El balonmano es uno de los deportes más practicados en España y Europa1. Aunque saludable2, es, después del fútbol, el deporte de equipo con mayor riesgo de padecer lesiones3, 4, 5. Para entender las características de estas y poder establecer herramientas de prevención, son básicos los estudios epidemiológicos, sobre todo durante el proceso de crecimiento y maduración3, 4, 5, 6.

El período final de la transición entre la infancia y el ser adulto es la pubertad. Se inicia por una secuencia de cambios madurativos regulados por factores neuroendocrinos y hormonales que actúan bajo el influjo ambiental y el control genético, e impulsan el crecimiento y la aparición de caracteres sexuales secundarios7, 8. Estos últimos se evalúan mediante los criterios de estadificación de Tanner y la medición del tamaño testicular en los varones9, 10. Por otro lado, aspectos relacionados con el crecimiento se valoran con el pico de velocidad de crecimiento (PVC), que ocurre hacia la mitad de la pubertad tras una exposición significativa a andrógenos (volumen testicular medio de 12 cm3 y Tanner 3 a 4)11. En este sentido, la mayoría de estudios sobre maduración en el deporte consideran la edad ósea como normal cuando la diferencia con la edad cronológica es inferior o igual a un año10.

Todos estos cambios condicionan el desarrollo somático, que no solo influye en el rendimiento físico sino también en el tipo de lesiones.

El objetivo del presente estudio es describir la relación entre el estado madurativo y la incidencia lesional (IL) en un grupo de deportistas de balonmano formativo (BmF) al más alto nivel de sus diversas categorías.

Se realizó el seguimiento en jugadores masculinos de BmF de un club del sur de Europa que se encuentra entre los 3 mejores de la liga nacional en cada categoría. En sus equipos participan el 100% de los jugadores que integran el plan nacional de tecnificación de balonmano masculino.

La sección de balonmano del club consta de 203 jugadores, de los que se descartan los dependientes del primer equipo, quedando 164 que fueron elegidos en función de los criterios de inclusión y exclusión expuestos en la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios de inclusión e exclusión de la primera y segunda etapa del estudio

Los criterios generales (primera etapa) son condicionantes de los madurativos o de segunda etapa.

Se realizó el seguimiento en los equipos correspondientes a las 5 categorías de BmF del club: Infantil, Cadete B, Cadete A, Juvenil y Senior B. Como se realizó durante 2 años, se consideran en total 10 equipos, que se corresponden con 164 jugadores. El Senior B solo participa en determinados momentos como patrón comparativo final en la categorización de IL por categorías. Todos los participantes pertenecen al BmF; sin embargo, en el presente estudio los equipos de categorías infantil hasta juvenil (< 18) son considerados BmF, y el equipo Senior B (> 18) como grupo control.

Estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional según criterios estandarizados STROBE durante 2 temporadas. Todos los jugadores dieron su consentimiento informado al registro de las pruebas y lesiones con motivos médicos, de rendimiento y científicos, de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética de las investigaciones clínicas de la Administración deportiva de Cataluña.

Se estudió la IL en los 164 jugadores de distintas edades y categorías y en 133 el estadio madurativo según distintos parámetros: volumen testicular (VT), Tanner genital (T), pubertad (P) y la evolución de estos parámetros durante la temporada, expresados en valor de incremento, delta T y delta VT. El PVC y la edad ósea se analizaron durante una temporada en 65 jugadores: los que se hallaban en desarrollo, es decir, los menores de 18 años.

En la Figura 1 se muestra el diseño del estudio, y en la Tabla 1, los criterios de inclusión y exclusión.

Figura 1. Perfil del diseño del estudio.

El estudio se realizó durante las temporadas 2011-2012 y 2012-2013. Los deportistas pasaron una revisión médica anual a principio de temporada, según protocolo del club12, 13.

Cada temporada se presenta en trimestres. Primer trimestre: agosto-septiembre-octubre; segundo trimestre: noviembre-diciembre-enero, y tercer trimestre, febrero-marzo-abril. En mayo se termina la competición, y existe un receso vacacional en junio y julio. Las pruebas de maduración (VT, T, P) se realizaron al final del primer y del tercer trimestre, tal como muestra la Figura 2. El PVC se calculó teniendo en cuenta ambas mediciones de talla y la edad ósea durante la evaluación del primer trimestre de la temporada.

