Una de las lesiones más comunes en el deporte y también en el ámbito laboral, recreacional y doméstico es el esguince lateral de tobillo. En España se producen 1.631.877 casos de esguinces cada año1, esta lesión provoca largos períodos de inactividad y pérdidas económicas para clubes deportivos y para servicios de urgencias y de atención primaria. El 85% es consecuencia de un movimiento forzado de inversión2. Se ha calculado que las recidivas superan el 80%3 y que hasta un 40% de los esguinces pueden acabar en inestabilidad crónica4,5 que conlleva debilidad muscular, laxitud ligamentosa y déficits propioceptivos y de control postural6, condicionando el desarrollo de la actividad deportiva e incluso de la actividad cotidiana7.

Además de los accidentes (como pisar el pie de otro jugador) y de las características propias de muchos deportes (cambios bruscos de velocidad, aceleración y dirección), hay características del sujeto que pueden favorecer o reducir la incidencia de estas lesiones. De entre éstas, algunas serán entrenables, como por ejemplo la propiocepción, la fuerza o el equilibrio.

Ciertas características del equilibrio postural se han vinculado al origen de estas lesiones. La mayoría de los estudios realizados relacionan déficits en el equilibrio con el riesgo de sufrir un esguince de tobillo3,8,9. Tropp et al10, en un estudio con 127 jugadores de fútbol, encontraron que aquellos que mostraban problemas de equilibrio tenían un riesgo hasta 4 veces mayor de sufrir una lesión de tobillo que aquellos jugadores con un equilibrio normal. Freeman et al6 sugieren que esta afectación en el control postural podría deberse a una alteración de la actividad refleja de la respuesta muscular. Varios autores han demostrado que el haber sufrido un esguince se relaciona con una activación muscular menor y con mayor tiempo de latencia en los músculos peroneo largo (pronador y flexor plantar) y tibial anterior (supinador y flexor plantar)8,11,12,13.

También han sido varios los métodos utilizados para crear inestabilidad. Vaes et al14 realizaron un estudio con 81 voluntarios en el que compararon sujetos con tobillos inestables frente a sujetos con tobillos sanos. Usaron una plataforma de fuerzas que imprimía una inversión repentina de 50° y concluyeron que los tobillos inestables tenían menor control en la velocidad durante el movimiento. Otros autores han utilizado equilibrios sobre superficies inestables (discos de equilibrio y diferentes espumas), ya que el control postural se ve influenciado por la superficie de apoyo15. Otro método desestabilizador es el utilizado por Rietdyk16 que aplicó fuerzas laterales sobre el sujeto para crearle cierta inestabilidad. Sin embargo, la limitación a la hora de estandarizar este tipo de test dificulta la reproducibilidad de los resultados. Por último, se han encontrado estudios donde la inestabilidad se crea a partir de estimulación eléctrica, bien sea neuromuscular, aplicándola sobre el músculo peroneo largo17,18, o nerviosa, sobre el nervio tibial19. El inconveniente de estimular el nervio tibial está en que al inervar varios vientres musculares se pierde especificidad del test.

La habilidad para mantener el equilibrio está basada en los sistemas visual, vestibular y kinestésico. Este último incluye información propioceptiva y exteroceptiva, que se encontrarán afectadas por las características de cada sujeto10. El esguince de tobillo daña los propioceptores de la cápsula y los ligamentos articulares, pudiendo perjudicar el equilibrio en la extremidad afectada6. Estas alteraciones pueden reflejarse en test de equilibrio sobre plataforma de fuerzas20,21,22. En estos test se estudian las áreas de barrido de la proyección del centro de gravedad sobre el suelo (centro de presiones [COP]). Estas áreas pueden estudiarse, de forma más analítica, separando los movimientos el eje anteroposterior (AP) y el mediolateral (ML). En ese caso se analiza el rango de desplazamiento en cada uno de los ejes. Por otro lado, se puede estudiar el recorrido total que cubre el COP. Un gran recorrido en una pequeña área es sinónimo de desplazamientos rápidos y precisos, compatibles con un buen ajuste postural. En cambio, los grandes rangos en cada uno de los ejes y las grandes áreas grandes se dan en equilibrios deficientes.

