Introducció

El peu és una estructura hipercomplexa sobre la qual se sustenta el cos i es caracteritza per ser l’única part que contacta amb el sòl. Entre les seves funcions, destaca la de proporcionar informació aferent al sistema nerviós central des dels receptors plantars, que és utilitzada posteriorment per mantenir la postura i generar patrons de moviment. En els últims anys, diverses línies de recerca s’han centrat en l’estudi de la influència que la informació aferent proporcionada pels receptors plantars del sistema somatosensorial exerceix sobre l’equilibri, el control postural i el moviment, així com en l’aparició de lesions1-4. Tenint en compte que la planta del peu és el límit entre el cos i la superfície sobre la qual se sustenta i que, a més, està dotada d’una gran quantitat de receptors sensitius, resulta lògic pensar que té una implicació directa en la gestió de la postura i del moviment5,6.

La pell és l’òrgan més gran del cos humà7, la funció de la qual és actuar com a barrera protectora, aïllant l’organisme del mitjà que l’envolta, protegint-lo i contribuint a mantenir íntegres les estructures, i actua com a sistema de comunicació altament eficient entre el cos i l’entorn més pròxim. A més, la pell del peu té unes característiques que la diferencien de la resta del cos humà: en primer lloc, l’epidermis presenta un espessor major, cosa que contribueix a millorar-ne la resistència i la capacitat d’amortir càrregues. En segon lloc, la pell del peu no té glàndules sebàcies, de manera que la pel·lícula hidrolipídica és menys rica en components grassos. Finalment, presenta un nombre elevat de glàndules sudorípares ecrines, a través de las quals s’elimina aigua, sals minerals i substàncies de rebuig8.

El grup de receptors plantars que possibiliten la sensibilitat del peu és heterogeni, degut a la diversa naturalesa dels diferents tipus de receptors cutanis i a la diversitat de fibres nervioses aferents existents9. Llevat dels nociceptors i dels termoreceptors, la majoria de les aferències cutànies corresponen als mecanoreceptors, que responen a estímuls de pressió i vibració, i es troben relacionats amb les fibres aferents mielíniques (fibres de velocitat de conducció ràpida)10.

Els mecanoreceptors poden classificar-se en dos grups: els d’adaptació ràpida i els d’adaptació lenta. Dins el primer grup, trobem els corpuscles de Meissner i els de Paccini11. Als primers també se’ls denomina tàctils, i són de localització superficial (intervenen en el tacte superficial i responen a vibracions de baixa freqüència)12,13. Per la seva banda, els corpuscles de Paccini es troben a la dermis profunda de la pell i a l’interior del teixit adipós plantar i responen de forma ràpida a sensacions de pressió profunda, vibració d’alta freqüència i estirament14.

També podem trobar dos tipus de mecanoreceptors d’adaptació lenta: els discos de Merkel i els corpuscles de Ruffini15. El disc de Merkel es localitza a la superfície de l’epidermis de la pell i està implicat en el tacte superficial o discriminatiu. Als corpuscles de Ruffini se’ls considera una variant dels corpuscles de Meissner, es localitzen més profundament i hi ha sensacions de tacte gros i persitent16.

A més, els nivells de sensibilitat de la superfície plantar poden variar enormement dins la població sana17 i de la patològica18, i s’observen llindars d’activació molt diferents en funció de l’edat, la zona del peu, el sexe o el tipus d’estímul presentat (vibratori o de pressió)19. Tot això suggereix que la informació aferent plantar pot influir directament en la capacitat de reequilibri i en la creació de patrons motors.

Per això, l’objectiu principal d’aquest estudi és analitzar la influència de la sensibilitat plantar en la modificació de la capacitat de reequilibri i de la gestió del moviment, analitzant els mecanismes que permeten valorar-la i descrivint els factors que hi influeixen.

Metodologia

Els diferents articles analitzats en aquest treball foren localitzats a les bases de dades informatitzades i accessibles en línia PubMed (Medline), Web of Science i SPORTDiscus. Les paraules clau utilitzades en la cerca foren: «sport injury», «sensitivity», «skin», «foot» i «posture». Els termes de cerca s’utilitzaren inicialment de forma independent i, després, combinats amb els termes AND i OR. Respecte als criteris de selecció, s’inclogueren estudis experimentals i quasi-experimentals en anglès i publicats en revistes d’impacte. La cerca d’articles es limità de gener de 2000 a gener de 2016. A més, quant a la resta de criteris d’inclusió se seguí el referent PICR (Participants/Intervenció/Comparació/Resultats). L’organització dels articles inclosos es realitzà amb el programari de gestió de referències bibliogràfiques «Mendeley». Després d’analitzar els diferents estudis, es descartaren els duplicats, els d’escàs rigor metodològic, els estudis de casos o els de temàtica que no s’ajustava exactament als objectius de l’estudi i els que no se’n pogué obtenir el text.