Figura 2. Cronología del estudio.

El diagnóstico y registro de lesiones las realizó un mismo equipo de trabajo, compuesto por 2 médicos (JAG y MM) especialistas en medicina del deporte con 20 años de experiencia en traumatología del balonmano, y uno de ellos además pediatra, siguiendo las recomendaciones y las definiciones para estudios epidemiológicos lesionales UEFA14, 15, 16.

Las lesiones, según sucedieron, se clasificaron según el momento y la condición deportiva, entrenamiento o competición, permitiendo una categoría de desconocido cuando la lesión comenzó de forma insidiosa y el deportista no supo definir la razón de la dolencia en las 12 h siguientes a la práctica deportiva.

Las horas de exposición a entrenamientos y partidos fueron registradas por el equipo técnico.

El estado madurativo se realizó 2 veces por temporada, durante los mismos meses y en la misma franja horaria cada año (octubre y abril), con una diferencia entre ellos de 6 meses.

Todos los parámetros se evaluaron en un mismo día, por el mismo pediatra, para minimizar la variabilidad estacional e interobservador, excepto la edad ósea en un centro de referencia externo. El día de la evaluación se suspendieron los entrenamientos y se minimizó la carga de trabajo en las 48 h previas.

El peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC) se midieron según estándares17, y el estado madurativo, según criterios clásicos18, 19, 20.

• • Volumen testicular (VT). Es el tamaño expresado en centímetros cúbicos evaluado por comparación con el orquidómetro de Prader. Con el deportista en bipedestación frente al explorador, se palpa antes y después de la maniobra de Valsalva para descartar patología testicular

• • Tanner genital (T). Aspecto genital del estadio de Tanner (G1-G5); se evaluó por inspección por personal especializado y experimentado.

• •Edad ósea (EO). Se identifica por el método de Tanner Whitehouse III (TWIII) con radiografía de la mano izquierda según protocolo consensuado. Se definieron los valores habituales de EO: TWIII – edad cronológica. Si EO < 1, edad retrasada o madurador lento; EO = 1, normal; EO > 1, avanzada o madurador precoz21.

• • Pubertad. Se categorizó agrupando valores del VT en un rango preestablecido en relación al periodo puberal (los resultados no ofrecieron diferencias significativas entre los que tenían o no patología testicular).

  • • Prepúber o P1 = VT 1-3.

  • • Pubertad inicial o P2 = VT 4-6.

  • • Pubertad media o P3 = VT 8-12.

  • • Pubertad en etapa final o P4 = VT 15-25.

• • Delta Tanner (Delta T). Es la diferencia entre la segunda y la primera evaluación del Tanner. Se evaluó el carácter dinámico del periodo madurativo y la progresión del individuo en el tiempo.

• • Delta volumen testicular (Delta VT). Se midió la variación entre la segunda y la primera medición del VT.

• • Pico de velocidad de crecimiento (PVC). Es la ganancia en centímetros de talla durante 6 meses. Se consideró PVC a 4 o más en 6 meses, que corresponde a una ganancia de 8-12 cm/año.

Se pesaron y midieron con sistema de medición Tanita WB-3000plus (Tokio, Japón) precisión 0,1 kg y estadiómetro Harpenden (Crosswell, Crymych, Pembs, Reino Unido) precisión 1 mm. La radiografía de la palma de la mano y del carpo mediante sistema de rayos X Carestream DRXEvolution (Salt Lake City, UT, EE. UU.). La medición del VT se realizó con un orquidómetro de Prader (Holtain Prader Crymych UK Ltd, Reino Unido).

La influencia de distintos factores, tales como edad cronológica y categoría sobre la IL, expresada como número de lesiones por 1.000 h de exposición, fue analizada mediante un análisis de la varianza, empleando el paquete estadístico SPSS 13.0 para Windows. Análogamente, se realizó también un análisis de la varianza para evaluar la influencia de los parámetros de maduración, como Tanner o Pubertad.

También se realizó un análisis múltiple de la varianza para evaluar la influencia de los mismos factores sobre la IL, expresada como lesiones/1.000 h durante la competición o el entrenamiento.

En la Tabla 2 se exponen los datos descriptivos generales de la población, la media y desviación estándar de la edad, peso, talla e IMC.