La mayor parte de los estudios realizados comparan sujetos sanos con sujetos que hayan sufrido un esguince de tobillo13,14,17,18,23 y los resultados se pueden ver influenciados por factores individuales. Sin embargo, sólo hemos encontrado 3 trabajos que comparan una extremidad sana frente a una extremidad lesionada en el mismo sujeto8,9,24. La ventaja de la comparación intrasujeto es que los resultados no se verán condicionados por diferencias en los sistemas visuales, vestibulares y en aprendizajes previos de equilibrios entre unos sujetos y otros. Por otro lado, a pesar de haber recuperado la funcionalidad de la articulación, el tobillo lesionado podría presentar carencias en el equilibrio, que se podrían detectar en este modelo de estudio y que podrían mejorarse con una recuperación funcional más específica.

Tras la revisión bibliográfica se ha establecido como objetivo analizar las diferencias intrasujeto entre una extremidad que presente un tobillo con bostezo articular, fruto de una lesión previa (aunque con funcionalidad recuperada), frente a una extremidad sin bostezo, en una batería de tests de equilibrio estático en apoyo monopodal.

Tomaron parte voluntariamente en el estudio 14 sujetos (6 mujeres y 8 hombres), deportistas y, al mismo tiempo, estudiantes de una facultad de Ciencias del Deporte. Con una media de edad, altura y masa corporal de 19,9±3,8 años, 171,0±7,4cm y 66,1±6,7kg, respectivamente. Mediante anamnesis y exploración se descartaron posibles problemas neurológicos, musculoesqueléticos, visuales o vestibulares. Se realizó una exploración de ambos tobillos por un fisioterapeuta experimentado, cegado durante toda la exploración, y participaron en el estudio los sujetos a los que se les diagnosticó bostezo articular en sólo una de las extremidades, como consecuencia de un esguince de tobillo de 2.o o de 3.er grado, aunque con actividad funcional totalmente recuperada. También se midió el rango de movimiento (ROM) de forma estática y pasiva, por el mismo fisioterapeuta, con el sujeto tumbado en decúbito prono sobre una camilla. En estas condiciones se midieron la pronación, la supinación, la flexión y la extensión máximas en ambos tobillos.

Todos los sujetos fueron informados de los objetivos y de las características del estudio y firmaron un consentimiento de participación en la investigación. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Albacete.

Para la medición de las características descriptivas se utilizó una báscula de pie modelo 220 (SECA, Alemania) y un tallímetro modelo 220 (SECA, Alemania). Para la obtención de la huella plantar se usó revelador, fijador y papel fotográfico. Para la medición del ROM se usó un goniómetro manual con sensibilidad de 1° (Cefar Compex, España). Para la realización de los tests de equilibrio se utilizó una plataforma de fuerzas 9281 CA (Kistler, Suiza) y una espuma modelo Balance-pad (AIREX, EE. UU.). Para los test con estimulación eléctrica neuromuscular se utilizó un equipo digital modelo Endomed 932 (Enraf-Nonius Ibérica, España).

Todos los sujetos llevaron a cabo una sesión de familiarización previa a los tests. En ella, además de realizar la batería de tests de equilibrio, se determinó el umbral de intensidad del músculo. Se colocaron 2 electrodos de 2,5 por 5cm en el vientre muscular del tibial anterior según la técnica bipolar, actuando directamente sobre las fibras fásicas. El umbral se estableció aumentando la intensidad de los estímulos eléctricos neuromusculares progresivamente hasta alcanzar la máxima tolerada por cada sujeto, midiendo tanto en la extremidad sana como en la lesionada.

