físico intenso.
Un estudio efectuado en atletas de élite durante entrenamientos muy intensos demostró que éstos llegan a menudo a los límites mecánicos de los pulmones y ejercitación de los músculos de respiración para poder producir ventilación alveolar y lo consiguen con un considerable gasto metabólico y sólo en condiciones de perfecto reclutamiento de los músculos respiratorios5.
Alteraciones posturales
Alteraciones posturales como un ligero aumento de la cifosis dorsal o una ligera pérdida de flexibilidad de la musculatura intercostal pueden producir una ligera disminución de la expansión de la caja dorsal, esencial para una correcta respiración6-8.
Las imperfeciones posturales, posturas incorrectas o asimétricas pueden indicar defectos de tipo propioceptivo9,10, visual11,12 o vestibular3.
El déficit propioceptivo puede ser de tipo congénito o adquirido y suele verificarse en las articulaciones bajo carga, pies, tobillos, rodillas, caderas o en la columna vertebral13,14. Una vez diagnosticados estos defectos, se pueden corregir con intervenciones terapéuticas específicas según el caso. Los más frecuentes suelen ser dismetría de las piernas15, apoyo plantar incorrecto10, inestabilidad ligamentosa postrauma y asimetría vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis)13.
Estos déficits se corrigen normalmente, según el caso, con plantillas, ejercicios de rehabilitación y terapias manuales específicas que ayudan a mejorar el movimiento interarticular, ahorrando mecanismos de feedback funcional compensatorio que predispone a lesiones de tipo microtraumático o de sobrecarga tan comunes en los atletas.
La postura erecta bipodal del cuerpo humano depende
de un control sensomotor complejo y es un fenómeno en
continuo movimiento12,13 que difícilmente se puede medir.
En consecuencia, la investigación postural resulta muy difí-cil15-17.
En el ámbito de la medicina deportiva se considera cada vez más importante la necesidad de prevenir lesiones en los jóvenes atletas mediante frecuentes revisiones y programas de prevención y rehabilitación18-27.
Predisposición a la lesión de las alteraciones posturales
Algunos expertos afirman que el examen físico-clínico de base, obligatorio para todos los deportistas, es una de las pocas ocasiones en las cuales el clínico tiene la oportunidad de anticipar y prevenir activamente lesiones. Desafortunadamente, la actual revisión médica deportiva pone más énfasis en la valoración cardiorrespiratoria que en la revisión postural, o en la habilidad del atleta de andar y correr28.
En consecuencia, este examen tiene que incluir una completa revisión osteomuscular, cardiovascular y psicológica29-32.
A raíz de las revisiones médicas de base efectuadas en el centro de medicina deportiva de la Clínica Mayo, en 1998, con la participación de 2.739 jóvenes atletas, se puso de manifiesto los problemas osteomusculares más frecuentes en este tipo de población.
El estudio concluye que el componente osteomuscular debe ser una parte importante de la evaluación del deportista, y para evitar y prevenir lesiones propone una valoración osteomuscular individual más exhaustiva, más frecuente y conducida por personal cualificado33.
Entre los factores de riesgo más porbables que predisponen a los atletas a frecuentes lesiones osteomusculares se encuentran los déficits de propioceptividad, la inestabilidad vertebral, la asimetría y el control postural incorrecto2,13,34-39.
Un reciente estudio de neurofisiología ha demostrado que la compensación postural del cuerpo ante una situación desestabilizante aumenta la rigidez osteomuscular un tercio más de lo necesario en los sujetos normales. Este hecho es más evidente si el sujeto sufre un déficit vestibular3.
Sobre la base de esta conclusión, podemos deducir que una alteración postural predispone a un aumento innecesario de rigidez y, por tanto, a la lesión.
Otro estudio efectuado en 2001 en atletas de élite, en el Centro de Lesiones Deportivas de la Universidad de Limerick, Irlanda, ha demonstrado que la postura y la recuperación completa postrauma son más significativas que la flexibilidad muscular y articular en la prevención de las lesiones40.