Tabla 2. Datos descriptivos generales

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.

Se registraron un total de 190 lesiones deportivas con más de un día de baja, como muestra la Tabla 3. Las horas de exposición analizadas fueron un total de 34.222 h, siendo mayor el número de horas de entrenamientos que de partidos. La IL en competición es mayor que en entrenamientos. La IL media total es 5,6; en referencia a los partidos, 21,8, y en los entrenamientos, 3,1.

Tabla 3. Datos descriptivos de incidencia lesional por edad y equipo-categoría

Las horas de exposición varían según la edad y la categoría, condicionada únicamente al número de sujetos de cada grupo, sin tener un patrón de distribución característico. El equipo Infantil tiene la menor carga de exposición, y el Senior B, la mayor. Sin embargo, este patrón no se mantiene cuando analizamos la IL, pues el Infantil tiene la mayor IL, seguido del Senior B, y el Cadete B, la menor. La falta de patrón también sucede si la exposición es en función de la edad; la mayor exposición entre 18-27 años, y la menor, a los 12 años. Pero la IL por edad registra el mayor pico a los 17 años (8,1), seguido de las edades de 12 y 13 años (6,6 y 6,2, respectivamente). En la Tabla 3 se muestra la IL en función de la edad y la categoría. No se encuentra diferencia significativa de la IL total entre edades ni entre las diferentes categorías.

En la Tabla 4 se expone la IL según los diferentes parámetros madurativos. Es interesante observar que la mayoría de la población está en la etapa final del desarrollo, el 61% es Tanner 5 y el 37% entre 2 y 4, periodo en que se producen los cambios de interés, 0,9% Prepúber. No existe diferencia significativa en la IL según esta estatificación. La EO confirma que el 66% (n = 43) se encuentran en rango normal de edad biológica ósea, mientras que el 15% (n = 10) son maduradores lentos y el 17%, avanzados (n = 11).

Tabla 4. Incidencia lesional total y parcial en función de entrenamiento o competición durante 2 temporadas y según el nivel de maduración

DE: desviación estándar.

El aspecto evolutivo de la maduración se observa con el paso de un estadío de Tanner al siguiente (Delta Tanner). Para ello se excluyen todos los jugadores con Tanner 5 en la primera valoración de la temporada, quedando un total de 51 jugadores, de los cuales 4 no realizaron la segunda medición por causa no especificada. Este grupo tiene una media de 13,7 años (DE = 0,9) de los cuales el 59% (n = 30) presentaron un pasaje de estadio de al menos 1 punto (IL 6,5), el 41% restante (Delta Tanner 0 o no evaluados) presentó una IL de 4,7, aunque sin significación estadística (SE).

El análisis del VT constata que todos iniciaron los cambios puberales al inicio del estudio (VT > 4). También permite subclasificar la población según el VT en la variable Pubertad, la cual permite agruparlos y analizar mejor cuando la muestra es pequeña.

La variable Pubertad se realizó sobre un total de 133 deportistas. No se excluyó la presencia de patología testicular porque no había diferencias significativas en los resultados. El 75% de la población es madura o pospúber según esta clasificación, y el 25% se halla en periodo de crecimiento. Con esta variable, la mayor IL se constató en la Pubertad inicial sin SE.

El Delta VT muestra un 46% de la población sin cambios en el tamaño testicular (0 o bien –1; n = 57, IL 6,1) y el 58% entre 3 a 10 (n = 57, IL media 5,3) sin SE (Tabla 4).

La evaluación del PVC (n = 65) muestra que el 11% de la población (n = 7) expresa la mayor ganancia de altura en cm/año. Un número similar de sujetos, en total 6, presentan valores sin crecimiento (17%; n = 11), y con crecimiento mínimo de 0,5 a 3 cm el 61% (n = 40). La edad media fue de 15 años (DE = 1). No existe diferencia significativa en la IL según el PVC.

Por último, el análisis multivariante de la IL según edad, categoría, Tanner, VT y Pubertad solo halla diferencia significativa en la IL en competición para la categoría y la IL en entrenamientos para Tanner y Pubertad. No hay diferencia en la IL total en estas variables antes enumeradas (Tabla 5).