Resultats

L’estratègia de cerca i selecció d’articles d’aquesta revisió obtingué un total de 9 articles que finalment complien els criteris d’inclusió. Les característiques dels diferents estudis localitzats poden consultar-se a la taula 1.

S’han utilitzat diverses metodologies per valorar la sensibilitat plantar: tàctil29, algèsica30, tèrmica31, vibratòria32, barestèsica33, propiocepció34 i reflexos35 (taula 2). En general, aquestes metodologies solen utilitzar estímuls mecànics de diferent intensitat en punts simètrics d’ambdós hemisferis corporals o comparar el nivell de sensibilitat entre àrees corporals diferents36. Per a la qual cosa, sembla important que les valoracions es facin en absència de fatiga, ja que s’ha evidenciat que l’existència de fatiga sembla que influeix negativament en la valoració37. Tot i que gran part d’aquestes metodologies provenen de l’àmbit clínic38, moltes poden ser aplicades de forma directa o amb lleugeres modificacions en subjectes sans i esportistes39.

Factors externs que influeixen en la sensibilitat plantar

Temperatura

Diversos estudis han suggerit que l’aplicació local de fred sembla que incrementa de forma aguda l’activitat nerviosa simpàtica a la zona aplicada40, genera una vasoconstricció local reflexa41, disminueix la temperatura cutània42 i altera la sensibilitat local43. En aquest sentit, Nurse i Nigg6 constataren que el centre de pressió es desplaçava des de les zones on s’havia aplicat fred cap a les zones on la sensibilitat fos major, i també es registraren variacions en els patrons d’activitat muscular. Per la seva banda, Eils et al.44, seguint una metodologia similar, constataren reduccions en els pics de pressió plantar de les zones estimulades i una alteració en els patrons de pressió plantar. Aquest fet pot ser interpretat com una forma de protecció corporal que tractaria d’evitar el contacte a les zones del peu amb sensibilitat alterada, buscant un suport que sol·liciti les zones amb una sensibilitat major.

Calçat

Diversos autors han teoritzat sobre la influència que el calçat esportiu pot tenir en l’alteració de la sensibilitat plantar, en la informació proporcionada per vies aferents des dels receptors plantars45 i en la disminució del llindar d’estimulació46. Factors com la duresa, el disseny o el gruix de la sola del calçat47, el tipus de calçat48, el tipus de plantilla interior49, l’ús de determinat calçat específic com ara les botes de futbol50, sembla que influeixen directament en el nivell de sensibilitat plantar. A més, s’ha demostrat que l’ús de calçat amb cambra d’aire podria incrementar el nivell d’inestabilitat del peu i augmentar el risc de lesió, fruit de la disminució d’informació aferent51, i que determinat calçat, com el calçat minimalista, també pot tenir repercussió sobre els nivells de sensibilitat plantar52, especialment quan provoca estímuls dolorosos53. En aquest sentit, queda clar que el tipus i les característiques del calçat utilitzat podrien generar modificacions en la quantitat i la qualitat de la informació recollida54.

Tipus de superfície de contacte

La duresa del terreny o del calçat són factors que poden modificar la sensibilitat plantar i influir en el patró de moviment55. Chiang i Wu56 observaren que a mesura que la duresa del sòl esdevenia més tova l’estabilitat corporal disminuïa, els temps de resposta aferent augmentaven i les pressions plantars registrades es modificaven, fruit de l’alteració dels receptors cutanis i no dels musculars57.

Hiperqueratosi

Les hiperqueratosis apareixen quan es produeix un engrossiment de la capa còrnia de l’epidermis originat per la hipertròfia (augment de la mida de les cèl·lules) o hiperplàsia (augment del nombre de les cèl·lules). Aquest increment de la mida o nombre de les cèl·lules afecta fonamentalment els queratinòcits o corneòcits, que són les cèl·lules més nombroses de la capa més externa de l’epidermis58. Les hiperqueratosis plantars són capaces d’inhibir la retroalimentació sensorial de la zona on es desenvolupen59, cosa que provoca un desplaçament del centre de pressió des de les àrees amb menor sensibilitat cap a les de major60.