Instrumentos de valoración postural
Como hemos visto hasta ahora, es evidente que tanto para obtener el máximo rendimiento como para evitar lesiones, hay que revisar y corregir cualquier desarreglo biomecánico por ligero y aparentemente banal que sea para la postura y la locomoción.
La locomoción requiere una permanente coordinación entre los sistemas que controlan la postura y los que producen el movimiento voluntario. Esto asegura el correcto posicionamiento del centro de gravedad sobre la base de sustentación durante la propulsión41-42.
Como es lógico, un correcto control postural implica una correcta alineación de la columna vertebral. Faltan instrumentos de medición de la postura, y los pocos que existen generan divergencias en cuanto a los parámetros indicativos de una postura vertical normal y/o ideal17.
En base a un estudio radiológico efectuado en 1.500 jóvenes adultos normales en 1975, Beck y Killius43,44 concluyen que hay sólo un tipo de columna ideal descartando definitivamente la teoría de los tipos constitucionales.
Esta teoría se basaba en la creencia de que algunos déficits posturales, como la hipercifosis, (round back), hipocifosis (flat back) o la hiperlordosis lumbar (hollow back), eran de tipo congénito o constitucional43,44.
Hay una alineación vertical establecida estadísticamente en jóvenes adultos normales (fig. 1)17.
Figura 1 Esta es la imagen ideal de la clásica valoración postural mediante plomada enseñada en todas las escuelas de medicina, quiropráctica, osteopatía y fisioterapia. A: posición vertical de la postura AP normal. B y D: posición ideal lateral. C: media de postura lateral ideal.
La mayoría de los estudios de investigación sobre la prevención de las lesiones deportivas indican la necesidad de nuevos métodos de evaluación y rehabilitación osteomuscular como medidas profilácticas válidas en todos los deportes23,24,28,45.
Esta necesidad es más apremiante en los deportes de alto riesgo como el fútbol, rugby, balonmano, baloncesto, etc.25,46. También se verifica en deportes asimétricos de mala adaptación postural como el tenis45,47.
Algunos estudios revelan que las atletas mujeres tienen más riesgo que los varones en los mismos deportes48,49.
Actualmente hay muchos métodos e instrumentos de valoración postural y estabilometría50-55 más o menos sofisticados utilizados, sobre todo, en la clínica neurológica, ortopédica18,50,56,57 y en laboratorios de investigación biomecánica15,36,41,58-66.
En medicina del deporte se necesitan nuevos protocolos, métodos e instrumentos de estudio de la estática y dinámica osteomuscular para prevenir lesiones, especialmente si éstas son por sobrecarga (overuse injuries)67-69.
En este contexto se necesita un instrumento sencillo de revisión y evaluación postural global que permita controles longitudinales.
Visto que la postura es la posición dinámica, no estática del tronco, la cabeza y las extremidades, que está en constante adaptación y que la misma se sustenta en un trípode en que las patas son la sinergia funcional propioceptiva, vestibular y visual, los parámetros posturales resultan casi imposibles o muy difíciles de medir3,9-12,70,71.
La única solución es encontrar una técnica de evaluación que permita una definición estándar15,16. Los estudios posturales fotográficos72,73, y sobre todo el posturómetro16, cumplen este propósito.
Objetivo
El presente estudio se propone la validación intra e interexaminador del posturómetro SAM (spinal analysis machine).
Material y métodos
Se sometió a 21 jóvenes atletas femeninas, con edades comprendidas entre los 14 y los 15 años, a la valoración de la postura mediante un posturómetro SAM (fig. 2).