Tabla 5. Análisis multivariante. Significación estadística de la incidencia lesional según categoría y estado madurativo por Tanner, volumen testicular y pubertad

NS: no estadísticamente significativa; VT: volumen testicular.

El principal hallazgo de este estudio es que el subtipo de IL en BmF no presenta diferencias respecto a las edades cronológicas y sí cuando los categorizamos por su estado madurativo. Es la primera vez que un estudio muestra que el factor madurativo puede ser un factor determinante de sufrir lesiones en balonmano.

La IL en algunos deportes se ha relacionado con una mayor edad cronológica22. Sin embargo, en balonmano los estudios difieren respecto a la edad5, 23, y algunos condicionados más a los años de práctica que a la edad como factor único24. Diferencias en la edad biológica podrían producir una desigualdad competitiva e influir en las lesiones21. Algunos autores estudian la relación entre maduración sexual con la aparición de lesiones en fútbol25, 26, pero no todos estudian la exposición al riesgo, lo cual limita seriamente sus conclusiones27.

El estudio de la epidemiología lesional es multifactorial, sobre todo durante el periodo formativo, que está relacionado con un aprendizaje motor, un crecimiento estructural y una ganancia de cualidades físicas que determinan una evolución en el trabajo deportivo. Este estudio tiene un diseño prospectivo, que corresponde a 2 temporadas para minimizar el sesgo limitado por el carácter bimodal de la IL entre temporadas en deportes de equipo. Esto último condicionado en parte por las cargas extra de exposición, en periodos de selecciones nacionales, que no se evalúa en este trabajo, como en la mayoría de estudios14. Se delimitó la muestra al sexo masculino para evitar la variabilidad de resultados en relación con el género28, 29. Como se ha mencionado con anterioridad, el peso, la talla y el IMC se incrementan con la edad, condicionado por la maduración, y todos tienen una desviación estándar (DE) por encima de la media española actualizada17, 30. Esta singularidad de la muestra limita la posibilidad de extrapolar conclusiones a la población general que no reúna las mismas características.

En términos generales, la IL en competición es mayor que en entrenamientos, lo que coincide con la bibliografía28, 31. Se debe considerar que, para este trabajo, las horas de exposición en competición se estiman por categoría y posición de juego. Al analizar la IL en competición según categoría hay menos probabilidad de error que con las variables de maduración. Además, las lesiones en competición dependen más de las fuerzas de oposición, lo que podría condicionar que las características madurativas avanzadas de esta población sean una ventaja respecto a los oponentes en BmF. El análisis según categorías incluyó al Senior B, que compite en la categoría semiprofesional desde hace 2 temporadas y condiciona una mayor exigencia y mayor IL en competición respecto al resto. Esto también condiciona el aumento en la IL total respecto a temporadas pasadas, en las que competía a nivel regional con menor exigencia. En la actualidad el Senior B y el Infantil tienen una IL total mayor que en temporadas anteriores5. Estas diferencias respecto al trabajo previo en función de la categoría se corresponden con el diseño del estudio, cambios recientes del modelo de entrenamiento y cambios del nivel de competición en algunas categorías, y que los sujetos han pasado de un equipo a otro en las temporadas siguientes. A su vez, hay que tener en cuenta que en la categoría Infantil se incorporan jugadores menos maduros en los últimos años para favorecer la función formativa y no resultadista del BmF5.

El 100% de la muestra inició su pubertad el inicio del estudio (VT > 4 cm3), donde la mayoría tiene un proceso madurativo en estadios finales: Tanner 5, 61% (n = 82); VT > 15, 70% (n = 92), y Pubertad final, 76% (n = 101). Esto ofrece un rango del 25-40% de la muestra en un periodo factible de cambios importantes.

Al analizar los parámetros madurativos como un proceso dinámico en el tiempo mediante el Delta Tanner, Delta VT y PVC, no se encuentra SE entre los que mostraron cambios o no32, 33. Esto puede estar condicionado por la madurez avanzada de la muestra, que se encuentra por encima de la media para edad y sexo respecto a estudios previos34. Se desconoce si esto obedece a un criterio aleatorio de selección natural o si la práctica de este deporte condiciona una maduración avanzada10.