En la sesión de medición se llevó a cabo una batería de tests de equilibrio estático en apoyo monopodal sobre la plataforma de fuerzas. Todos los tests se realizaron tanto sobre la extremidad sana como sobre la que mostró bostezo, con la mirada fija en una diana colocada al frente en una pared situada a 195,5cm del centro de la plataforma. Los test comenzaron con los hombros en abducción de 90° (brazos en cruz), pudiendo después utilizarlos para equilibrarse. La extremidad apoyada en el suelo se colocó con una mínima flexión de la rodilla (5–10°) y la otra libre, flexionada sin tocar la plataforma, ni la extremidad apoyada. Los tests se realizaron en 3 condiciones distintas: directamente sobre la plataforma, sobre espuma y sobre la plataforma con estimulación eléctrica neuromuscular (figura 1). En esta última se suministraba al sujeto de forma inesperada 5 trenes de impulsos de 4s con una frecuencia de 80Hz, variando el período de descanso entre los trenes. En los test sin espuma el sujeto se colocaba en apoyo sobre su fotopodograma, previamente ajustado respecto a la plataforma; mientras que en los test con espuma se ajustó la huella con una planilla de colocación. La duración de todos los test de equilibrio fue de 60s y se recogieron siempre los registros de fuerza con una frecuencia de muestreo de 50Hz3,8. Tanto el orden de los test como el orden de la extremidad con la que se realizó el test se estableció de manera aleatoria.

Figura 1. Las tres condiciones del test de equilibrio. A) Sobre plataforma. B) Sobre espuma. C) Con estimulación eléctrica neuromuscular. En las imágenes de abajo se observa el ajuste de la huella al sistema de referencia. Para esto, en A y C se usó el fotopodograma, mientras que en B se usó una planilla de madera.

Se tomaron los ROM estático y pasivo de pronación, supinación, flexión y extensión del tobillo. Con el programa de AreaCalc 2.61 se obtuvo de las huellas plantares el área de la base de sustentación, el área del antepié, el mediopié y el retropié y el Arch Index, tanto en la extremidad sana como en la extremidad lesionada25 (tabla 1). El Arch Index es una valoración de la huella plantar que se obtiene con el ratio entre el área del mediopié y el área total de la huella26. Se calculó el rango de desplazamiento y el promedio del desplazamiento del COP en el eje ML y en el eje AP, el recorrido total acumulado, el área barrida y la velocidad media de desplazamiento del COP (tabla 2). Se usó un sistema de referencias originado en el lugar de corte del trazo inicial (que coincide con la arista interna de la base de sustentación) con la línea 2′27 (figura 2).

Tabla 1. Valores medios y desviaciones típicas de las variables relacionadas con las características de la huella plantar. Los niveles de significación se establecen entre las extremidades con y sin bostezo articular en el tobillo.

* Nivel de significación: p<0,05.

Tabla 2. Promedio y rango del desplazamiento del centro de presiones en el eje anteroposterior y mediolateral y sus desviaciones típicas. Recorrido total acumulado del desplazamiento del centro de presiones y desviación típica. Área barrida por el centro de presiones y desviación típica. Los niveles de significación se establecen comparando las mismas pruebas y las variables entre las extremidades con y sin bostezo articular en el tobillo

AP: anteroposterior; EE: estimulación eléctrica neuromuscular; ML: mediolateral.

* Nivel de significación: p<0,05.

** Nivel de significación: p<0,01.

Figura 2. Sistema de referencias originado en el lugar de corte del trazo inicial (que coincide con la arista interna de la base de sustentación) con la línea 2′ 23 . El trazo inicial es la línea que une las prominencias del antepié y del mediopié en el borde interno de la huella, mientras que la línea 2′ es perpendicular al trazo inicial, pasando por el punto más posterior de la huella. A) Huellas plantares del pie izquierdo. B) Huellas plantares del pie derecho; y los ejes cartesianos AP (anteroposterior) y ML (mediolateral) originados en dicho lugar (0,0).

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico Statistica 7.0 para Windows (StatSoft, EE. UU.). Se llevaron a cabo pruebas de normalidad (Lilliefors), de apuntalamiento (Kurtosis) y de simetría (Skewness) para el estudio de la distribución de las variables.

Se realizaron pruebas T para los datos pareados, de una sola cola, para determinar las diferencias entre la extremidad con y sin bostezo articular del tobillo. Se estableció el nivel de significación mínimo de p<0,05. La estadística descriptiva incluyó medias y desviaciones típicas.