Vibracions mecàniques

Malgrat que la gran majoria d’estudis sobre la percepció vibrotàctil de la pell han estat fets a la mà, hi ha un alt grau de consens sobre la influència que les vibracions mecàniques tenen en el peu, especialment en determinades patologies com el peu diabètic. Aquest fet és degut a la gran quantitat de mecanoreceptors presents a la planta del peu (Kennedy i Inglis61 en localitzaren 104 a la pell del peu humà) i a l’existència de llindars específics de vibració en funció de la zona del peu (s’han trobat llindars vibrotàctils més baixos a la planta del mediopeu que en el taló o els dits del peu)17. Tot això condiciona l’existència de respostes aferents específiques en funció del tipus d’estímul vibratori presentat. En aquest sentit, la utilització de vibracions mecàniques com a mètode d’entrenament s’ha constatat que pot alterar el nivell de sensibilitat plantar i afectar la capacitat de reequilibri62, especialment als 10 min posteriors a l’aplicació i quan les vibracions mecàniques són d’alta freqüència63.

Plantilles propioceptives

Recentment s’ha suggerit que la col·locació a l’interior del calçat de plantilles de diferents textures sembla que millora el control postural64 i incrementa la capacitat de discriminació posicional del turmell i prevé l’aparició de lesions65 i crea patrons musculars més eficients66. A més, aquestes millores sembla que apareixen en relativament poc temps (5 setmanes)64. Santos et al.67 constataren que la utilització de botes de futbol disminuïa la sensibilitat plantar degut a una reducció de la superfície de contacte peu-sòl i a un augment dels pics de pressió plantar, i que quan s’utilitzaven botes de futbol de forma combinada amb plantilles estimuladores la sensibilitat i la resposta propioceptiva milloraven considerablement.

Discussió

Tradicionalment, el peu ha estat considerat com una baula fonamental dins el manteniment de l’equilibri postural68. Els primers models que tractaren d’explicar com es reequilibrava el ser humà presentaven el cos com un pèndul invertit69, l’eix de rotació del qual es situava en el turmell i en què les oscil·lacions constants del centre de gravetat eren reajustades, gràcies a la informació proporcionada a través de les vies aferents70. Tot i que posteriorment foren presentats altres models explicatius que atribuïen al maluc un paper fonamental dins del procés de reequilibri71, actualment hi ha un cert consens sobre l’existència d’un model combinat i intermitent en què interaccionen de forma específica les diferents parts del cos implicades en una postura o moviment72, configurat, en gran part, a partir de la informació proporcionada pel sistema somatosensorial73.

En aquest sentit, sembla que la informació proporcionada pels receptors plantars resulta fonamental, ja que sembla que qualsevol alteració de la sensibilitat dels receptors cutanis de la planta del peu pot tenir implicacions directes en l’alteració dels patrons cinètics i musculars de recolzament74. Així, per exemple, diversos estudis han observat que, en subjectes sotmesos a ingravidesa, la pèrdua d’informació aferent proporcionada per la planta del peu pot provocar una disminució de l’activitat de la musculatura tònica75. Kozlovskaya et al.76 constataren que en submergir un grup de subjectes a l’interior d’un tanc amb aigua durant un període de temps perllongat es produïa una disminució dels nivells d’activació de la musculatura tonicopostural extensora77 i un augment dels de la flexora78, com a conseqüència de l’eliminació de la informació aferent proporcionada per la planta del peu. Malgrat que una gran part d’aquestes modificacions es produeixen localment, tot això suggereix que també podrien generar-se modificacions a nivell cerebral79. Així, per exemple, Liepert et al.80 constataren que després d’una immobilització del peu d’entre quatre i sis setmanes com a conseqüència d’una fractura es produïa en el cervell un decrement de la representació cortical a l’àrea del peu.

De forma similar, sembla que una disminució dels nivells de retroalimentació sensorial en àrees selectives del peu durant la marxa pot provocar un desplaçament del centre de pressió plantar, des de les zones on s’ha produït una pèrdua de sensibilitat cap a les àrees de la planta del peu amb major sensibilitat81, cosa que pot generar canvis en els patrons de pressió plantar (pic de pressió i integral pressiótemps). A més, sembla que tot això pot tenir repercussió sobre els músculs implicats en el moviment i el seu nivell d’activitat82.

