El dolor crònic de la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les és un estat comú en atletes corredors i saltadors, però també ho és en gent gran no esportista1. Representa la patologia més comuna entre els pacients que reporten un dolor persistent a la regió del tendó d’Aquil·les2. A més, és una de les tendinopaties més comunes que es presenten en una cohort de població general3. Com que l’etiologia i la fisiopatologia no s’entenen del tot, el tractament d’aquesta afecció pot ser un repte4. Tot i que la majoria de casos clínics milloren amb els programes de càrrega, alguns pacients són resistents a la càrrega i poden haver de sotmetre’s a intervencions basades en l’evidència, menys eficaces. Recentment, diversos autors han suggerit que la interferència del tendó plantar pot estar implicada en alguns d’aquests casos de resistència a la càrrega5-7.

Què és el tendó plantar?

El tendó plantar emergeix del múscul plantar profund i medial vers el cap lateral del gastrocnemi8. El tendó comença al panxell proximal i passa medialment entre el soli i el gastrocnemi9 i, finalment, passa a prop de la porció mitjana del tendó d’Aquil·les abans d’inserir-se regularment al calcani medial (fig. 1)9. El recorregut i la inserció del tendó plantar, però també la longitud i l’amplada, poden variar molt entre individus10. Els estudis amb cadàver sobre un gran nombre d’espècimens van trobar que la majoria de tendons plantars s’insereixen a la part medial o anteromedial del calcani, però alguns ho fan directament al tendó d’Aquil·les o a la fascia profunda11,12. Tanmateix, potencialment, pot acabar en totes les estructures al llarg del seu curs13.

Figura 1. Curs del tendó plantar al panxell.

La variació en el curs i en la inserció pot jugar un paper important en l’etiologia de la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les (vegeu més endavant). Encara que el tendó plantar sigui usat pels primats com un múscul important per agafar objectes amb els peus, es creu que és menys funcional en els humans9. El múscul és més actiu en la flexió plantar quan el genoll està estès del tot, però contribueix poc a la potència relativa de l’extremitat inferior en comparació amb els músculs gastrocnemi i soli14. Això no obstant, degut, comparativament, al seu gran nombre de fusos musculars, es pensa que serveix com a òrgan propioceptiu per a altres flexors plantars15.

Quina evidència hi ha de la implicació de la porció mitjana en la tendinopatia d’Aquil·les?

Cada vegada hi ha més evidència clínica, en estudis d’imatge i morfològics, que el tendó plantar s’implica en alguns casos de tendinopatia d’Aquil·les persistent.

Diversos autors han involucrat el tendó plantar en casos clínics de dolor intractable del tendó d’Aquil·les. Steenstra i van Dijk5 foren els primers en descriure aquesta associació clínica en tres casos, i proposaren que alguns casos de tendinopatia d’Aquil·les persistent tenien un tendó d’Aquil·les i un tendó plantar íntimament associats i envoltats de teixit inflamat. De la mateixa manera, en una sèrie de casos més gran, Alfredson6 trobà que alguns casos de tendinopatia d’Aquil·les intractable tenien un tendó plantar pràcticament adherit a l’Aquil·les medial (fig. 2). En alguns casos el tendó plantar estava invaginat dins la paret medial de l’Aquil·les amb una infiltració de greix abundantment vascularitzada entre els dos tendons6,16.

Figura 2. Tendó plantar adherit fermament a l’Aquil·les medial.

Les imatges han mostrat una possible associació entre el tendó plantar i el dolor de la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les. Un estudi recent que comparà les troballes macroscòpiques amb les troballes clíniques i les d’imatge trobà que una gran proporció de casos de sospita d’afectació del tendó revelaven una àrea focal d’hipoecogeneïcitat i augment del flux sanguini a la porció mitjana de l’Aquil·les16. Aquests canvis focals a la medial de l’Aquil·les corresponien a la posició del tendó plantar durant l’escissió quirúrgica. Emprant una nova imatge denominada Ultra-sound Tissue Characterisation (UTC), en gairebé tots el casos es van trobar àrees focals d’ecopíxels vermells i negres que representen una matriu desorganitzada en el tendó d’Aquil·les medial. Curiosament, tots aquests casos tenien molta sensibilitat en el costat medial del tendó d’Aquilles16.

A més, els estudis morfològics han demostrat una associació entre la patologia plantar i la possible nocicepció perifèrica. En una sèrie de casos que estudiaren tendons extirpats de pacients amb tendinopatia plantar clínicament verificada, associada a la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les, totes les mostres de tendons plantars extirpats mostraren canvis morfològics similars a la tendinosi que incloïen desorganització de les fibres de col·lagen, morfologia anormal de tenòcits i augment de la vascularització del tendó17. A més, els estudis immunohistoquímics mostraren una innervació sensorial i simpàtica amb el tendó plantar i el teixit connectiu peritendinós entre els tendons d’Aquilles i plantar que recolzen la hipòtesi que aquestes estructures podrien tenir un paper en la nocicepció18.