Se obtuvo una distribución normal en todas las variables estudiadas. Los valores de las variables del COP en los diferentes test de equilibrio se muestran en la tabla 2. El rango de desplazamiento del COP en el eje AP fue significativamente mayor en la extremidad con bostezo en el test realizado directamente sobre espuma (p<0,01). La posición media de desplazamiento del COP en la extremidad con bostezo se situó significativamente más medial en el test sobre plataforma (p<0,01), en el test sobre espuma (p<0,01) y en el test con electroestimulación (p<0,05). En el eje AP tan sólo se obtuvieron diferencias en el test sobre espuma (p<0,05), donde el COP se situó más posterior en la extremidad con bostezo. Tanto el recorrido total acumulado como la velocidad media del COP fueron significativamente mayores en el test con estimulación eléctrica neuromuscular en la extremidad sin bostezo (p<0,05).

Al comparar ambas extremidades en los períodos en los que se aplica estimulación eléctrica neuromuscular, obtuvimos diferencias en el eje ML en el rango de desplazamiento del COP (bostezo=29,9±5,9mm; sin bostezo=31,6±7,1mm; p<0,05) y en la posición media del COP (bostezo=33,1±12,0mm; sin bostezo=49,3±13,3mm; p<0,05).

El área de la base de sustentación de la extremidad con bostezo fue menor al de la extremidad sin bostezo (p<0,05) (tabla 1).

De los 14 sujetos del estudio, 9 eran diestros y sufrieron la lesión en la extremidad no dominante (64%). Que se lesione más la extremidad no dominante podría estar relacionado con factores como déficits de fuerza o coordinación en dicha extremidad, que no han sido objeto de estudio y podrían abordarse en próximos trabajos.

No se encontraron diferencias significativas al medir el ROM de forma estática y pasiva en la pronación (bostezo=11,5±6,1°; sin bostezo=8,8±5,4°), la supinación (bostezo=37,6±9,0°; sin bostezo=37,6±9,0°), la flexión (bostezo=27,4±8,9°; sin bostezo=25,3±4,3°) y la extensión (bostezo=39,5±8,0°; sin bostezo=40,3±11,3°). A pesar de que las extremidades previamente lesionadas mostraron signo de bostezo articular, al ser exploradas en sus ejes de flexoextensión y pronosupinación, no mostraron diferencias con las sanas. Además, 4 de los sujetos al ser interrogados en la anamnesis contestaron haberse lesionado la extremidad que no presentaba signo de bostezo articular. Es decir, en 4 sujetos hubo discordancia entre la anamnesis y la exploración clínica del bostezo articular. Esto podría deberse a que el tobillo que presentaba bostezo articular hubiera sufrido un esguince, incluso recidivando, que hubiera podido suceder con sintomatología mínima y, en cambio, que el sujeto recordara como esguince una lesión sólo de primer grado (aunque más aparatosa) en la extremidad sana.

Para futuras investigaciones sería interesante medir el ROM dinámico en movimientos propios de acciones deportivas, como cambios de dirección o caídas de un salto. Esto podría aportar información valiosa ya que hay autores que no encuentran correlación entre el ROM dinámico medido en acciones deportivas y el estático28.

Para la discusión de este trabajo hemos dividido 6 apartados. Los 4 primeros tratan variables relacionadas con el COP: amplitud, posición, recorrido y velocidad, áreas barridas y períodos del test realizados con estimulación eléctrica neuromuscular. El último apartado analiza las huellas plantares y la base de sustentación monopodal.