En canvi, diversos estudis suggereixen que determinades activitats podrien afavorir la capacitat local de recollida d’informació aferent o la capacitat central d’activació d’àrees cerebrals concretes, generant adaptacions específiques fruit de l’entrenament. Meier et al.79 constataren, en comparar jugadors professionals d’handbol amb ballarines professionals, que elles eren capaces d’optimitzar el nivell d’activació de zones cerebrals específiques relacionades amb el control segmentari del peu. Aquest fet podria ser degut, si més no en part, a una capacitat sensitiva major desenvolupada en les ballarines pel fet de treballar descalces, adoptar diferents posicions sobre el peu en situacions d’inestabilitat i estimular àrees de contacte molt reduïdes. De forma similar, també s’ha constatat millora en els nivells d’activació cerebral en esportistes que utilitzen els peus de forma específica al seu esport. Un estudi que comparà el jugador de futbol Neymar Jr. amb altres jugadors de futbol (tres professionals i un amateur) i amb dos nadadors professionals observà que aquest jugador presentava una menor activitat neural en la zona del cervell relacionada amb el peu quan feia moviments simples, cosa que s’interpretà com a signe d’eficiència83. A més, aquests resultats van en la línia dels obtinguts en altres regions del cos, com les mans, en grups que habitualment han de desenvolupar grans prestacions, com en el cas de pianistes i teclistes84, i s’ha observat que també es dona en primats no humans85.

Això suggereix que les alteracions de la informació proporcionada de forma aferent des dels peus podrien modificar els patrons d’activació muscular durant la bipedestació41, i influeixen de forma directa sobre els nivells d’estabilitat postural.

D’altra banda, diversos estudis han mostrat l’existència d’una relació directa entre disminució de la sensibilitat plantar i un risc més gran de lesió. Així, per exemple, s’ha constatat que els esportistes que han sofert lesions de turmell presenten nivells d’estabilitat postural menors86, una disminució dels nivells d’estabilitat articular i uns patrons motors alterats87. De forma similar, Steinberg et al.88 observaren que pacients amb lesió del lligament encreuat anterior tenien pitjor sensibilitat vibratòria del peu i del turmell.

Aquestes alteracions sembla que són fruit de l’aparició d’una modificació de la funcionalitat dels canals d’informació aferent provocada per la lesió, cosa que justifica la necessitat de reeducar i optimitzar la funcionalitat. D’altra banda, s’ha qüestionat la possible influència negativa que la crioteràpia (com a tractament o mètode de recuperació) podria tenir sobre la capacitat de propiocepció, i es constatà que els efectes sobre la capacitat propioceptiva poden variar en funció del temps d’aplicació89 i de la zona corporal analitzada90.

Diversos autors han investigat l’efecte que l’entrenament propioceptiu del turmell genera en l’equilibri corporal estàtic, i han constatat que en individus sans genera efectes positius91. Han et al.92 mesuraren la capacitat propioceptiva del turmell de 100 esportistes d’elit de 5 esports diferents (gimnàstica, futbol, natació, bàdminton i ball) i observaren una relació directa entre el nivell de propiocepció del turmell i el rendiment esportiu, fins i tot a nivell olímpic. Tot sembla indicar que obtenir millora de l’equilibri corporal a través de la sensibilitat plantar permet disminuir el nivell d’atenció que l’esportista ha de dedicar, conscientment o inconscientment, al manteniment de l’estabilitat corporal, i pot dedicar-se a millorar el gest esportiu. Un estudi que compara gimnastes amb esportistes que no treballaven de forma específica la propiocepció observa que els gimnastes minven la dependència dels processos de control postural quan se’ls sotmet a tasques diferents o d’una complexitat més gran93. Per això, sembla lògic pensar que un entrenament específic dels receptors plantars podria tenir efectes positius en la creació i l’optimització de patrons motors. Per això, caldria considerar-ne la millora, tant en activitats esportives com en programes preventius i de tractament de lesions.

Conclusions i recomanacions

Segons suggereix la nostra revisió, la retroalimentació sensorial del peu resulta fonamental per al manteniment dels patrons generals (posturals i de desplaçament) i específics (esportius). Una alteració en la quantitat o qualitat de la informació aferent plantar no sols pot alterar la creació dels diferents patrons, sinó que pot incrementar el risc d’aparició de lesions. En aquest sentit, és bàsic el manteniment i l’optimització de la capacitat de recollida d’informació aferent dels diferents sistemes, com a forma d’evitar l’aparició de lesions i patologies i de millorar el rendiment. La monitorització contínua dels nivells de recollida d’informació, així com la creació de tasques d’estimulació, són alternatives que caldria considerar.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Rebut el 28 d’abril de 2016;

acceptat el 12 de setembre de 2016

* Autor per a la correspondència

Correu electrònic: calebaraguas@hotmail.com (C. Araguas Garcia).