Figura 2 Posturómetro SAM. Se trata de un instrumento portátil de medición de simetría (o asimetría) postural y consiste en una estructura (cuadro) dotado de dos balanzas para los pies, dos cintas métricas (sistema inglés) verticales de ambos lados, cuatro hilos, uno vertical y tres horizontales, y dos balanzas. Las balanzas sirven para medir la distribución del peso del cuerpo en bipedestación. El hilo vertical mide la inclinación del cuerpo (de la columna) hacia la derecha o izquierda, mientras que los tres hilos horizontales miden la inclinación de la cabeza (el nivel de las apófisis mastoides) y de los hombros (articulaciones acromioclaviculares), y el nivel de las caderas (crestas ilíacas).
Los datos se registraron en una hoja de cálculo independiente y un supervisor independiente los introdujo. La recogida de datos de cada examinador se realizó de forma independiente; cada examinador ignoraba los datos obtenidos por el otro y viceversa (doble ciego). Las mismas mediciones se repitieron en el plazo de una semana.
Se aplicaron pruebas estadísticas de fiabilidad de medición de los parámetros posturales mencionados antes por cada uno de los dos examinadores con el objeto de establecer la reproducibilidad intra e interexaminador.
Se recogieron los siguientes datos:
1. Nivel de la apófisis mastoide izquierda (MAST I) (inshe).
2. Nivel de la apófisis mastoide derecha (MAST D) (inshe).
3. Inclinación vertical lateral del cuerpo hacia la izquierda (CUERPO I) (inshe).
4. Inclinación vertical lateral del cuerpo hacia la derecha (CUERPO D) (inshe).
5. Nivel de la articulación acromioclavicular izquierda (HOMBRO I) (inshe).
6. Nivel de la articulación acromioclavicular derecha (HOMBRO D) (inshe).
7. Nivel de la cresta ilíaca izquierda (CADERA I). (inshe)
8. Nivel de la cresta ilíaca derecha (CADERA D) (inshe).
9. Peso del pie izquierdo (PESO I) (kg).
10. Peso del pie derecho (PESO D) (kg).
1 inshe: 2,54 cm.
Análisis estadístico
Para establecer la reproducibilidad intraobservador se calcularon las diferencias entre los valores absolutos de los diferentes observadores y los porcentajes de la diferencia anterior respecto al valor absoluto de la primera lectura. Se calcularon las medias por observador, la desviación estándar (DE) y la media de las medias con el máximo de las desviaciones estándares.
Para establecer la reproducibilidad interobservador se calcularon los valores promedio de los diferentes observadores, el porcentaje de la diferencia entre las medias de los diferentes observadores respecto al valor del observador 1 y los valores absolutos de porcentaje. Se calculó la media del valor absoluto de la variación y la DE.
Para determinar la reproducibilidad sea intra o interobservador se utilizó la prueba de la t de Student para variables numéricas apareadas.
Resultados
Con respecto a la reproducibilidad de las mediciones intraobservador, las variaciones observadas en forma de porcentaje son bajas y con la excepción de los valores de los parámetros Cuerpo I/Cuerpo D no alcanzan al 5% de variación en promedio.
Es importante destacar que aunque las variaciones en la medición de la inclinación del cuerpo son muy altas, esto se debe a que los valores son muy bajos y una pequeña variación corresponde a un gran porcentaje (tabla I).
En cuanto a las mediciones interobservador, tanto las variaciones en porcentaje como sus DE no alcanzan el 5% de variación en promedio, excepto en los casos de la cadera y especialmente del cuerpo, que debido a la gran sensibilidad de la medición muestran un porcentaje muy alto (tabla II). Se observan diferencias significativas entre observadores en la lectura de 3 pares de parámetros: MAST I/MAST D, HOMBRO I/HOMBRO D y CADERA I/CADERA D.
No se verifican diferencias estadísticamente significativas en la lectura de los parámetros verticales: CUERPO I/CUERPO D y PESO I/PESO D (tabla II).