Quin és el mecanisme potencial de la tendinopatia associada al plantar?

Bé que es desconeix el mecanisme de la tendinopatia d’Aquilles associada al plantar, estudis observacionals i biomecànics han emès llum sobre els possibles factors etiològics.

En individus normals, els tendons d’Aquil·les i plantar es col·loquen en el mateix paratendó i llisquen lliurement. L’amplada anormal i/o l’engrossiment del tendó plantar en combinació amb la juxtaposició propera d’aquest tendó a la porció mitjana de l’Aquil·les podrien influir en la compressió19 i/o en les forces de cisallament20 que produeixen una inflamació peritendinosa o tendinopatia localitzada. Alguns autors suggereixen que el procés inflamatori pot finalment originar una adherència peritendinosa en els tendons, la qual cosa limita tot lliscament addicional21. Aquesta hipòtesi està recolzada per estudis que demostren el moviment diferencial multiplanar entre els tendons plantar i el d’Aquil·les durant la flexió plantar passiva i la dorsiflexió22 i l’augment de les forces compressives entre els dos tendons en diferents posicions de l’articulació del turmell23. A més, el tendó plantar té una rigidesa intrínseca major que el tendó d’Aquil·les en espècimens normals de cadàvers24, la qual cosa recolza encara més la possibilitat que el plantar està subjecte al tendó d’Aquil·les sota tensió.

A més de les diferències de les propietats biomecàniques, les variacions anatòmiques en el recorregut i en la inserció del tendó plantar poden contribuir al desenvolupament de la patologia. Un estudi recent mostrà un tendó plantar en totes les mostres de 107 cadàvers, però va descriure la dificultat en definir el tendó plantar en alguns casos perquè el tendó estava fortament adherit al tendó d’Aquil·les10. A més, hi hagué una gran variabilitat en el curs i en la inserció del tendó plantar amb la inserció del tendó en 9 ubicacions diferents. D’altra banda, algunes variacions anatòmiques podrien predisposar a una interferència major entre el plantar i el tendó d’Aquil·les, originant majors forces de compressió entre els dos tendons21.

En resum, els factors biomecànics i anatòmics del tendó plantar podrien conduir a una compressió major i/o a forces de cisallament entre el tendons plantar i d’Aquil·les que predisposen a la tendinopatia d’Aquil·les. Calen recerques addicionals per determinar la importància d’aquests factors en el desenvolupament del plantar associat a la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les.

Quines són les característiques diagnòstiques importants de la implicació del tendó plantar en la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les?

Hi ha escassa informació sobre la presentació clínica o les característiques diagnòstiques del plantar associades a la tendinopatia d’Aquil·les. Això no obstant, alguns estudis han intentat definir algunes característiques específiques basades en les troballes clíniques i d’imatge.

La presentació clínica de la tendinopatia associada al plantar ha estat descrita com un dolor del tendó d’Aquil·les relacionat amb la càrrega que es troba principalment en l’aspecte medial del tendó d’Aquil·les. En un estudi recent16, que utilitzà l’exploració quirúrgica per verificar l’estreta relació entre el tendó plantar i el tendó d’Aquil·les, la majoria de casos reportaren un dolor i una sensibilitat en la porció medial de l’Aquilles, però rara vegada en la lateral. Altres autors han confirmat que el dolor del tendó de la porció mitjana de l’Aquil·les suggereix un compromís del tendó plantar5,6. Un estudi de cas va descriure un espetec o un cop sec en l’Aquil·les medial25. El dolor del medial que no respon a un programa de rehabilitació integral pot ser sospitós de la participació del plantar i requereix una valoració i investigacions suplementàries26.

La variació en el curs i en la inserció poden dificultar la visualització del tendó plantar. No obstant això, les imatges poden ajudar a identificar el tendó plantar i les patologies locals associades. Un estudi que utilitzà ultrasò convencional 2D i flux sanguini revelà un tendó plantar engrossit, una tendinosi d’Aquil·les medial focal i un augment del flux sanguini en la majoria de casos d’afectació del plantar verificada quirúrgicament (fig. 3)16. A més, en utilitzar la nova tècnica d’imatge anomenada UTC, tots aquests casos van mostrar una estructura de col·lagen desorganitzada representada per ecopíxels vermells i negres a la porció mitjana del tendó d’Aquil·les medial (fig. 4), que és diferent dels canvis de la porció mitjana habitual de la tendinopatia d’Aquil·les, en què tradicionalment s’esdevé en l’aspecte ventral16.

Figura 3. Plantar engrossit en ultrasò 2D (fletxa).

Figura 4. Desorganització medial en l’UTC.

Com gestionar la tendinopatia de la porció mitjana del tendó d’Aquil·les associada al plantar?