En todos los tests los «rangos de desplazamiento del COP» en el eje ML fueron similares en ambas extremidades (con bostezo y sin bostezo). Las mayores diferencias se obtuvieron en el eje AP, que fueron significativamente mayores en el test sobre espuma en la extremidad con bostezo (p<0,05). Estos resultados concuerdan con los de Hertel et al3, quienes obtuvieron rangos de desplazamiento del COP mayores en la extremidad lesionada al comparar ambas extremidades en sujetos que habían sufrido un esguince de tobillo. La realización del test sobre espuma aumenta considerablemente la dificultad por la inestabilidad de la superficie de apoyo. Croft et al15 estudiaron las variaciones en el movimiento del COP en 3 superficies diferentes: sólida, espuma y disco de equilibrio; concluyeron que las superficies más inestables (espuma y disco) mostraban mayores valores para el ROM, tanto en el eje ML como AP. Este trabajo y la bibliografía que se ha referenciado apuntan hacia una pérdida de control postural del tobillo con bostezo, que a veces sólo sucede en un eje y que se magnifica al hacer el test sobre superficies inestables.

En nuevos estudios será conveniente elegir sólo test de cierta dificultad (como el de la espuma) que pueda ayudar a discriminar entre la extremidad lesionada y la extremidad no lesionada. Si se escogiera un test más fácil, como ha ocurrido en el realizado directamente sobre el suelo, puede suceder que no provoque el suficiente desequilibrio que nos permita discriminar estas diferencias. Sería también interesante en próximos trabajos no sólo aumentar la dificultad de los test estáticos, sino evaluar test dinámicos que podrían resaltar mayores diferencias entre tobillos con y sin bostezo articular.

Durante la realización de los tests, la «posición media del COP» en la extremidad con bostezo se situó significativamente más medial (más cercana al trazo inicial) (p<0,05). Puede que el sujeto experimente un cierto miedo o precaución que le lleve a situar el centro de presiones en la extremidad que se lesionó hacia dentro de la huella (posición más medial). Así evita una posición del COP más lateral, que ocurre cuando el tobillo se encuentra supinado (movimiento que adquiere durante el esguince externo).

En el eje AP, también en todos los test, la posición media del COP del tobillo con bostezo se sitió más retrasada, aunque sólo fue significativa en el test con espuma (p<0,05) (figura 3). Hertel et al3 opinan que cuando el COP se sitúa más posterior crea mayor inestabilidad. En este estudio no han aparecido correlaciones entre la posición media y el recorrido total acumulado del COP, por lo que no podemos contrastar los resultados de Hertel et al.

Figura 3. Recorridos del centro de presiones del mismo sujeto en la extremidad sin bostezo 1) y con bostezo articular en el tobillo 2). Las figuras A corresponden a los test realizados directamente sobre la plataforma de fuerzas y las figuras B corresponden a los test realizados sobre espuma. El centro de presiones se desplazó hacia dentro y atrás en la extremidad con bostezo. Nivel de significación (n/s=no significativo; *p<0,05; **p<0,01).

El «recorrido total acumulado» y la «velocidad media de desplazamiento del COP» presentaban valores similares entre la extremidad con bostezo y sin bostezo, tanto en el test realizado sobre plataforma, como sobre espuma. En cambio, en el test con estimulación eléctrica neuromuscular, ambos valores fueron significativamente mayores en la extremidad sin bostezo (p<0,05).

Los tobillos previamente lesionados presentan umbrales de activación de la musculatura menores a los de los tobillos sanos y reaccionan más lentamente. Beckman y Bucchanan29 obtuvieron, tras un movimiento de inversión en tobillos que habían sufrido esguinces, alteraciones en la activación de la musculatura proximal de la extremidad. Concluyeron que estos cambios eran consecuencia de estrategias de la cadera para mantener la posición del pie. Santos et al18, en un estudio electromiográfico en el que se imprimía un movimiento repentino de inversión a sujetos que habían sufrido un esguince, observaron que inhibían la musculatura distal y utilizaban más la musculatura proximal.

En todos los test se obtuvieron mayores «áreas barridas por el COP» en la extremidad con bostezo, aunque sin significación estadística (figura 4). En el test realizado directamente sobre plataforma fue un 3,65% mayor, en el test sobre espuma un 8,47% mayor y en el test con estimulación eléctrica neuromuscular un 1,87% mayor. Las mayores diferencias entre la extremidad con y sin bostezo se obtuvieron en el test realizado con espuma. Las diferencias no llegaron a ser significativas, probablemente debido a la variabilidad observada entre los sujetos. Las menores áreas se registraron en el test sobre plataforma, tanto en la extremidad con bostezo como en la extremidad sin bostezo, y las mayores (también en ambas extremidades) se registraron en el test con estimulación eléctrica neuromuscular (tabla 2).