Discusión
Teniendo en cuenta los resultados del análisis estadístico del presente estudio, se puede concluir que el posturómetro SAM es un excelente instrumento de evaluación postural cuando se usa por el mismo observador y, en consecuencia, puede ser utilizado en la práctica clínica tanto en la medicina del deporte como en la clínica diaria.
Mediciones efectuadas periódicamente por el mismo observador podrían controlar la asimetría postural así como incidir en mejor diagnóstico funcional y objetivar el resultado de eventuales estrategias terapéuticas.
Por otra parte, el SAM puede utilizarse (eliminado sus 3 hilos horizontales) en estudios longitudinales intra y interobservador como el de la clásica plomada, complementándola además con la doble balanza que, como hemos visto, mesura la distribución bilateral del peso del cuerpo.
Si objetivamos una inclinación del cuerpo mantenida, asociada a una asimetría de apoyo plantar, nos encontramos ante un desplazamiento del centro de gravedad y es muy probable que todas las articulaciones bajo carga del respectivo lado (tobillo, rodilla, cadera, articulación sacroilíaca, articulaciones intervertebrales de las últimas vértebras lumbares, así como los discos intervertebrales) aumenten el riesgo de lesiones microtraumáticas por sobrecarga.
Detectar frecuentemente este tipo de asimetría podría ayudar tanto en la prevención de algunas lesiones como para mejorar el rendimiento del deportista de élite.
Es evidente que la simetría postural indica una buena integración sensomotora1,3, que asegura una correcta biomecánica vertebral y estabilidad osteomuscular2,14 indispensable tanto para la prevención de lesiones atléticas74-77 como para la mejora del resultado deportivo27.
De modo contrario, la asimetría postural indica la necesidad de investigación diagnóstica específica tanto en deportistas como en no practicantes de deportes.
Como se ha mencionado en la introducción, entre los factores causales de tipo osteomuscular más comunes puede enumerarse un incorrecto apoyo plantar, dismetría de las piernas, imperfeciones propioceptivas postrauma en las articulaciones de los pies, tobillos, rodillas, caderas, articulaciones sacroilíacas o inestabilidad y asimetría vertebral. Algunos estudios relacionan la asimetría postural espinal con una incorrecta oclusión dental6 o disfunciones temporomandibulares77-80.
Es evidente que para mejorar el control postural se precisan intervenciones calificadas multidisciplinarias.
Considerando la estrecha relación funcional entre la biomecánica vertebral y el sistema nervioso14,81, resulta necesario mantener una correcta postura tanto en la población practicante como en la que no practica deportes.
Es lógico pensar que el uso repetido del sistema osteomuscular para la obtención de buenos resultados deportivos hace necesarias evaluaciones posturales más frecuentes en la población practicante de deporte que en la población que no lo practica.
En consecuencia, se necesitan otros estudios longitudinales más amplios para evaluar la asimetría postural, especialmente en los deportistas de élite.
Conclusión
Como se puede apreciar con los resultados estadísticos del presente estudio, el instrumento de evaluación postural SAM asegura una buena reproducibilidad intraobservador, mientras que la reproducibilidad interobservador es sólo parcial.
Se ha verificado que la valoración interobservador es fiable no sólo para la medición de la inclinación lateral del cuerpo, sino también para la distribución del peso del cuerpo.
En este sentido, creemos que el SAM es un buen instrumento del control de la repercusión del deporte sobre el aparato locomotor. Este hecho es todavía más categórico cuando el observador es el mismo, puesto que entonces este instrumento permite el control evolutivo de tal repercusión o de las correcciones terapéuticas que introduzcamos.
Dada la fiabilidad en la medición de la inclinación y la distribución del peso en bipedestación del posturómetro SAM, así como la facilidad de uso y el coste relativamente bajo, este instrumento podría utilizarse en estudios longitudinales de repercusión de la actividad física sobre el aparato loco-motor.
Correspondencia:
Dra. Ángela Olaru.
Correo electrónico: aolaru@biovertix.com