Estudios previos determinan que los individuos en estadios finales, como el Tanner 5, tienen una mayor IL total25, 26, 33. Sin embargo, estos resultados difieren del presente trabajo, donde no se halla ese resultado, probablemente porque hay pocos sujetos en estadios madurativos precoces, alto nivel de competición, y quizás por el tipo de deporte analizado. Aspecto este último que merecería un estudio con una muestra más amplia en el que participen equipos de otro nivel competitivo. Se debe subrayar que los estudios previos se realizaron en fútbol, en cuyo caso el contacto físico es menor y diferente al del balonmano25, 26, 33.

Dado que la edad mínima es 12 años, no disponemos del momento de inicio puberal, pero sí de la EO durante una temporada para evaluar la IL según sean maduradores lentos, normales o avanzados. La mayoría de trabajos sobre maduración y lesiones identifican la adolescencia tardía (T = 5) y la edad ósea avanzada con una mayor IL25, 26. En este estudio, la IL total de los maduradores precoces, EO avanzada, coincide con la bibliografía (aunque sin SE), pero no con la maduración sexual, como mencionamos anteriormente.

La variable pubertad muestra que el periodo de cambios madurativos más relevante (P3) se correlaciona a una mayor IL en entrenamientos en el análisis multivariante. Es decir, que los jugadores en pubertad media son los que mayor riesgo tienen de lesionarse durante un entrenamiento.

Respecto a la maduración y la IL en competición tampoco existe SE, lo que podría estar condicionado por la posición de juego, dado que los jugadores más maduros lo hacen en posiciones de mayor contacto físico. Esto explicaría las diferencias entre maduración con la IL en entrenamientos, y entre categorías con IL en competición.

El análisis multivariante registra asociaciones en la IL en competición entre categorías (p = 0,07) y la IL en entrenamientos para Tanner (p = 0,091) y Pubertad (p = 0,021). Esto muestra una aproximación a la SE en los 2 primeros y SE evidente para Pubertad. En el resto de parámetros no se observan diferencias ni tendencias estadísticamente significativas. El hallazgo más importante del presente estudio es la mayor IL en entrenamientos en relación con parámetros madurativos.

No se encuentran diferencias significativas entre IL total y la edad cronológica, así como tampoco se encuentran diferencias significativas mediante ANOVA entre la IL y los distintos estados madurativos. Sin embargo, el análisis multivarianza parece demostrar cierta tendencia a correlacionarse entre IL durante la competición según categorías y en la IL en entrenamientos según el estadio madurativo. Este hecho orienta a que dicha tendencia, con una muestra y tiempo de estudio superior, sería capaz de demostrar con mayor fuerza una concreta significación.

• • Los parámetros madurativos podrían ser más sensibles que la edad cronológica para determinar el riesgo lesional, y debería tenerse en cuenta tanto para la programación de entrenamientos como para las distintas estrategias de prevención de lesiones en balonmano.

• • Incorporar la valoración madurativa en las revisiones médicas para disponer de una herramienta para categorizar la IL en función del deporte y del momento madurativo. La participación debería quedar condicionada al estadio madurativo del individuo y no únicamente a su edad cronológica y destreza. Los estudios de maduración y lesiones pueden variar según el deporte y el modelo de entrenamiento realizado.

La principal limitación para determinar asociaciones con los parámetros madurativos es en inicio sorprendente por lo inesperada: la avanzada madurez de muchos de los jugadores del BmF de élite. La necesidad de una muestra con mayor número de individuos, y conocer el momento puberal de estos sujetos al inicio del estudio, sin duda mostrará con mayor claridad la tendencia que se describe en el presente trabajo.

Las futuras investigaciones deberían analizar las diferencias en el patrón lesional y la gravedad de la lesión según parámetros madurativos y posición de juego en diferentes deportes. Se requieren estudios más amplios que incluyan estadios precoces de maduración para obtener conclusiones que puedan ser extrapoladas al balonmano general.

No se recibió ninguna financiación externa.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimiento

A Toni Gerona (coordinador) y a los entrenadores del balonmano formativo del FCBarcelona, por la excelente coordinación de las pruebas y registro de las horas de exposición.

A los Srs. Joan Manel García y Xavier Fernández (fisioterapeutas-DUE) por la perfecta gestión de la agenda y realización de radiografías y medición de los parámetros antropométricos.

Recibido 17 Mayo 2014

Aceptado 8 Julio 2014

Autor para correspondencia. mauricio.monaco@fcbarcelona.cat