Figura 4. Área barrida por el centro de presiones (mm2) y el error estándar durante los test realizados: 1) directamente sobre plataforma (Plataforma); 2) sobre espuma (Espuma), y 3) con estimulación eléctrica neuromuscular (Electroestimulación). Las áreas barridas aumentan en la dirección de la flecha, pero las mayores diferencias entre la extremidad con y sin bostezo se obtienen en la condición del test realizado sobre espuma (no significativas).

Brown y Mynark19 compararon sujetos con esguince y sujetos sanos en un test de equilibrio, estimulando el nervio tibial. Observaron que previamente a la electroestimulación los sujetos sanos presentaron mayores áreas barridas por el COP que los lesionados, mientras que durante la electroestimulación los sujetos lesionados obtuvieron mayores áreas barridas por el COP. En nuestro estudio ha ocurrido lo mismo con la electroestimulación, aunque sin ella (a diferencia del estudio de Brown y Mynark) las extremidades sanas han presentado menores áreas (no significativas [n/s]).

La densidad media de corriente fue de 4,5 y de 4,4mA/m2 en la extremidad con y sin bostezo, respectivamente, sin encontrar diferencias significativas entre ambas.

Si comparamos de manera aislada los períodos en los que se aplica electroestimulación, entre la extremidad con y sin bostezo observamos que el rango de desplazamiento en el eje AP apenas varía. Sólo se observan diferencias en el eje ML, siendo menor en la extremidad con bostezo (p<0,05). La posición media del COP en la extremidad con bostezo está situada, al igual que en el resto de los test, más medial y posterior que la extremidad sin bostezo, siendo sólo significativa en el eje ML (p<0,05). Esto podría estar relacionado con lo dicho anteriormente, puede intervenir un cierto miedo o precaución (consciente o inconsciente) de los sujetos a sufrir una recidiva.

En las «huellas plantares» obtuvimos mayores áreas de apoyo en la extremidad sin bostezo, tanto en el antepié como en el mediopié (n/s). El Arch Index fue un 4,5% mayor en la extremidad sin bostezo (huella plantar más plana). Estas diferencias, aunque n/s, indican que el «área de la base de sustentación» de la extremidad sin bostezo fuera significativamente mayor (p<0,05) (tabla 1). No podemos saber si las diferencias entre la extremidad con y sin bostezo son previas o posteriores a la lesión. Si fueran previas podrían estar involucradas en el mecanismo de la lesión, mientras que si fueran posteriores serían consecuencia de una adaptación.

• 1. No se han encontrado diferencias en los rangos de movimiento del tobillo de la extremidad con y sin bostezo medido de forma estática y pasiva. En futuros trabajos sería interesante estudiar el ROM durante test dinámicos, que incluyan técnicas deportivas concretas.

• 2. Las extremidades que presentaban signo de bostezo articular han modificado la posición media del centro de presiones, situándolo más medial (hacia dentro de la huella) y más posterior. Además, en el test con electroestimulación, los músculos de la extremidad con bostezo se han mostrado menos sensibles a los períodos de electroestimulación. Así, en estos períodos hemos obtenido menores recorridos y velocidades del COP en la extremidad con bostezo.

• 3. Al aumentar la dificultad del test han aumentado las diferencias entre la extremidad con y sin bostezo. Quizás los test estáticos no sean suficientes, por difíciles que sean, para llegar a discriminar diferencias. Por esto, en futuros trabajos sería interesante incluir test dinámicos basados en gestos deportivos.

• 4. Cuando en una valoración se detecte el signo de bostezo en un tobillo funcionalmente recuperado, probablemente presentará un peor control postural. En caso de confirmarse, recomendaríamos unas sesiones de entrenamiento con el fin de corregirlo.

Recibido 29 Mayo 2009

Aceptado 19 Octubre 2009

Autor para correspondencia. laura.martincasado@uclm.es