La majoria de casos de tendinopatia de la porció mitjana del tendó d’Aquil·les responen a un programa de càrrega integral i estructurat. Ambdós programes excèntrics de resistència pesada lenta26,27 han demostrat que són efectius per reduir el dolor i millorar la funció de la porció mitjana de la tendinopatia d’Aquil·les i retornar a la competició. Tanmateix, es desconeix si la tendinopatia associada al plantar com un subgrup respon menys bé als programes de càrrega. Anecdòticament, es pensà que la càrrega de la flexió dorsal augmentava les forces de compressió entre els tendons plantar i d’Aquil·les i reduïa la capacitat de resposta als programes de càrrega en comparació amb els casos sense la implicació del plantar. Això no obstant, un estudi de cadàver recentment publicat trobà que les pressions eren més elevades a la flexió plantar que a la flexió dorsal i més baixes en una posició neutra del turmell, cosa que posa en dubte aquesta hipòtesi23. Un programa més eficaç de la tendinopatia de la porció mitjana del tendó d’Aquilles associada a la plantar podria implicar una gran càrrega del tendó a la posició mitjana del turmell, tot i que calen més estudis per confirmar l’aplicació clínica d’estudis biomecànics recents.

L’escissió quirúrgica del plantar ha estat realitzada per diversos grups amb bons resultats (fig. 5). Alfredson6 extirpà el tendó plantar en pacients amb sospita d’afectació del plantar en la tendinopatia de la porció mitjana del tendó d’Aquil·les. L’escissió es realitzà amb anestesia local i es combinà amb un raspat ventral del tendó d’Aquil·les medial. La majoria de casos es mostraren satisfets amb el tractament 12 mesos després del procediment28 i un estudi recent (però inèdit) confirmà els bons resultats en un seguiment a llarg termini (2 a 13 anys). Altres grups també han descrit bons resultats emprant mètodes oberts similars7,29,30 i abordatges endoscòpics31.

Figura 5. Escissió quirúrgica del tendó plantar.

Es desconeix el mecanisme exacte mitjançat el qual l’escissió quirúrgica té un efecte clínic positiu. Els estudis histopatològics han demostrat nervis simpàtics sensorials dins el tendó plantar i greix peritendinós entre els tendons plantar i d’Aquil·les18. Per tant, l’extirpació del tendó plantar i el raspat del greix poden eliminar els nervis sensorials i reduir l’impuls nociceptiu i la percepció del dolor. Alternativament, l’extirpació del tendó plantar pot reduir les forces de cisallament o compressió a l’Aquil·les medial i la posterior tendinosi induïda per compressió. Aquesta teoria està recolzada per estudis que demostren una millora en l’estructura del tendó en la UTC després de l’escissió del tendó plantar29,32. Tanmateix, com que l’efecte de la cirurgia es pot relacionar amb altres factors que inclouen un efecte placebo, calen estudis de nivell superior, com assaigs clínics controlats que utilitzen un control simulat per recolzar l’ús de la cirurgia en casos de plantar resistent a la càrrega.

Malgrat que aquests procediments siguin mínimament invasius, la cirurgia del tendó plantar exposa els pacients a determinats riscos, i el 2% dels casos desenvolupen infecció o dehiscència de la ferida2. Recentment ha estat proposat el mètode percutani guiat per ultrasò. Smith y Woods33 confirmaren la incisió exitosa d’un tendó plantar en 20 mostres de cadàvers amb tècnica percutània guiada per ultrasò i anestèsia local. Si la incisió és suficient per millorar els resultats clínics o calen tècniques combinades que incloguin raspat o l’extirpació completa del plantar, requereix una anàlisi addicional.

Conclusió

El tendó plantar està implicat en un subgrup de pacients amb tendinopatia de la porció mitjana del tendó d’Aquilles. Estudis clínics i morfològics apunten al tendó plantar com a possible factor etopatològic en alguns casos. Un mecanisme possible d’interferència és a través de forces de compressió o cisallament que condueixen a una inflamació peritendinosa i/o una tendinopatia d’Aquil·les induïda per compressió. El diagnòstic és compatible amb les troballes del dolor del tendó d’Aquil·les medial relacionat amb la càrrega, la hiperalgèsia local d’Aquil·les medial i l’ecografia que mostra un tendó plantar augmentat i una tendinosi d’Aquil·les medial focal. L’UTC també pot ajudar a confirmar el diagnòstic. El tractament inicial ha de ser conservador i involucrar una càrrega pesada, i un estudi biomecànic recent suggereix que podria ser més efectiva una càrrega de rang mitjà. L’escissió quirúrgica del tendó plantar ha demostrat una millora en les troballes clíniques i d’imatge després de l’escissió del tendó plantar, però es requereixen estudis de més nivell per demostrar-ne l’efectivitat. La incisió percutània del tendó plantar és una alternativa possible a l’escissió oberta, però l’efectivitat clínica requereix que sigui avaluada.

Conflicte d’interessos

Els autors declaren que no tenen cap conflicte d’interessos.

Rebut el 12 de novembre de 2018;

acceptat el 19 de novembre de 2018

* Autor per a la correspondència.

Correu electrònic:lorenzo.masci@puresportsmed.com (L. Masci)